哮喘的规范治疗

null哮喘的规范治疗哮喘的规范治疗苏州儿童医院 盛锦云哮喘已成为全球性健康问题哮喘已成为全球性健康问题全世界已有患者2.5亿 中国约有2－3千万 儿童约600万 发病率呈上升趋势 苏州地区 1990年4－3.7% 2000年5.1% 得正确治疗者 <2% 70年代以来哮喘方面已取得的成果70年代以来哮喘方面已取得的成果炎症学说的建立 GINA的推出，修订 吸入疗法的肯定推广与完善 一系列新药的问世 免疫学的发展( TH1/TH2 ) 遗传学的研究(基因)规范诊治规范诊治按GINA方案（1998修改） 按儿童哮喘防治常规（1998修订）诊断诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准 <3岁，喘息发作≥3次 1.2.5确诊 双肺闻呼气相哮鸣音 2.5喘支/可疑 呼气延长 2.5+3/4 特应性体质 给治疗性诊断 父母有哮喘等过敏史； 除外其它引起的喘息疾病婴幼儿喘息常见的疾病婴幼儿喘息常见的疾病常见 不常见 罕见 哮喘 先天性气道畸形 充血性心力衰竭 感染 异物(气，食道) 先天性血管异常 RSV 支气管,肺发育不良 纵膈肿瘤 CT 闭塞性细支气管炎 MP 免疫缺陷 百日咳 支气管气管异 结核 囊性纤维化 主张早期防治、越早越好主张早期防治、越早越好ABC Asthma Begen’s Childhood ETAC Early Treatment Allergy Children婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘最少 (理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状 最少(罕有) 哮喘发作 无急诊情况 最低限度按需使用2激动剂 活动包括运动不受限 (接近)正常肺功能 最少(或没有)药物付作用婴幼儿哮喘严重度分级及治疗婴幼儿哮喘严重度分级及治疗吸2/M或 口服2<3-4次/日 茶碱 四级 严重持续症状夜间症状持续有症状 频繁 体力活动受限快速缓解长期控制每日用药 吸ICS Sp+Ma. MDI 600-800ug 或Neb.pul.Re >0.5mg Bid 吸SCG Neb 20mg/次　4次/日 服小剂量缓释茶碱 PRN服强的松qd/qod清晨婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘每日有症状 >1次/周 每日用2 发作时影响活动 快速缓解 长期控制 同四级 吸ICS sp+Ma.MDI 400-600ug/日 Neb. pul≤0.5mg qd 或吸SCG Neb.20mg t id (或+MDI 10mg t id)三级 中度持续症状夜间症状婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘≥1次/周 >2次/月 但<1次/日 快速缓解 长期控制 吸2/M 吸ICS 吸2同4.3 MDI 200-400ug 不用茶碱 或吸SCG Neb. 20mgtid 或+MDI 10mgtid症状夜间症状二级 轻度持续婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘<1次/周 ≤2次/月 间歇期无症状 症状夜间症状一级 间歇发作 长期控制 p+Ma MDI 200ug/日 或SCG 20mg/日 服酮替酚 快速缓解 吸/服2，M <3次/日 按发作的程度定 婴幼儿哮喘严重度分级 （治疗前的临床征象）婴幼儿哮喘严重度分级 （治疗前的临床征象）4级 持续，活动受限 频繁 3级 每日有，每日用 2 >1次/周 发作时活动受限 2级 ≥1次/周但 >2次/月 <1次/日 1级 <1次/周 ≤2次/月 间歇期无症状症状夜间症状＊出现任何一个严重征象即归入该级婴幼儿哮喘治疗婴幼儿哮喘治疗吸2，M 或服 2 <3-4次/日 服短效茶碱4级3级 同4级2级 同4级 无茶碱1级快速缓解（PRN）长期控制（QD）吸MDI ICS 600-800ug/日或Neb pul >0.5mg/Bid吸SCG 20mg QID 服缓释茶碱（小剂量） 强的松P.R.N. 