开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病降糖疗效研究

摘要目的：针对中医治疗糖尿病的临床难题——降糖疗效不佳，在全面分析肥胖2型糖尿病病因病机的基础上，提出开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病。本研究旨在观察开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病的降糖疗效。方法：采用自身对照、开放研究，对248例肥胖2型糖尿患者进行降糖疗效观察，观察周期为12周，观察空腹血糖和餐后2h血糖。结果：观察组降糖有效率为75.1%。并将248例患者按血糖水平分为3个等级，治疗前后自身对照均有显著性差异，且在入选观察范围内，降低空腹血糖最大限度范围为（5.43±2.34）mmol/L，餐后2h血糖下降最大限度范围为（6.65±2.88）mmol/L。治疗期间均未见明显不良反应。结论：开郁清热法降糖疗效显著，组方用药符合肥胖2型糖尿病证治规律，肥胖2型糖尿病血糖不同水平患者均可应用。 关键词开郁清热法降糖肥胖2型糖尿病 中医治疗糖尿病降糖疗效不佳，主要因为古今对糖尿病熟悉的差异造成。古人所熟悉的消渴在临床有明显的“三多一少”症状，而糖尿病是以血糖值为诊断依据，消渴与糖尿病概念是不对等的。糖尿病早期不加药物干预或药物干预失效后可逐渐出现“三多一少”症状，此时可按消渴辨证治疗，而2型糖尿病前期、早期无明显症状。基于三消理论基础上提出的阴虚燥热病机理论，尚未囊括糖尿病前期、早期无典型“三多一少”症状时的病机，因此按传统“三消”辨治糖尿病疗效较差。我们根据前期大样本临床证候学研究，认为肥胖2型糖尿病核心病机为中满和内热，据此创立了“开郁清热法”，并运用该法治疗肥胖2型糖尿病，临床降糖疗效显著，现将2000年9月-2007年11月我们治疗的248例肥胖2型糖尿病观察结果报告如下： 1资料与方法 1.1临床资料 1.1.1病例来源 248例均为卫生部中日友好医院中医糖尿病科及中国中医科学院广安门医院内分泌门诊患者。 1.1.2诊断标准 中医诊断及辨证标准按照2002年国家药品与食品监督治理局《中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床指导原则》［1］中医分型与诊断标准。西医诊断标准采用1999年WHO诊断标准。 1.1.3纳入病例标准 凡符合上述诊断标准和中医辨证者。糖尿病分型属于2型者，已进行1个月饮食控制、运动疗法，或饮食控制加运动疗法加降糖西药治疗后，空腹血糖≥6.1mmol/L者；病程大于1个月，15年以内；体重指数（BMI）≥24.0kg/m2，年龄在30-70岁之间。 1.1.4排除病例标准（包括不适应症或剔除标准） （1）患者在用药前虽然血糖高于正常，但通过饮食控制，增加活动量等后空腹血糖＜7.0mmol/L（126mg/dl）并餐后2h血糖＜11.1mmol/L（200mg/dl）。（2）1型糖尿病，年龄在18岁以下或70岁以上患者，妊娠或哺乳期妇女，过敏体质者。（3）采用胰岛素治疗者。（4）不合作者（指不能配合饮食控制或不按规定用药而影响疗效者）。（5）有严重并发症或合并其他严重原发性疾病、精神病患者。 1.1.5病例剔除标准 纳入后发现不符合纳入标准的病例，需予剔除;虽符合纳入标准而纳入后未坚持服药者。 1.2观察方法 1.2.1观察指标 12周为1疗程，观察疗效性指标、空腹血糖、餐后2h血糖。 1.2.2服药方法 自观察之日起，要求患者长期坚持饮食控制。按不同劳动强度和体型，主食量规定如下：休息或超标准体重者每日主食控制在250-300g，一般劳动者每日300-350g，重体力劳动者每日400-500g。主食以外所需热量酌情由副食补充。原未曾服用降糖西药者开郁清热法处方用药，1剂/d，2次/d，于早、晚口服；原口服降糖西药者开郁清热法处方用药，1剂/d，2次/d，于早、晚口服。继服原口服降糖西药，根据血糖情况逐步降低西药用量或减少西药种类。 1.3统计学方法 统计学处理数据用SPSS11.5软件包处理，正态分布的资料以（±s）示，采用t检验、方差分析（最小显著差数法）及秩和检验方法进行统计处理。P0.05为具有统计学意义。 2结果 2.1疗效标准 参照2002年国家药品与食品监督治理局《中药新药治疗消渴病（糖尿病）的临床指导原则》疗效判定标准。治疗后空腹血糖＜7.0mmol/L（126mg/dl），或餐后2h血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl），或降糖幅度较治疗前下降30%以上为显效；空腹血糖＜8.3mmol/L（150mg/dl），或餐后2h血糖＜11.0mmol/L（200mg/dl），或血糖较治疗前下降10%-30%为有效；血糖下降未达上述标准者为无效。 