纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)

　 通信作者 :赵鸣武 ,北京医科大学第三临床医院呼吸科 ,100083 ·诊治· 纤维支气管镜 (可弯曲支气管镜)临床应用指南 (草案) 中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组 　　纤维支气管镜 (可弯曲支气管镜 ,简称纤支镜)检查是呼 吸内科重要的诊断和治疗技术 ,已在临床广泛应用。本指南 对其临床应用的适应证、禁忌证、并发症和有关操作问题作 扼要叙述 ,希望对其规范化使用起一定指导作用。关于通过 支气管镜进行支气管肺泡灌洗、置入支架、应用激光、高频电 刀、微波及冷冻治疗等未包括在本指南内。由于在临床实践 中 ,各单位设备条件和临床经验不尽相同 ,临床病例的情况 也有差别 ,在执行中可以存在一些差异。 一、常规纤支镜检查 11适应证 : (1) 诊断方面 : ①不明原因的咯血。尤其是 40 岁以上患者 ,持续 1 周以上的咯血或痰中带血。纤支镜检 查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜 进行检查 ,痰中带血时检查易获阳性结果。②不明原因的慢 性咳嗽。纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿 瘤、异物吸入等具有重要价值 ,对于支气管扩张等慢性炎性 疾病的诊断价值受到限制。③不明原因的局限性哮鸣音。 纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。④不明原因的 声音嘶哑 ,可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物 等所致。⑤痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。⑥X 线胸片和 (或) CT检查异常者 ,提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺 炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和 (或)纵隔淋巴结肿大、气 管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。⑦临床已诊断 肺癌 ,决定行手术的治疗前检查 ,对指导手术范围及估计预 后有参考价值。⑧胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断 裂 ,纤支镜检查常可明确诊断。⑨肺或支气管感染性疾病 (包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断 ,如通过 气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗 (BAL) 获取标本 进行培养等。⑩疑有食道2气管瘘的确诊。λϖ纤支镜引导下 选择性支气管造影。 (2)治疗方面 : ①取出支气管异物。②清除气道内异常 分泌物 ,包括痰液、脓栓、血块等。③在支气管镜检查中 ,明 确了咯血患者出血部位后可试行局部止血 ,如灌洗冰盐水、 注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等。④经纤支镜对 肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物。⑤引导气管插 管 ,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管。⑥经纤 支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频 电刀治疗。 21 禁忌证 :纤支镜检查现已积累了丰富的经验 ,其使用 禁忌证范围亦日趋缩小 ,或仅属于相对禁忌。但在下列情况 下行纤支镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群 ,应慎 重权衡利弊 ,决定是否进行检查。(1) 活动性大咯血。纤支 镜检查过程中若麻醉不充分 ,可引起患者咳嗽 ,有可能加剧 活动性大咯血 ;而纤支镜的管腔较小 ,难以有效地将气道内 大量的血液及时吸引出来 ,严重时可致窒息死亡 ;此外 ,在活 动性大咯血时 ,支气管树内大部或全部区域均可见鲜红血 液 ,而难以确定出血部位。因此 ,目前多不主张在活动性大 咯血时行纤支镜检查。