恶心呕吐的中西医预防及治疗

nullnull恶心呕吐的中西医预防及治疗 孙 红 北京大学临床肿瘤学院 中西医结合科 2010-6-18主要内容主要内容中医辨证疗效的判定 症状控制研究方法 量化评价方法用于中医的可行性4放疗呕吐的预防呕吐原因及发生机制 恶心呕吐的定义 恶心呕吐的定义恶心常为呕吐的前驱感觉, 但也可单独出现,可自行终止, 也可接着干呕。主要表现为上腹部的特殊不适感, 常伴有头昏、流涎、面色苍白、冷汗、心动过速和血压降低等迷走神经兴奋症状是横膈和腹肌的痉挛性运动所致, 一般发生在恶心时, 最终常引发呕吐呕吐是指胃内容物或一部分小肠内容物, 经食管反流出口腔的一种复杂的反射动作干呕呕吐 对患者的影响 对患者的影响急性剧烈的恶心、呕吐可能导致脱水、电解质失衡 代谢紊乱 自我照顾及功能能力减退 营养缺乏 厌食 身体一般状况下降 伤口裂开 食管损伤 影响癌症患者生活质量 降低进一步接受治疗依从性 发生原因 发生原因 影响因素－化疗药的种类 化疗药的剂量 给药方案和途径 个体差异化疗 发生率70－80％放疗精神生理性因素 全身及上腹部 焦虑 预期性恶心呕吐 发生原因 发生原因1.部分或完全肠梗阻2.前庭功能障碍3.脑转移4.电解质紊乱－高钙血症 高血糖症 低钠血症 发生原因 发生原因5.尿毒症7.胃麻痹（肿瘤or化疗or其他原因（糖尿病性胃轻瘫 ）6.应用镇静药物（如阿片类） 发生机制 发生机制化疗药物（代谢产物）－刺激CTZ（催吐化学感受区） －兴奋呕吐中枢－呕吐 化疗药物（代谢产物）－引起胃肠道粘膜损伤－粘膜上的嗜铬细胞释放5 – HT－与5 - HT3 受体结合－神经冲动－迷走传入神经传入呕吐中枢－呕吐 预期性呕吐－感觉、精神因子刺激大脑皮质通路 参与的神经递质与受体 参与的神经递质与受体神经递质－多巴胺、组胺、乙酰胆碱、阿片制剂, 近年发现还有5-HT和P物质 P物质为含11个氨基酸的多肽，与NK1受体的亲和力最强。中枢神经系统和胃肠道是P物质存在的两个主要部位 受体－主要有多巴胺受体、组胺受体、毒蕈碱受体、5 - HT3 受体、 NK1受体 参与的神经递质与受体 参与的神经递质与受体大多数的镇吐药物主要是作用于一个或多个受体而发挥作用的 5-HT通过结合5–HT3受体致吐 P物质通过结合NK-1受体致吐 参与的神经递质与受体 参与的神经递质与受体在不同类型、不同阶段的CINV反应中，发挥主导作用的神经递质及其受体不尽相同 以顺铂诱导的CINV为例，在早期阶段(化疗开始后8-10小时)，引发CINV的主要神经递质为5-羟色胺，而随着时间的推移，P物质逐渐在神经传递中占据主导地位主要内容主要内容中医辨证疗效的判定 症状控制研究方法 量化评价方法用于中医的可行性4放疗呕吐的预防呕吐原因及发生机制 化疗相关呕吐分类 化疗相关呕吐分类预期性 恶心呕吐急性 恶心呕吐延迟性 恶心呕吐突破性 恶心呕吐化疗预防治疗解救性治疗难治性 恶心呕吐 预期性呕吐的预防 预期性呕吐的预防给予最佳止吐治疗 放松/系统脱敏 催眠 音乐疗法 针灸疗法 阿普唑仑 0.5-2 mg PO tid 在治疗前晚上开始 劳拉西泮0.5-2 mg PO在治疗前晚上及当天早上 化疗患者呕吐控制原则 化疗患者呕吐控制原则预防呕吐是目标 化疗前应用，全程预防（持续至化疗周期完成后2－3天） 途径－口服、直肠、静脉、肌肉（效果相同） 考虑止吐药毒性 止吐药选择（致吐风险、以往经历、个体因素） 多药化疗按最高止吐风险预防 考虑使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防消化不良 止吐药物 止吐药物 5 - HT3受体拮抗剂 NK-1受体拮抗剂 多巴胺受体拮抗剂－胃复安Metoclopramide 