肺结核

null第五章 肺结核第五章 肺结核null一，概述 （一）定义：结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染病，可累及全身许多脏器，以肺结核最为常见。 null（二）流行病学： 1，历史 2，肺结核是传染病第一杀手； 3，目前疫情：全世界（1/3），中国。 4，影响疫情的因素： （1）大量耐药菌株的产生； （2）TB与HIV双重感染； （3）大量人口的流动； （4）政府投入的减少。 null（三）临床特征：多呈慢性经过，现为结核中毒症状（低热、乏力、消瘦、夜间盗汗等），呼吸道症状（咳嗽、咳痰、咯血等） null二，病因 结核分支杆菌：分四种：人型、牛型 、鼠型、非洲型 MTB长1~4um，宽0.2~0.5um，无芽孢，无鞭毛及荚膜，经染色后有抗酸性，无内外毒素。其特点有： 1，多形性：典型者呈细长稍弯曲两端圆形的杆菌，其他形态有T、Y、V、球形、丝状等。 2，抗酸性：MTB可抵抗盐酸酒精脱色作用。 3，生长缓慢：其增代时间为14~20h。null4，抵抗力强： ①抗干燥，抗潮湿，抗寒冷； ②抗一般消毒剂及杀菌剂； ③抗吞噬细胞消化，易产生耐药性。 但是: （a）怕热：60℃30分钟死亡；95℃１分钟死亡；（b）怕阳光：阳光下暴晒２～３小时能杀死MTB;短紫外线10分钟即可杀死之。null5，菌体结构复杂：主要为类脂质、蛋白质和多糖类。其中蜡质约占类质脂总量的50%，其作用于结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应，多糖类与血清反应等免疫应答有关。 null6，有四种不同代谢群： A群；生长繁殖旺盛群，此群致病力强，传染性强，存在于细胞外。如空洞中。 B群：细胞内群，存在于巨噬细胞内，酸性环境，氧含量少。 C群：偶然繁殖群，存在于包裹的干酪坏死病灶内，常处于休眠状态中，偶可回苏。 D群：完全休眠群，无致病力，无传染性，任何药物对其无作用。 null三，结核病在人群中的传播 （一）传染源：痰菌阳性的患者才是传染源。且其传染性的大小与痰内菌量的多少有关。直接涂片阳性者属大量排菌。而涂阴培阳者属微量排菌。 （二）传播途径： 1，呼吸道感染：飞沫；痰菌阳性患者是主要的传染源。 2，消化道感染：未消毒的牛奶可引起肠道结核； 3，皮肤感染； 4，生殖道感染。 null（三）易感人群：婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制患者、慢性疾病患者、山区及农村居民等。 （四）影响传染性的因素：取决于患者排出菌量(MTB)的多少、空间含MTB微滴的密度及通风情况，接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。 null（五）化学治疗对结核病传染性的影响： 接触化学治疗后肺结核患者痰中的结核分支杆菌呈对数减少，化疗前痰涂片阳性者负荷为100万~1000万/ml,化疗2周后降至原来的5%，4周后减少至原来的0.25%。 null四，结核病的发生与发展 （一）原发感染：首次吸入含MTB的微滴→肺泡巨嗜细胞内繁殖形成肺泡炎（称为原发灶）→肺门淋巴结形成原发综合征。原发灶亦可直接或经血流播散至邻近组织。 免疫反应：人体具有先天性免疫和后天性免疫，增强免疫有利于病灶愈合，而免疫降低则容易感染结核菌而发病，或原先稳定的病灶重新活跃。其免疫主要为细胞免疫。null（二）结核病免疫和迟发性变态反应： MTB→人巨嗜细胞分泌细胞因子如白介素-1、白介素-6和TNF-a→淋巴细胞和单核细胞聚集于病灶→逐渐形成结核肉芽肿。 无反应结核： 初感染与再感染：Koch现象。 null（三）继发性结核： 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的MTB重新活动而发生的结核病。 分内源性复发和外源性重染。 继发性肺结核有两种发生方式： 一种是发病慢，临床症状少而轻，多发生在肺尖或锁骨下区，谈涂片阴性，一般预后良好； 另一种是发病快，病灶易融合、播散和形成空洞。多见于青年女性、营养不良、抵抗力弱及免疫力受损者。null四，病理 （一）基本病理变化： 1，渗出性病变：出现于结核炎症早期或病灶处于进展期。表现为病灶充血、水肿、细胞浸润。 2，增殖型病变：典型表现为结核结节。直径约0.1mm，数个融合后肉眼能见到，有淋巴细胞、朗汉氏细胞及成纤维细胞组成。null 3，干酪性坏死：特点： （1）很少吸引WBC，常没有化脓性感染； （2）干酪坏死的自溶作用受到抑制以致很难被吸收； （3）干酪坏死病灶呈酸性反应，其PH值＜4.0，干酪坏死软化时PH逐渐上升向碱性转化。 以上三种病变可同时存在或相互转化。 