最小量qd/qod清晨MDI 400-600ug/日或pul ≤0.5mg QD SCG Neb 20mgt id（或辅以）MDI 10mg t idMDI ICS 200-400ug/日或SCG Neb 20mg t id MDI 10mgt id口服茶碱 吸 2 <3次/日 依发作时严重度定SCG 20mg/日 ICS 200ug/日注意事项注意事项应从最适合其病情严重度一级开始治疗 一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制 每一阶段都应避免和控制触发因素 必须做病人/家长的教育 加强研究观察－ GINA －儿童哮喘的诊断儿童哮喘的诊断>3岁　喘息反复发作 双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长 支扩剂有明显疗效 除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病 支气管舒张试验FEV1上升15%咳嗽变异性哮喘CVA咳嗽变异性哮喘CVA不分年龄大小 咳嗽持续或反复发作>1月 常在夜间和/或清晨发作 运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效 支扩剂有效（基本诊断条件） 个人/家族过敏史，变应原阳性 AHR激发试验阳性 除外其他引起慢性咳嗽疾病儿童哮喘非急性发作期病情分级儿童哮喘非急性发作期病情分级症状夜间PEF4级连续活动受限频繁≤60%变>30%3级每日有，每日用2 发作时活动受限>1次/周>60%或<80%变>30%2级≥1次/周但<1次/日>2次/月≥80%变20-30%1级<1次/周 间歇无症状 PEF N.≤2次/月≥80%变<20%在治疗目标及诊断分级中在治疗目标及诊断分级中强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率<20% FEV1要条件而PEF可做到 现在普遍存在的：不够规范之处强　度强　度分级时 出现任何一个严重征象即归入该级 任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作 治疗时 要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量儿童哮喘分级治疗方案儿童哮喘分级治疗方案我国快速缓解（PRN）4级2 1-2揿/次，3-4次/日 或服 3-4次/日服强的松 1-2mg/kg ，1-7天 < 40mg/日服茶碱儿童哮喘分级治疗方案儿童哮喘分级治疗方案长期控制（QD）吸 ICS 800-2000ug/日＋吸/服长效2和/或缓释茶碱服皮质激素（片、糖浆）国外我国 很少用口服皮质激素.如必须用以最小量QOD清晨一次吸 ICS 400-600ug/日＋吸长效2 或＋缓解茶碱或服长效2null3级国外 吸ICS≥500 ug/日＋长效2＋抗LTS同4级 仅强的松用1-3天我国 吸ICS 200-400 ug＋吸长效2 ＋缓释茶碱或服长效2 null2级 吸2 1-2揿/次 3-4次/日 口服2 口服茶碱 (不用全身激素)国外 国内 吸ICS 200-500 ug/日 吸ICS 200－300ug/日 或吸Nedocromil 或吸SCG 10mg tid 或缓释茶碱 有夜喘加长效2(吸或服) 考虑抗LTs 或服缓释茶碱 null1级 吸2 PRN (运动暴露于抗原前)国外不用药 我国部份可不用 部份吸ICS 100-200ug/日 或吸SCG 5mg Bid tid 服酮替酚吸入皮质激素的剂量吸入皮质激素的剂量哮喘病情 中国(1997) GINA (1998) 轻度持续 < 200 ug/日 200-500 ug/日 中度持续 200-600 ug/日 >500 ug/日 重度持续 > 600 ug/日 800 - 2000 ug/日临床遇到问题有关诊断的临床遇到问题有关诊断的病史的不明确 定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍 各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题 治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全 