锥体外系不良反应 皮质类固醇类激素－地塞米松Dexamethasone 丁酰苯类－氟哌啶醇Haloperidol 抗焦虑药－劳拉西泮Lorazepam 吩噻嗪类－氯丙嗪Prochlorperazine 抗组胺药－异丙嗪Promethazine 奥氮平Olanzapine 止吐药物(5 - HT3 受体拮抗剂) 止吐药物(5 - HT3 受体拮抗剂)急性有效率高 与地塞米松联用可提高疗效 1991年1月 昂丹司琼Ondansetron 1994年3月 格拉司琼Granisetron（透皮贴片34.3mg/24-48h） 1997年秋 多拉司琼Dolasetron 2003年11月 帕洛诺司琼Palonosetron 止吐药物(5 - HT3 受体拮抗剂) 止吐药物(5 - HT3 受体拮抗剂)帕洛诺司琼(Palonosetron) 2003年7月经美国FDA批准上市(商品名Aloxi) 第二代5-HT3受体拮抗剂, 它的半衰期明显延长, 大约为40个小时, 与受体亲和力是30－100倍 预防有中度和高度致吐作用的肿瘤化疗引起的急性CINV 预防中度致吐作用的肿瘤化疗引起的迟发性CINV 化疗开始前30分钟静脉注射本品0.25mg 止吐药物(5 - HT3 受体拮抗剂) 止吐药物(5 - HT3 受体拮抗剂)不良反应主要有头痛、眩晕、便秘、腹泻 国内研究，盐酸帕洛诺司琼对强烈化疗所致急性呕吐( 0～24h)的完全缓解率为85.59%,与盐酸格拉司琼相比差异无显著性 对化疗所致延迟性呕吐的完全控制率为63.96% ,明显高于对照组50% 观察期间未出现呕吐(0～7天)的受试者比例也明显高于对照组 止吐药物(NK-1受体拮抗剂) 止吐药物(NK-1受体拮抗剂)NK-1（神经激肽-1) 受体拮抗剂－广泛镇吐、对迟发性呕吐作用突出 Aprepitant （阿瑞吡坦）是第一个应用于临床的NK- 1受体拮抗剂，于2003年3月经FDA批准在美国上市，商品名为Emend 与其他致吐药物联用以预防HEC（高度致吐性化疗）所致的急性或迟发性CINV 研究提示本品可透过血脑屏障，与脑部 NK-1受体选择性结合 止吐药物(NK-1受体拮抗剂) 止吐药物(NK-1受体拮抗剂)推荐剂量及给药方案为： 阿瑞吡坦(aprepitant) 125mg d1 80mg d2-3 福沙吡坦(fosaprepitant) 115mg d1 阿瑞吡坦 80mg d2-3 需与5-羟色胺受体拮抗剂及糖皮质激素联合用药 静脉化疗药分类 静脉化疗药分类根据患者未接受预防止吐治疗，发生急性呕吐的比例A B C D90% 30-90% 10-30%10%A.高致吐风险药物：＞90％B.中致吐风险药物：30－90％C.低致吐风险药物：10－30％D.极低致吐风险药物：＜10％ 高致吐风险药物 高致吐风险药物环磷酰胺和阿霉素(或表阿霉素) 联合方案 卡氮芥 > 250 mg/m2 顺铂 ≥50 mg/m2 环磷酰胺 > 1.5g/m2 氮烯咪胺 dacarbazine 氮芥mechlorethamine 链脲佐菌素 streptozocin 推荐镇吐方案（化疗前应用） 推荐镇吐方案（化疗前应用）1± NK- 1 阿瑞吡坦(aprepitant) 125mg d1 80mg d2-3 福沙吡坦(fosaprepitant) 115mg d1 阿瑞吡坦 80mg d2-3 DEX 12mg d1 8mg d2-4 5 - HT3 　 d123 劳拉西泮0.5-2mg Q4-6h d1-4 po iv 舌下 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 中致吐风险药物(25个） 中致吐风险药物(25个）卡铂 卡氮芥≤250 