null （二）结核病变的转归： 1，好转痊愈： （1）干酪坏死病灶可完全吸收，不留瘢痕； （2） 增殖型病变可吸收变小，大多留有纤维斑痕； （3）小干酪病灶可钙化。 2，进展恶化： （1）病灶扩大; （2）溶解播散，形成空洞或支气管播散； （3）淋巴道、血行播散（菌血症）。null五，临床表现 （一）症状： １，全身症状：结核中毒症状如午后潮热、乏力、食欲下降、消瘦、盗汗；少数高热。 ２,呼吸道症状：干咳，咳少量粘液痰，１／３,患者咯血，胸痛、呼吸困难等。 null（二）体征： 与病灶大小有关，如病灶小，其体征可正常；如病灶大，则可闻及呼吸音减弱，叩诊呈浊音。 特别注意：锁骨上下、肩胛区叩诊稍浊，咳嗽后可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。 少数病人可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症，对见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环性红斑，间歇出现。 null 六，肺结核诊断 （一）诊断方法 1，病史和症状体征 （1）症状体征情况：症状一般没有特异性，体征对肺结核的诊断有限。 （2）诊断治疗过程：确定是初发病例或是复发病例，以及治疗史。 （3）肺结核接触史：主要是家庭接触史，邻居、同事、宿舍等有无肺结核患者。null2，影像学诊断：有助于确定病变部位、形态、范围、密度及与周围组织的关系、病变阴影的伴随像。 肺结核病的影像学特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 null3，痰结核分枝杆菌检查 （1）痰标本的收集：初诊患者要送三份标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊患者要送二分痰标本。无痰患者可采取痰诱导技术获取痰标本。 （2）痰涂片检查：常采用齐-尼氏法， MTB5000~1万/ml痰标本可呈阳性结果。 （3）培养法：是诊断肺结核的金。常用的有：改良罗氏法、小川法，近期采用测定细菌代谢产物的BactecTB460或BactecTB960系统。 null（4）药物敏感性测定： （5）其他技术：如PCR、核酸探针、色谱技术以及采用免疫学方法检测特异性抗原和抗体等。 4，纤维支气管镜检查：常用于支气管内膜结核和淋巴结支气管瘘的诊断。 5，结核菌素试验：方法、观察结果、结果判断、意义及影响因素。null（二）肺结核的诊断程序： 1，可疑患者的筛选：如咳嗽2周以上伴中毒症状、呼吸道症状，有肺结核接触史或肺外结核，要进行痰抗酸杆菌和胸部X线检查。 2，是否肺结核：有金标准可确诊，如一时难以确定，可经2周短期抗炎观察后复查再定。 3，是否活动：渗出性病变、有中心溶解和空洞或出现播散病灶、痰涂片阳性者提示活动性病灶。如胸片表现为钙化、硬结、纤维化，痰检查不排菌，无任何症状，为非活动肺结核。 4，是否排菌：痰涂片、痰培养 null（三）肺结核分类标准和诊断要点 1，结核病分类和诊断要点 （1）原发型肺结核： （2）血行播散型肺结核： （3）继发型肺结核： ①浸润性肺结核 ②空洞性肺结核 ③结核球 ④干酪性肺炎 ⑤纤维空洞型肺结核 （4）结核性胸膜炎 （5）肺外结核：null（6）痰菌阴性肺结核：是指痰涂片三次阴性及一次培养阴性的肺结核。 2，痰菌检查记录：以（+）、（-）表示，其前冠以涂、集、培或无痰等。 3，治疗情况记录： （1）初治：①尚未开始治疗的患者；②正进行标准化疗用药而未满疗程的患者；③不化疗未满1个月者。 （2）复治：①初治失败者；②规则用药满疗程者痰菌又复阳性者；③不规则化疗超过１个月者；④慢性排菌者。null（四）肺结核的纪录方式：按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况、化疗史程序书写。并发症、并存病、手术可在化疗史后书写。 null七，鉴别诊断;： 1，肺癌：中央型肺癌的特点；周围性肺癌的特点； 2，肺炎：干酪性肺结核同肺炎球菌性肺炎的鉴别； 3，慢阻肺； 4，肺脓肿； 5，支扩； 6，其他发热性疾病。null八，肺结核的化学治疗 （一）化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用药； （二）化学治疗的主要作用： 1，杀菌作用：药物与结核菌：全杀菌剂、半杀菌剂、抑菌剂。 2，防止耐药菌产生： 3，灭菌：彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分支杆菌是化学治疗的最终目的。使完成规定疗程后无复发或复发率很低。 