2.2疗效评价 2.2.1一般资料比较 入组的248例患者，其中男性患者占123例，平均年龄52岁;女性患者占125例，平均年龄53岁。男女患者之间年龄、病程等比较皆无显著差异（P0.05），见表1。表1一般情况（略） 2.2.2降糖有效率的比较 经治疗12周后，入组患者显效108例（43.7％），有效78例（31.4％），无效62例（24.9％），总有效率75.1％。 2.2.3治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖比较 见表2。表2治疗前后空腹血糖、餐后2h血糖比较（略）注：#P＜0.01 2.2.4不同水平的空腹血糖降糖均数效果比较 见表3、图1。表3不同水平的空腹血糖（mmol/L）降糖效果比较（略） 不同空腹血糖水平的3组病例，空腹血糖水平较高者，血糖下降明显。并且不同血糖水平的3组间降糖均数差异显著（P＜0.01）。 2.2.5不同水平的餐后2h血糖（mmol/L）降糖效果比较 见表4、图2。表4不同水平的餐后血糖（mmol/L）降糖效果比较（略） 不同餐后血糖水平的3组病例，餐后血糖水平较高者，血糖下降明显。并且不同血糖水平的3组间降糖均数差异显著（P＜0.01）。 2.3不良反应 经248例临床对比观察，中药组未发生任何胃肠道及全身不良反应。 3讨论 3.1结果分析 观察病例降糖总有效率75.1%。应用开郁清热法降糖治疗前后，空腹血糖以及餐后2h血糖差值比较差异显著（P＜0.01）。由此说明，应用开郁清热法单纯中药与中西药联合应用降糖效果相当。有研究［2］表明，中药降血糖具有多途径、多靶点、多向性的药理特点，主要是通过调节机体自身的代谢和提高免疫力而发挥作用，因此副作用相对于化学和生化药物可能会小些［3］。我们的研究也证实，开郁清热法治疗肥胖2型糖尿病疗效显著，且无不良反应发生。 将248例患者按血糖水平分为3个等级，治疗前后自身对照均有显著性差异，且在入选观察范围内，降低空腹血糖最大限度范围为（5.43±2.34）mmol/L，餐后2h血糖下降最大限度范围（6.65±2.88）mmol/L。在治疗前空腹及餐后2h血糖值不同层次上，降糖均数不同，3组间差异显著（P＜0.01）；并且治疗前血糖值高者，降糖幅度较大。 3.2中满内热是T2DM发生的必备条件，是T2DM的核心病机 脾胃同为中土，“胃为阳土，脾为阴土，胃主受纳、腐熟水谷，脾主运化、输布精微，胃气主降，脾气主升，胃喜润而恶燥，脾喜燥而恶湿”。因此，脾胃经常处于一种不湿不燥、升降有序、纳运规律的状态。若长期过食肥甘，当脾胃功能尚健，可受纳运化之时，则生肥胖，此时多为实胖；超过脾胃的运化功能，食物不能及时腐熟运化，“肥则碍胃，甘则滞脾”，胃纳迟缓，脾运呆滞，气机不调，脾胃当升不升，当降不降，食积停滞于中，则腑气不畅，胃气阻滞，肠道壅塞；脾气不运，则湿浊内停，久之变为痰浊、痰湿或痰热，则土壅中满，入血则血浊，肥胖、血浊等由此而生。故《素问·阴阳应象大论》说：“水谷之寒热，感则害人六腑”，又说“浊气在上，则生缜胀”，《中脏经》云：“食饮不消而中满”，说明饮食与中满的关系。临床上，脾热致使胃热，胃热则多食、多饮，肥胖不断加重，使脾胃内热更甚，因此形成了恶性循环。 3.3肥胖T2DM的治疗方法——开郁清热法 由于中满内热为肥胖T2DM的基本病机，故针对中满内热而建立的开郁清热法为治疗T2DM的基本治法。张洁古云：“治上焦消渴而不欲多食，小便清利，宜小柴胡汤。”为开郁清热法治疗糖尿病最早的记载，开创了开郁清热法治疗T2DM的先河。《素问·标本病传论》说：“先病而后生中满者治标其。”张介宾注：“诸病皆先治本，而唯中满者先治其标，盖以中满为病，其邪在胃，胃者脏腑之本也，胃满则药食之气不能行，而脏腑皆失其所禀，故先治此者，亦所以治本也。”说明中满当先治胃。 在临床上，肥胖T2DM多符合上述规律，肝胃郁热证选用大柴胡汤，胆胃郁热证选用小柴胡汤，肠胃郁热证选用调胃承气汤，脾虚胃热证选六君子汤和玉女煎加减等。取大柴胡汤中柴胡、黄芩、半夏、白芍、枳实、大黄开郁清热，去生姜和大枣，加黄连、全栝蒌增强开郁清热的力量。由于阴虚由痰热伤津所致，痰热祛则津伤自复，故不养阴而阴自生，如一味滋阴反助湿生痰，致病情更加缠绵。 4结论 研究显示，开郁清热法对初发的2型糖尿病肥胖者或西药降糖效果不佳的肥胖T2DM是安全有效的。其组方用药符合肥胖2型糖尿病证治规律，对肥胖2型糖尿病血糖值不同水平均可应用。 参考文献 ［1］郑筱萸，编.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：233-237.［2］杨怀瑾，刘立超，黄洪林.抗糖尿病中药活性成分研究进展［J］.中国中医信息杂志，2005，12（2）：92-93.［3］康洁，陈若芸，于德泉.天然的抗糖尿病有效成分及药理活性［J］.中医药通报，2006，5（2）：55-59.