mg/m2 顺铂 < 50 mg/m2 环磷酰胺≤1.5 g/m2 阿糖胞苷≥200mg/m2 异环磷酰胺阿霉素 表阿霉素 去甲氧基柔红霉素; 甲氨蝶呤 > 250mg/m2 伊立替康 奥沙利铂 中致吐风险药物(25个） 中致吐风险药物(25个）阿地白介素 12-15millonIU/m2 六甲蜜胺 阿米福汀＞300mg/m2 三氧化二砷 阿扎胞苷 笨达莫司汀 白消安 克罗拉滨 放线菌素D 柔红霉素 干扰素α 美法仑 替莫唑胺 推荐镇吐方案（化疗前应用） 推荐镇吐方案（化疗前应用）1±5 - HT3 d1-3DEX 12mg d1 8mg d2-3 NK- 1 阿瑞吡坦(aprepitant) 125mg d1 80mg d2-3 福沙吡坦(fosaprepitant) 115mg d1 阿瑞吡坦 80mg d2-32± 劳拉西泮0.5-2mg Q4-6h H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 低致吐风险药物(20个） 低致吐风险药物(20个）多西他赛Docetaxel 脂质体阿霉素 依托泊苷Etoposide 5-氟尿嘧啶5-Fluorouracil 氟尿嘧啶脱氧核苷 Floxuridine 吉西他滨Gemcitabine 托泊替康topotecan甲氨蝶呤(Methotrexate )50～250 mg/m2 丝裂霉素Mitomycin 米托蒽醌 Mitoxantrone 紫杉醇Paclitaxel 白蛋白紫杉醇Paclitaxel-albumin 培美曲塞pemetrexed 低致吐风险药物(20个） 低致吐风险药物(20个）阿米福汀amifostine≤300mg 阿地白介素Aldesleukin ≤12millonIU/m2 阿糖胞苷Cytarabine 100～200mg/m2 干扰素α Interferon α 5-10millonIU/m2 喷司他丁 Pentostatin Romidepsin（皮肤T细胞淋巴瘤） 埃博霉素(Epothilones) lxabepilone 推荐镇吐方案（化疗前应用） 推荐镇吐方案（化疗前应用）1±DEX 12mg胃复安 10-40mg Q4-6h氯丙嗪 10mg Q4-6h11劳拉西泮0.5-2mg Q4-6h H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 极低致吐风险药物（25个） 极低致吐风险药物（25个）贝伐单抗 博来霉素 西妥昔单抗 阿糖胞苷Cytarabine ＜100mg/m2 氟达拉滨 甲氨喋呤≤ 50 mg/m2 曲妥珠单抗 长春碱 长春新碱 长春瑞滨 门冬酰胺酶 干扰素α Interferon α≤5millonIU/m2 极低危致吐药物 极低危致吐药物呕吐发生率<10％ 不常规预防 如出现恶心呕吐，按低危处理 口服化疗药分类 口服化疗药分类需预防止吐 必要时止吐 口服药物（需预防止吐）8个 口服药物（需预防止吐）8个六甲蜜胺 白消安≥4mg/d 环磷酰胺≥100mg/m2/d 雌莫司汀 依托泊苷 洛莫司汀 丙卡巴肼 替莫唑胺＞75mg/m2/d 推荐镇吐方案（化疗前应用） 推荐镇吐方案（化疗前应用）15 - HT3 qd po劳拉西泮0.5-2mg Q4-6hH2受体拮抗剂或质子泵抑制剂±± 口服药物（必要时止吐）26个 口服药物（必要时止吐）26个卡培他滨 白消安＜4mg/d 吉非替尼 厄洛替尼 氟达拉滨 美法仑 甲氨蝶呤 替莫唑胺≤75mg/m2/d 帕唑帕尼 推荐镇吐方案（化疗前应用） 推荐镇吐方案（化疗前应用）1胃复安 10-40mg Q4-6h氯丙嗪 10mg Q4-6h劳拉西泮0.5-2mg Q4-6h