null（三）化学治疗的生物学机制 1，药物对不同代谢群和不同部位的结核分支杆菌群的作用： 2，耐药性：原发耐药、继发耐药 3，间歇化学治疗：主要理论基础是结核分支杆菌的延缓生长期。 4，顿服：其效果优于分次口服。 null（四）常用抗结核药物： 1，药名：INH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS.。 2，其作用机理； 3，使用方法； 4，药物毒副作用。null ⑴INH：作用机制是抑制结核菌DNA的合成，及细胞壁的合成，口服吸收快，能透过血脑屏障，对活跃期及静止期结核菌均有强大杀菌作用。常用剂量用剂量：成人300mg/d；儿童5~10mg/kg；其副作用有：周围神经炎、中枢神经系统毒性、肝毒性、胃肠道副作用等。 ⑵RFP: 通过抑制结核菌的RNA聚合酶而杀菌。常规剂量：0.45~0.6g/d；其副作用有：胃肠道副作用、肝毒性、流感综合症、过敏反应等。null ⑶SM:阻碍结核菌的核蛋白体的合成而杀菌，常规剂量：0.75~1g/d；其副作用有：肾毒性、耳毒性。 ⑷PZA:在酸性环境中起作用，常规剂量：0.5 T.i.d；其副作用有：胃肠不适、肝毒性、关节痛、高尿酸血症等。null ⑸PAS:起抑菌作用，竞争PABA，影响结核菌的核酸代谢，常规剂量为：8~12g/d;其副作用有：胃肠道副作用等。 ⑹EMB:剂量：0.75 Qd；副作用有：球后视神经炎。 null（五）化疗方法及化疗方案： 1，化疗方法 （1）标化与短化； （2）两阶段用药； （3）督导用药：DOTS。 2，化疗方案 null （1）初治方案： ①初治涂阳方案：2HRZE(S)/4HR，2HRZE(S)/4H3R3， 2H3R3Z3S3(E3)/4H3R3，2HSP(E)/10HP(E), 1HS/11H2S2 ②初治涂阴培阴病例：2HRZ/4HR，2H2R2Z2/4H2R2， 1HS/11HP(E). （2）复治方案：2HRZSE/4~6HRE, 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3null（六）耐药肺结核：强化期最好有5种药物组成，巩固期至少有3种药物，一般在痰菌阴转后，继续用药治疗18~24个月。选用敏感二线药物：如卡那霉素、1321TH、CP、氟喹诺酮类等， （七）板式组合药和复合固定剂量组合药：如卫菲特，卫菲宁。null（八）其他治疗 1，对症治疗：毒性症状：大多在有效治疗1~2周可消失，少数可使用激素：如强的松 15~20mg /d. 2，咯血： （1）小量咯血：休息，止咳，镇静，安络血等，老年人慎用止咳剂。 null（2）中量或大量咯血： ①胸部放置冰袋，配血备用。 ②患侧卧位； ③垂体后叶素 10u 加入0.9%盐水 20~30ml i.v(15~20‘),接着以5%glcose 500ml 加垂体后叶素 10~40u静脉滴注（滴速：0.1U/kg·h) 。 注意其副作用：恶心，便意，心悸，面色苍白。禁用于高血压、冠心病、及孕妇。 ④输血；null ⑤纤支镜下止血：NE2~4mg+4℃0.9%盐水10~20ml 局部灌入；气囊压迫止血，凝血酶或纤维蛋白原灌洗。 ⑥支气管动脉栓塞法或手术。 ⑦咯血窒息： 表现：突然停止喀血，并出现呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，烦躁不安等症状时。常为喀血窒息。 处理：体位—头低脚高，俯卧位；拍背；清除积血；硬质纤支镜、气管切开。 null九，肺结核与相关疾病 （一）HIV/AIDS：其临床表现是症状和体征较多，如体重减轻、长期发热和持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，X线下叶病变多见，常出现肿大的肺门纵隔淋巴结团块。结核菌素试验常为阴性，治疗过程中易发生药物不良反应，易产生获得性耐药。 （二）肝炎：发生率约为20%，严重肝损害的发生率为1%。用药前和用药过程当中应定期检测肝功能。无症状轻度肝损无需停药，但应注意观察。 （三）糖尿病：两者相互影响。 （四）矽肺合并肺结核null十，结核病控制策略与措施 （一）全程督导化学治疗 （二）病例报告和转诊：肺结核属于乙类传染病，要及时报告疫情，同时要做好转诊工作。转诊对象为肺结核、疑似肺结核患者。 （三）病例登记和归口管理： （四）卡介苗接种： null（五）预防性化学治疗： 对象：主要应用于受结核分枝杆菌感染易发病的高危人群。如HIV感染者、涂阳肺结核患者的密切接触者、肺部硬结纤维病灶、尘肺、糖尿病、长期使用免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者。 方法：常用INH300mg/d，顿服6~8个月。儿童用量为4~8mg/kg，或INH+RFP3个月。 null谢 谢