性问题未解决） PEFR的监测、应用问题有关规范治疗问题（二）有关规范治疗问题（二）强化治疗 什么是足量 如何下台阶、减药、减量 如何联合用药剂量的概念剂量的概念剂量≠输出剂量 输出剂量≠吸入剂量 吸入剂量≠肺沉积量设计剂量以OXIS为例设计剂量以OXIS为例设计剂量为12ug输出剂量为9ug 设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug输出剂量设计剂量1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好输出剂量≠吸入剂量输出剂量≠吸入剂量MDI　80%损失掉 空气、口腔、咽喉 储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期 吸入量仅为输出量的　　 1％ 18% (MDI) 储雾罐吸为输出量的　 10% 20% 30% 40% 各种不同储雾罐吸入量不同吸入剂量≠肺沉积量吸入剂量≠肺沉积量吸入技术（MDI的八字方针） 雾化器,雾化有效颗粒的多少 喷射 氧喷 MDI、氧化 贮雾罐性能 呼气量（补吸气、深慢长） 屏气好坏 吸入药的剂型（气、粉） 吸入方式（口、鼻）吸入剂量的定义吸入剂量的定义设计剂量残留、气压、温度输出剂量药物丢失（空气面罩）吸入剂量漱口洗去的量呼出的量进入体内的药量鼻部量到GI的量肺沉积量典型的呼吸流量——时间图典型的呼吸流量——时间图吸6004002000600400200呼成人儿童婴儿T1TTot流 量 ml 秒吸入疗法吸入疗法ICS如何才能发挥应得的效果 不同病人选择不同药物 不同病人选择不同装置 如何选择？依据是什么？ 现有spacer的介绍及评价茶碱的规范应用茶碱的规范应用为快速缓解、血浓度10-15 ug/dl 要足量要维持 5mg/kg负荷量 已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以0.75mg/kg/h维持量儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较T1/2h CL L.kg.h 儿童 4.3±1.13 (3.25-5.4) 0.093 ±0.023 成人 6.58 ±3.16 (3.4-9.6) 0.054 ±0.019null 为长期控制血浓度>5ug/dl 低剂量、稳态 要用控释/缓释剂型 6-9mg/kg/日 葆乐辉Asmalon Q24h 舒氟美、时尔平 Q12h茶碱与红霉素的药代动力学茶碱与红霉素的药代动力学氨茶碱 氨茶碱＋红霉素0.074 ± 0.019T1/2hCL4.3 ± 1.136.02 ± 1.270.093 ± 0.023茶碱与酮替酚药代动力学参数变化茶碱与酮替酚药代动力学参数变化氨茶碱 氨茶碱＋酮替酚 P0.07 ± 0.023T1/2hCL5.02 ± 2.124.11 ± 2.240.057 ± 0.019<0.05 <0.01茶碱在儿童药代动力学所提示的 为解痉按足量给时＋酮替酚安全 为长期控制加酮替酚不妥会使茶碱消炎作用消失/减弱规范治疗的药物规范治疗的药物快速缓解PRN每日长期控制快速缓解快速缓解1. 支气管扩张剂 2受体兴奋剂 M受体阻滞剂 2. 茶碱 3. 全身皮质激素 2受体激动剂 2受体激动剂ATPCAMPCGMPAC0.5%喘乐宁原液0.03ml/kg/次1-4岁0.25 ml4-8岁0.5 ml8-12岁0.75 ml>12岁1-2 ml加生理盐水 至2ml雾化吸入茶碱：未用任何含茶碱类药茶碱：未用任何含茶碱类药负荷量5mg/kg一次 快点 服药史不清楚者 负荷量2.5-3mg/kg 快点 以后以0.75mg/kg/h 维持长期控制药长期控制药吸入型支质激素二丙酸培氯米松丁地去炎松氟地卡松长期控制药长期控制药缓释茶碱6-10mg/kg/日葆乐辉、埃斯玛隆 QN 时尔平、舒氟美 Q12h长期控制药长期控制药白三稀体阻滞剂安可来 q12h 顺乐宁 Q.D长期控制药长期控制药长效2激动剂吸入型福真托罗吸入型沙真托罗口服缓释片全特宁、邦备长期控制药长期控制药色甘酸钠尼多克罗米酮替酚长期控制药长期控制药 全身型皮质激素 甲基强的松龙 强的松 琥珀酸氢化可的松 氢化可的松 地塞米松