H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂 1±继续恶心呕吐----5HT3口服 多天方案控制原则 多天方案控制原则急性与延迟性呕吐交叠 5-HT3-每一天中高致吐药物前应用 DXM 中-高 化疗中每天一次 化疗后2-3天 不给-如方案中含皮质类固醇 三天方案-帕罗诺司琼代替每日5-HT3 NK-1 突破性呕吐控制原则 突破性呕吐控制原则预防更易于治疗 给予不同类型的止吐药 多种药联合治疗，同时选用不同的方案和途径 按时给药，不是按需给药 需静脉或直肠给药 保证足够的液体量，注意电解质紊乱并及时纠正 突破性呕吐控制原则 突破性呕吐控制原则在下一个化疗周期前，重新评测，根据本次情况，调整止吐药物 加用其它止吐药－胃复安、氟哌啶醇 调整5 - HT3 受体拮抗剂的剂量和使用频率 换用另一种5 - HT3 受体拮抗剂有时也有效 若不是以治愈为目标，考虑其他方案 可联合抗焦虑药 如伴有消化不良，考虑抑酸剂治疗 主要内容主要内容中医辨证疗效的判定 症状控制研究方法 量化评价方法用于中医的可行性4放疗呕吐的预防呕吐原因及发生机制 放疗呕吐的预防 放疗呕吐的预防上腹部放疗 全身照射 放化疗联合－参照化疗预防 其它部位放疗－无预防－呕吐－昂丹司琼 8mg PO bid-tid 放疗前开始使用 放疗呕吐的预防（上腹部） 放疗呕吐的预防（上腹部）1昂丹司琼 8 mg PO bid格拉司琼 2 mg PO daily地塞米松 4 mg PO daily1± 放疗呕吐的预防（全身） 放疗呕吐的预防（全身）1昂丹司琼 8 mg PO bid-tid格拉司琼 2 mg PO daily 3 mg iv地塞米松 2 mg PO tid1±主要内容主要内容中医辨证疗效的判定 症状控制研究方法 量化评价方法用于中医的可行性4放疗呕吐的预防呕吐原因及发生机制 呕吐的中医预防 呕吐的中医预防建议在化疗前2－3天开始服用中药 建议使用藿香安胃散治疗 藿香10g 半夏（制）10g 陈皮10g 厚朴10g 苍术10g 炙甘草3g 生姜7片 大枣三枚 中医治疗 中医治疗能口服时开始 和胃降逆止呕，促进脾胃运化，增进食欲 急性呕吐建议处方： 旋复花10g（包煎）代赭石15g 党参10g 半夏10g 炒莱菔子10g 生姜7片 甘草10g 中医治疗 中医治疗若患者恶心呕吐，伴有胸闷不舒，两胁胀痛，时有呃逆，口苦、咽干等证，每因情绪变化则症状加重. 治宜疏肝理气，和胃止呕，可用柴平汤或四逆散加减、四逆散合半夏厚朴汤治疗 建议处方：柴胡10g 枳壳10g 白芍10g 清半夏10g竹茹10g 薄荷10g 茯苓10g 厚朴10g 生姜3片 佛手15g 甘草5g 中医治疗 中医治疗若患者恶心呕吐，伴有口臭，反酸，小便黄,大便干，舌苔黄等症状， 可用承气汤类加减 建议处方：大黄10g 枳实10g 厚朴6g 甘草10g 茯苓10g 陈皮10g 竹茹10g 中医治疗 中医治疗患者暴饮暴食后出现恶心呕吐，呕吐物酸腐或呃逆酸腐之气，脘腹胀满，进食症状加重，吐出后感觉舒服，大便或溏或结，气味臭秽，苔厚腻。 应宜消食化滞，和胃降逆，应用保和丸等治疗 建议处方：山楂 10g 神曲10g 半夏10g 茯苓12g 陈皮 10g 连翘10g 莱菔子15g 中医治疗 中医治疗若患者恶心呕吐，时吐清水、涎沫，常有胃痛，诸证遇寒加重，得温则缓解，伴有进食少，大便稀溏，乏力，困倦，舌淡等症状 治宜温胃散寒降逆，可用理中丸加减 建议处方：党参10g 白术15g 干姜6g 炙甘草6g 茯苓15g 吴萸3g 法半夏10g 木香6g 砂仁10g 陈皮10g 中医治疗 中医治疗若饮食稍有不慎，或稍有劳倦，即易呕吐，时作时止，食欲不振，胃腹胀闷不舒，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力，舌质淡 治宜益气健脾，和胃降逆。