(2)严重心、肺功能障碍。(3) 严重心 律失常。(4)全身情况极度衰竭。(5) 不能纠正的出血倾向 , 如凝血功能严重障碍。(6) 严重的上腔静脉阻塞综合征 ,因 纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。(7) 新近发生心 肌梗死 ,或有不稳定心绞痛。(8)疑有主动脉瘤。(9) 气管部 分狭窄 ,估计纤支镜不易通过 ,且可导致严重的通气受阻 , (10)尿毒症 ,活检时可能发生严重的出血。(11) 严重的肺动 脉高压 ,活检时可能发生严重的出血。 31 检查步骤 : (1)纤支镜消毒 :用 2 %的防锈戊二醛装入 足够长度的容器内 ,将纤支镜放入容器内浸泡 15 min 后用无 菌蒸馏水彻底冲洗干净。(2) 术前检查 : ①详细询问患者病 史 ,测量血压及进行心、肺体检。②拍摄 X线胸片 ,正和 (或) 侧位片 ,必要时拍常规断层片或 CT片 ,以确定病变部位。③ 对拟行活检检查者 ,作出、凝血时间和血小板计数等检查。 ④对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。⑤肝功能及乙型 肝炎表面抗原和核心抗原的检查。⑥对高血压或体检有心 律失常者应作心电图检查。(3) 患者准备 : ①向患者详细说 明检查的目的、意义、大致过程、常规并发症和配合检查的方 法等 ,同时应了解患者的药物过敏史和征得家属与患者的同 意。②术前禁食 6 h。③根据需要在术前 30 min 可用少许镇 静剂和胆碱能受体阻断剂 ,如地西泮和阿托品肌注 ;咳嗽较 剧烈者可用哌替啶肌注。④有些患者 (如老年、轻度缺氧) 可 在鼻导管给氧下进行检查。(4) 麻醉 :利多卡因麻醉较丁卡 因安全。用 2 %利多卡因咽喉部麻醉后 ,纤支镜引导下用利 多卡因在气管内麻醉 ,总量一般不超过 2 %利多卡因 15 ml。 (5)体位 :多选用仰卧位 ,病情需要者亦可选用半卧位或坐 位。(6)插入途径 :一般经鼻或经口插入。(7) 直视观察 :应 有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和支气管 , 然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气 管的检查 ,以免遗漏小的病变。(8)活检 :在病变部位应用活 ·431· 中华结核和呼吸杂志 2000 年 3 月第 23 卷第 3 期　Chin J Tuberc Respir Dis , March 2000 , Vol 23 , No. 3 © 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 检钳钳夹组织 ,注意尽量避开血管 ,夹取有代表性的组织。 活检出血时可用下列方法止血 : ①经纤支镜注入冰盐水。② 经纤支镜注入稀释的肾上腺素 (肾上腺素 2 mg ,加入生理盐 水 20 ml 内 ,每次可注入 5～10 ml) ,或稀释的麻黄碱。③经 纤支镜注入稀释的凝血酶 (凝血酶 200μg 加入生理盐水 20 ml 内 ,该制剂绝对不能注射给药) 。④必要时同时经全身给 止血药物 ,此外出血量大者尚可进行输血、输液等。⑤纤支 镜的负压抽吸系统一定要可靠有效 ,以保证及时将出血吸 出 ,不使其阻塞气道。(9)刷检 :对可疑部位可刷检送细胞学 检查 ,同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌 ,尚可用保护性标本 刷 (PSB)获取标本作细菌培养。(10) 冲洗留培养标本 :可注 生理盐水 20 ml 后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和 真菌培养。(11)治疗 :对感染严重 ,分泌物粘稠者可反复冲 洗以达到清除脓性分泌物的目的 ,并可局部注入抗生素 ,配 合全身给药治疗。(12) 术后 :术后患者应安静休息 ,一般应 在 2 h 之后才可进食饮水 ,以免因咽喉仍处于麻醉状态而导 致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对 疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰 抗酸杆菌检查 ,其阳性率较一般送检标本高。 41 并发症及其抢救 :纤支镜检查总的说来是十分安全 的 ,但也确有个别病例因发生严重的并发症而死亡。并发症 的发生率约为 013 % ,较严重的并发症的发生率约为 011 % , 死亡率约为 0101 %。