病历讨论　低分化腺癌

【病历讨论】----右上肺-空洞病变（有病理） 男，32岁。左胸隐痛伴盗汗3天，无咳嗽发烧。既往常有发热史，均用“刮痧”的方法自疗。查体无特殊。 是左侧胸痛!!!痰涂片找抗酸杆菌(-),PPD(+). 胸片如下： 本例病人是空洞型病变，又有纵隔淋巴结肿大。明是结核或肿瘤可能。是肺结核则是原发综合征，但肺结核原发综合征的肿大之淋巴结的边缘是不光滑的，也类同与炎症的表现，至于肺原发病灶也可以象肺腺癌空洞的表现，因为单一的胸部摄片反映是病程中的某一时点病理表现。故本病的诊断是肺癌。 有关空洞型病变的影像学鉴别楼上的已说的很清楚了，本人不再赘述。 本病例术前穿刺及术后病理是低分化腺癌，纵隔淋巴结转移。 病人的胸痛与本病一定要有关系吗？ 您对了吗？？ wzmcwu INCLUDEPICTURE "http://www.dxy.cn/bbs/images/star2.gif" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://www.dxy.cn/bbs/images/star2.gif" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://www.dxy.cn/bbs/images/star1.gif" \* MERGEFORMATINET INCLUDEPICTURE "http://www.dxy.cn/bbs/images/star1.gif" \* MERGEFORMATINET Posts: 293 Score: 37 影像资料分析：胸部后前位片：右肺野内侧带可见少量条索状及絮状密度增高影，其间于右第一前肋间隙有一类圆形空腔样改变。右前位片所见与正位片一致。CT示右肺上叶后段见一小的厚壁类圆形空洞，边缘尚清晰。后侧与胸膜粘连，纵隔未见有肿大淋巴结。结合临床：患者为中年男性，胸痛（“左侧胸痛”的描述有疑问），既往有经常发热史。 根据所提供的有限资料，首先考虑诊断：右上肺继发型结核并空洞形成。建议完善项目：PPD，ESR，3次以上的痰涂片找抗酸杆菌。 上面dullboy认为“患者不咳嗽，无咯血”就不支持肺结核诊断的观点难以苟同。据我的经验，旧式分类中的“III型肺结核”有相当一部分是没有明显的呼吸系统症状，而在体检中发现的。 个人观点：在临床工作中，要重视效价比的问题。这一点在西方发达国家的各种疾病指南中都很重视。我们在这方面有所不足。 doctorwangwq 丁香园主任 Posts: 2764 Score: 802 病变位于右肺上叶的后段，再者病变陈述有盗汗病史，且常有低热等改变，再者从强化幅度上看，好像强化较轻，不知强化前后值是多少，如果，在20HU以下，结核好像首先应考虑，建议反复至少3 次以上痰涂片找抗酸杆菌，当然查结核的那一系列检查均要查一遍。 但从病变空洞形态上看不支持结核的诊断：病变呈现厚壁空洞，内外壁均示不均匀，其内未示有液平面，病变周围示有粗短毛刺，并示有胸膜牵拉，示有“兔耳征”。不除外周围型肺癌的可能。病变在上叶后段，穿刺不知是否可行？ 本例临床主要表现为左胸痛伴盗汗；既往有“发热”史。胸片及CT见右肺上叶后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的占位性改变，周边不光整，无明显分叶，有长毛剌，与胸膜粘连。病史与客观检查部位不符合，应进一步询问。目前考虑以下疾病。 1、继发性肺结核：病史与影像均符合结核表现，应反复查痰抗酸杆菌，必要时纤支镜检查。如不能确诊，可试验性抗结核治疗。 2、周围型肺癌：青年人，病程短，不支持。 3、机化性肺炎或球形肺炎：既往“发热"史，可能为肺部炎症。现有胸痛，可能为胸膜受累，应有咳嗽、咳痰，白细胞增多表现。且影像学上密度较高，可能性不大。 4、肺脓肿：可能性很小。 5、肺真菌感染：临床表现无特征性，应除外组织胞浆菌/放线菌/球胞子菌/等感染，可能需经皮穿刺肺活检。 6、其它少见病：如结节病、韦格纳肉芽肿等肉芽肿性病变应考虑，但可能性不大。 拙见：1、肺结核；2、真菌。 什么时候公布病理？ 本例临床主要表现为左胸痛伴盗汗；既往有“发热”（不规则？）史。影象学以右上肺后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的改变，周边略不光整，有毛剌，与胸膜相连。可考虑以下疾病。 1.继发性肺结核：胸痛、盗汗、空洞形成，PPD阳性，似有可能。但影象学检查无比较典型的肺结核改变，且PPD阳性只能提示可能有或曾有结核感染，不一定是现症病例。可能性小。 2.