可用香砂六君子汤加减 建议处方：党参15g 白术12g 茯苓15g 姜半夏10g 陈皮12g 竹茹6g 藿香10g 蔻仁6g 生姜三片 生谷麦芽各15g 砂仁6g（后下） 中医治疗 中医治疗若患者在剧烈呕吐之后，或持续发热后，或手术后出现恶心呕吐，胃中嘈杂，不欲进食，甚至水入即吐，伴口燥咽干，口渴，舌红少津等症状 滋养胃阴，和胃降逆，用益胃汤合橘皮竹茹汤、麦门冬汤加减 建议处方：沙参30g 麦冬15g 玉竹10g 石斛15g 清半夏10g 竹茹10g 山药10g 天花粉15g 佛手10g 扁豆10g 中医治疗 中医治疗若患者呕吐食物，吐出有力，突然发生，起病较急常伴有恶寒发热，胸脘满闷，不思饮食，舌苔白脉濡缓 治宜疏邪解表，和胃降逆。可用藿香正气散 建议处方：藿香10g 紫苏10g 白芷10g 大腹皮10g 厚朴10g 半夏10g 陈皮6g 白术12g 茯苓15g 生姜3片 大枣6g 甘草3克 验方 验方治卒干呕不止，捣生姜、葛根取汁服一升效《肘后方》 用甘蔗汁温服半升，三服效 姜蜜汤 治呕吐，取姜汁一盏，煎滚收贮，白蜜半斤炼熟亦收贮。每服姜汁一匙、蜜二匙，沸汤调服，日夜五七次妙。 《衍义方》 针灸治疗 针灸治疗耳针：胃 肝 下脚端 脑 神门 每次取2－3穴，捻转强刺激，每日3－4次针刺：内关 足三里 中脘 胃俞 化疗前30min进行，留针20min，每日两次， 至化疗结束后三天穴位注射：内关 足三里 胃复安 地塞米松 维生素B1 维生素B6 每穴1-2ml，每日一次， 至化疗结束后三天灸法：中腕（在脐上四寸）气海（在脐下一寸五分） 艾柱灸三七壮针灸 治疗 文献报道 文献报道化疗呕吐 旋复代赭汤加味+恩丹西酮 VS 恩丹西酮 30 30 0度 22(73.3) 15(50.0) Ⅰ度 5(16.7) 6(20.0) Ⅱ度 2(6.7) 6(20.0) Ⅲ度 1(3.3) 3(10.0) Ⅳ度 0 0 文献报道 文献报道乳腺癌TAC化疗呕吐 针刺内关、足三里 + 中药穴位贴敷（中脘、神阙） 吴茱萸、厚朴、丁香、姜半夏、代赭石 连用三天 有效率95.6% 文献报道 文献报道中西医结合防治延迟性呕吐 静注盐酸格拉司琼3ｍｇ及地塞米松10ｍｇ 旋覆花10ｇ、代赭石30ｇ、竹茹10ｇ、姜半夏10ｇ 炒山楂10ｇ、神曲10ｇ、炒麦芽10ｇ、玉竹15ｇ、 木香6ｇ、黄连8ｇ、紫苏6ｇ 连用5天 文献报道 文献报道盐酸托烷司琼 分别予丁香柿蒂汤、橘皮竹茹汤、小半夏加茯苓汤各300ｍｌ,分3次口服。 急性恶心的完全控制率 Ａ组为42.9%, Ｂ组为66.7%(Ｐ<0.05); 急性呕吐的完全控制率 Ａ组为61.9%, Ｂ组为85.7%(Ｐ<0.05) 延迟性恶心的完全控制率Ａ组为19.0% Ｂ组为42.9%(Ｐ<0.05) 延迟性呕吐的完全控制率Ａ组为33.3% Ｂ组为56.7%(Ｐ<0.05) 文献报道 文献报道格拉司琼+地塞米松 中药穴位贴敷 穴位选择:神阙、内关、足三里、公孙 耳穴按压主穴:胃、十二指肠、大肠、交感、神门、皮质下 护理良好环境－整洁 安静－舒适 轻松 用药时间 睡眠中给药可预防化疗所致的呕吐 睡眠时胃肠蠕动慢,吞咽活动弱,唾液分泌近乎于停止,所以睡眠中呕吐反射会减弱。因此对呕吐频繁者可采取午睡时给药 静脉化疗于餐后3 - 4小时用药较适宜,此时胃充盈度小,胃内压力低,发生呕吐症状少 饮食 饮食饮食清淡少量 交感神经兴奋性增高－抑制消化腺分泌和胃肠平滑肌的蠕动－直接抑制了消化机能 饮食给予流质或半流质如:稀饭、清汤等 少量多餐 适当补充水分如:果汁、糖水、盐水等。 感谢您的参与感谢您的参与