常见的并发症及其预防和处理措施 : (1)纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。(2) 麻 醉药物过敏或过量。丁卡因过敏反应的发生率高于利多卡 因 ,要在正式麻醉之前先用少许药物喷喉 ,如出现明显的过 敏反应 ,不能再用该药麻醉。气道注入麻醉药后约有 30 % 吸收至血循环 ,因此 ,麻醉药不宜用量过多 ,例如利多卡因每 次给药量以不超过 300 mg (2 %利多卡因 15 ml) 为宜。对发 生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理 ,如 使用血管活性药物 ,抗抽搐药物 ,对心跳过缓者应用阿托品 , 心跳停止者进行人工心肺复苏 ,喉水肿阻塞气道者立即行气 管切开 ,等等。(3) 插管过程中发生心跳骤停。多见于原有 严重的器质性心脏病者 ,或麻醉不充分、强行气管插入者。 一旦发生应立即拔出纤支镜 ,就地施行人工心肺复苏术。 (4)喉痉挛或喉头水肿。多见于插管不顺利 ,或麻醉不充分 的患者 ,大多在拔出纤支镜后病情可缓解。严重者应立即吸 氧 ,给予抗组胺药 ,或静脉给予糖皮质激素。(5) 严重的支气 管痉挛。多见于哮喘急性发作期进行检查的患者 ,应立即拔 出纤支镜 ,按哮喘严重发作进行处理。(6) 术后发热。多见 于年纪较大者 ,除了与组织损伤等因素有关外 ,尚可能有感 染因素参与。治疗除适当使用解热镇痛药外 ,应酌情应用抗 生素。(7)缺氧。纤支镜检查过程中动脉血氧分压 (PaO2) 下 降十分常见 ,进行纤支镜检查时 PaO2 一般下降 20 mm Hg(1 mm Hg = 01133 kPa) 左右 ,故对原来已有缺氧者应在给氧条 件下 ,或在高频通气支持条件下施行检查。(8) 出血。施行 组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血 ,或用 肾上腺素 2 mg + 生理盐水 20 ml 局部灌注 5～10 ml 止血。出 血量大于 50 ml 的出血须高度重视 ,要积极采取措施。 二、经支气管肺活检 (TBLB) TBLB 多在 X线透视监视下施行 ,经纤纤支镜的活检孔 入活检钳 ,将活检钳送到预定的外周肺病灶进行活检。该技 术克服了常规纤支镜只能对 3～4 级支气管内的组织取材的 缺点 ,可对纤支镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取 材。 在没有 X线透视条件时 ,盲目进行 TBLB 对弥漫性肺部 病变也可获得较高阳性率。 11 适应证 : (1)普通纤支镜检查可见范围以外的肺组织 内的孤立结节病变 ,经其他检查未能定性者。(2) 肺部弥漫 性病变性质不明者。 21 禁忌证 :除常规纤支镜检查所述禁忌证以外 ,在进行 经纤支镜肺活检时以下情况禁忌 : (1) 病变不能除外血管畸 形所致者。(2)怀疑病变为肺包虫囊肿者。(3) 心肺功能较 差 ,估计不能耐受可能发生的气胸者。(4)进行机械通气者。 (5)有出血倾向者。 31 检查步骤 :纤支镜消毒、术前检查、患者准备和局部 麻醉等与常规纤支镜检查大致相同 ,但有几点需着重注意 : (1)术前对病灶的定位诊断应尽可能准确。(2) 麻醉要求比 常规纤支镜检查高 ,要保证患者能较安静地接受检查。因此 术前一般应使用哌替啶 ,而不用苯巴比妥。(3) 对于可能发 生的气胸、大出血等应准备充分的抢救措施。纤支镜进入气 道后 ,应按常规顺序对可见范围进行普查 ,然后依术前定位 将活检钳由选定的支气管口插入 ,在 X 线透视监察下经支 气管至末端肺组织 ,于患者呼气末进行钳夹。若为弥漫性肺 病变 ,也可在无 X线监察条件下盲目采取标本。 41 并发症 : (1)气胸。(2)出血。其他并发症与常规纤支 镜检查相似。 51注意事项 : (1) 对于紧贴胸膜的病变 ,经皮肺穿刺较 TBLB 容易得到较为理想的标本。(2) 对于穿刺病理结果一 定要结合其他资料全面分析 ,以判断其代表性及可信性程 度。(3)对于肺部弥漫性病变应根据影像学表现挑选病变较 密集的部位作 TBLB ,但应尽量避开纤维化严重的区域。因 易发生气胸 ,不在右肺中叶或左肺舌叶行活检。 (收稿日期 :1998212217) (本文编辑 :宋越) ·531·中华结核和呼吸杂志 2000 年 3 月第 23 卷第 3 期　Chin J Tuberc Respir Dis , March 2000 , Vol 23 , No. 3 © 1995-2003 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.