结核球：除非结核球短期内增大、液化、破溃，否则很少形成空洞样改变。60%-80%的结核球会有钙化、硬结、纤维化或浸润性病灶存在。未提供本例有咳嗽、咯痰史。可能性小。 3.周围型肺癌：青年人肺癌发病率有增高趋势;10%病例无临床症状。 4.肺炎性假瘤：病人既往有“发热"史，是否可能是肺部反复炎症所为？在炎症吸收不全、机化、纤维组织包裹后形成类似病灶。 胸痛部位、性质不清楚，影象左肺部未见明显病变组织，相应胸椎骨质无破坏；可能是右胸膜炎性反应对左侧的影响？ 拙见：1.肺炎性假瘤？2.周围性肺癌？ 什么时候公布病理？想早一点知道。 楼上的各位战友已将此患者空洞的影像特点及病例特点描述很详细,本人不再描述. 此病例主要是空洞的鉴别诊断问题,先复习一下各病种的空洞特点: 1.结核性空洞:多为中央型，一般空洞壁厚比较一致，有时洞内可见液平，其周围伴有卫星灶. 2.癌性空洞:多偏心形，内壁凹凸不平，无间隔，壁可厚薄不同，分叶，并常见外壁多为短毛刺并有兔耳征和(或)胸膜凹陷征，同时癌块在直径2 cm以下者很少见及有空洞的发生。 3.胶原性疾病:肺部病变表现不一，但肺部X线表现系多灶性并可出现空洞，单个性孤单的空洞罕见。 4.寄生虫疾病:可呈现空洞，常见的疾病为肺吸虫病和包虫囊肿，肺吸虫病的空腔为多囊性，空腔周围有炎症浸润，大囊肿常见有液平，虽可单个存在但患者多诉有血痰(即果酱色或巧克力色痰)。肺包虫病其空腔有一定的特征，圆形、囊壁平整、腔内可见包虫头、牧区人群好发. 5.肺神经元性肿瘤:可以出现空洞但多位于后壁，很少见于右上叶后段，临床上可有胸部隐痛。 6先天性囊肿:一般X线表现空腔为薄壁，壁内外均光滑，反复感染后腔内外壁才会逐渐变厚，腔内常可于感染后出现液平。 7.霉菌性肺部疾病:空腔病变为多灶性，偶有单个空腔者。临床的特点为咳嗽、咳痰，痰粘可拉成索状，多见来自农村的病例，有接触含霉菌的尘埃或霉草堆。 8.急性感染性肺部疾病:如肺脓疡，在空洞周围必然形成大量浸润炎性病变，空洞内可有液平。临床上应有急性症状如高热、咳黄脓并有臭味痰液，一旦进入慢性阶段，空洞仍可存在,周围炎症可吸收. 结合此患者的特点, 我认为除考虑结核及癌性外,应注意真菌性感染所致. 首先考虑肺腺癌，鉴别诊断： 1恶性： （1）原发性：腺癌早期即可有空洞，多离心，内壁凹凸不平，分叶，并常见外壁多为短毛刺并有兔耳征和(或)胸膜凹陷征，如有钙化多呈磨砂样。该例较符合。 （2）淋巴瘤：肺部浸润以实变多见，不支持。 （3）转移性：可见空洞，但边界较清，且单发少见。 2良性 （1）结核性:多为中央型或向心性空洞，一般空洞壁厚比较一致，有时洞内可见液平，其周围常伴有卫星灶。该患者有空洞、纵隔淋巴结大而无卫星灶，不支持。 （2）先天性囊肿、寄生虫疾病、肺脓疡、真菌感染均不支持。 （3）肉芽肿性疾病：肺内浸润多发性，临床多系统累及，故不支持。 何时公布病理？ 本例临床主要表现为左胸痛伴盗汗；既往有经常“发热”史。影象学以右上肺间后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的改变，周边略不光整，有毛剌，与胸膜相连。综合上述特点应考虑以下诊断：1、肺结核2、肺癌3、真菌感染4、寄生虫感染 鉴别诊断：1、肺结核 支持点有中靑年患者有经常“发热”史，但影象学以右上肺间后段孤立性、厚壁、轻度偏心空洞为主的改变，周边略不光整，有毛剌，与胸膜相连。病灶孤立，周围无卫星灶，不符合结核多形性病理改变。 2、肺癌 从以上影像特点较支持周围型肺癌，患者虽较年轻，但近年来年轻肺癌患者越来越常见。但要进一步排除一些少见疾病如真菌感染，寄生虫感染可有上述影象学表现。 确诊的金标准要要靠病理学，可作经皮肺活检或经胸墙镜肺活检。 该患者的鉴别主要集中在TB或肺癌上，本人也有同感。 的确肺部孤立结节病变的良、恶性鉴别一直是临床及影像学的热点及难点。 可能以下谈的不一定全对，不对之处请各位不吝指正，因为本来肺部孤立结节病变就不容易诊断。 下面谈谈作为放射科医生的看法： 结节中央的低密度是不是肯定的空洞，本人认为尚不能确定，首先该影 过于圆隆，而且上下有变化，最不支持的是其周围可见条状、分叉状低 密度（扩张的支气管），因此综合看来这些低密度应为肺内含气腔隙的扩 大（支气管、肺泡或两者皆有）。而结节病变内出现此征象的几乎可以 肯定为肺腺癌或肺泡癌，TB则罕有此征象。 结节有分叶。 结节近肺门侧清楚，胸膜侧模糊。 局部有胸膜凹陷征。 纵隔内腔气间隙内有肿大淋巴结 没有卫星病灶。 （以上所有表现也是肺癌或TB的鉴别要点） 诊断：右上周围型肺癌（如果是那一定是肺腺癌或肺泡癌），并纵隔淋巴结 转移。