王学锋 凝血因子XII与血栓形成

null凝血因子XII与血栓形成凝血因子XII与血栓形成王学锋 沈卫章 王鸿利 上海第二医科大学附属瑞金医院 上海血液学研究所 概 述概 述 FXII(Hageman因子) 内源性凝血途径的启动因子 缺乏导致APTT明显延长 并不引起明显的出血倾向 发生血栓形成的危险 FXII在体内促凝因子? 抗栓和促进纤溶?一、 FXII的结构和功能一、 FXII的结构和功能肝脏合成 596个氨基酸残基 单链糖蛋白(13.5%)，分子量为80kD 1.1 基因结构1.1 基因结构位于5号染色体 12kb, 14个外显子和13个内含 cDNA 2kb,包括49bp的 5’端非翻译区, 1.8kb的氨基酸编码区以及150bp的3’端非编码区 转录位点在翻译起始密码子ATG上游49bp 5q33-qter12kb14个外显子和13个内含子null结构/功能区： II型纤维连接蛋白区—EGF区—I型纤维连接蛋白区—EGF区—Kringle区和催化区 调节区段，在FXII与异物面及其他分子间的相互作用中发挥重要作用 催化区其结构与 t-PA和 u-PA相似，含有激活区和丝氨酸蛋白酶区 活性部位: 组氨酸(393)，天冬氨酸(442)和丝氨酸(544) 1.2 蛋白结构null图1：人血浆FXII的结构模式图。箭头显示的是激肽释放酶(K)的激活位点（Val352-Arg353）。2 功能2 功能2.1 促凝 2.1 促凝 激活FXI，启动内源凝血途径 使PK转变为K，形成正反馈放大效应 2.2 促进纤溶2.2 促进纤溶直接激活PLG 裂解HMWK生成缓激肽，刺激内皮细胞释放t-PA 增强PK活化，PK使scu-PA转变为tcu-PA 结合血小板表面的GPIb-IX-V复合物抑制凝血酶诱导的血小板聚集 nullFXII的促凝和促进纤溶功能二、FXII缺乏症和血栓形成 二、FXII缺乏症和血栓形成 说法尚不一致 1.FXII缺乏与血栓有关 1.FXII缺乏与血栓有关先天性FXII缺乏症（Ratnoff 1955） 临床上无出血表现 术前常规检查APTT延长而被发现 临床发现患者存在血栓形成危险 文献报道(Lammle)文献报道(Lammle)瑞士14个FXII缺乏症家族的74名成员 FXII缺乏不引起出血 纯合缺乏者静脉血栓的发病增加 文献报道(Halbmayer )文献报道(Halbmayer )复发性动、静血栓、心梗患者 103例中15例存在FXII缺乏 其中8%的静脉血栓、20%的动脉血栓FXII缺乏，明显高于正常对照，67%的FXII缺乏患者有阳性血栓家族史 FXII缺乏是血栓栓塞症的一个危险因素，尤其是在动脉血栓和/或心肌梗死的病例 文献报道(Kuhlig等)文献报道(Kuhlig等)视网膜静脉栓塞，FXII缺乏的发生率明显高于年龄、性别相匹配的正常对照[9.3%(14/150) vs 0.07%(1/135)],尤其是在年龄小于45岁的患者中的发生率高达18% FXII缺乏是静脉栓塞的遗传性危险因素 nullFXII缺乏不引起出血倾向，可能是血栓病的一个遗传性危险因素2.FXII缺乏与血栓无关2.FXII缺乏与血栓无关许多研究结果不支持FXII缺乏与血栓相关 文献报道（ Koster等）文献报道（ Koster等）350例（<70岁）DVT患者6%存在FXII缺乏 350例年龄、性别匹配的正常对照FXII缺乏为5%，两者之间无差异 FXII水平减低的患者并无血栓形成的危险增加（matched OR:1.2, 95%CI:0.6~2.4） 认为FXII水平和血栓形成之间无相关性,FXII缺乏不是DVT的遗传性决定因子 文献报道（ Zeerleder等）文献报道（ Zeerleder等） 14个瑞士FXII缺乏症家族73名成员 严重FXII缺乏(<1%)19例，2例出现4例次DVT,1例SVT，1例AMI 38例部分缺乏(1%~59%)，1例出现缺血性脑卒中，1例为SVT 6例未分类(60%~70%)的患者，1例出现SVT 10例FXII水平正常者(>70%)无血栓事件发生 进一步分析发现不同程度的FXII缺乏与血栓栓塞之间无特殊相关，部分FXII缺乏不构成血栓形成倾向 文献报道（ Girolamio等）文献报道（ Girolamio等）21例纯合子FXII缺乏（男9，女12），58例杂合子患者（男26，女32），平均观察16.2年，均未发现有心肌梗死和任何其他的动脉血栓病出现 结合以往分析材料：在严重FXII缺乏症患者中偶然出现的静脉血栓很可能与已知的危险因素有关 文献报道（ Girolami等）文献报道（ Girolami等）FXII缺乏患者即使是在进行大型外科手术如胃切除术、心脏手术等时并没有表现出任何的出血倾向，而且也没有发生血栓并发症 null综上所述，FXII缺乏既不是血栓形成的原因，也不是血栓的保护性因素 null 分子生物学技术 FXII缺乏的基因改变:单个碱基改变引起的错义突变 尚无某种基因改变与血栓关系的报道3 FXII的血浆水平、46C→T基因多态性与血栓形成3 FXII的血浆水平、46C→T基因多态性与血栓形成FXII基因启动子区第46位核苷酸存在一个常见的多态性C→T，与血浆FXII的活性和抗原含量有关 机理机理FXII46C→T位于FXII翻译起始密码子上游4bp处 多态性对转录和mRNA稳定性几乎无影响 降低基因的翻译效率，导致血浆中因子XII抗原含量和活性下降 机理机理GGACCAACGGACGGACGCCATGAGGGCT T Met46C/T多态性位点在东方人群中的等位基因频率为0.27/0.73 Blood ,1998;91:2010-446C/C、46C/T、46T/T三种基因型的FⅫ抗原和活性对比图 null东方人46T等位基因频率明显高于白种人(0.73 vs 0.20) 东方人FXII抗原含量仅为白种人的50% 具有T等位基因者抗原含量和活性下降 null一个遗传性凝血因子XII缺陷症家系家系资料家系资料临床资料：先证者，女，43岁，浙江乐清人，因“左耳听力下降4年，头晕伴行走不稳半年”就诊。头颅CT显示左CAP有占位病变，诊断为“听神经瘤，阻塞性脑积水”，拟手术治疗。术前常规凝血象检查，发现APTT 126.9s/35s-140.2s/35s，PT12.8s/14s 家系图材料与方法材料与方法表型诊断：APTT、PT、Fg、FⅧ:C、FⅨ:C、FⅪ:C、FⅫ:C检测 基因诊断：引物、PCR检测、核酸测序 结 果结 果表型检测结果： 结 果结 果基因检测结果先证者的FⅫ存在46C/T多态性 先证者FⅫ存在6908G/A杂合突变 null除FXII46C→T多态性外，FXII基因或附近的定量特性位点（quantitative trait locus,QTL）影响FXII血浆水平和血栓易感性 文献报道（ GAIT ）文献报道（ GAIT ）对250例静脉血栓患者和250例年龄、性别匹配的正常对照进行的等位基因频率研究发现，携带纯合子（T/T）表型的患者血栓形成风险显著增加，调整后的OR为4.82（95%CI:1.5~15.6）。 作者认为，FXII T/T在西班牙人群中是静脉血栓形成独立的遗传性危险因素 文献报道（ WOSCOPS ）文献报道（ WOSCOPS ）441例冠心病患者中FXIITT基因型占11.8%，而在990例正常对照中FXII TT基因型为8.3%（p=0.04）；与（CC+CT）基因型比较，在调整传统的心血管危险因素如年龄、血压、体重指数（BMI）、纤维蛋白原含量和血脂水平后，FXIITT基因型仍是冠心病独立的危险因素（OR:1.48,95%CI:1.09~3.47） 文献报道（ GAIT ）文献报道（ GAIT ）对205例缺血性卒中患者和231例年龄、种族、性别匹配的正常对照的研究发现FXIITT基因型和卒中危险性的增高明显相关（调整后的OR:4.1,95%CI:1.1~15.9） null上述研究均证实，TT基因型血浆中的FXII水平明显低于CC型，低的FXII水平导致机体纤溶活性下降，可能是血栓风险增加的原因 nullKohler等研究266例经血管造影证实的冠心病患者中，FXII46C→T多态性的发生率，并与185例健康对照进行比较，发现心肌梗死患者与对照组之间并无明显差别（P>0.2），而且FXII46C→T多态性与冠心病的严重程度亦无相关性 FXII46C→T多态性与冠心病的发病无关小结小结FXII在体内的生物学作用尚未完全明了，先天性FXII缺乏症与血栓形成之间的关系多来源于散发的病例报道，两者之间的因果关系尚难确立。血浆FXII水平与FXII46C→T多态性相关，携带FXIIT/T基因型者FXII血浆水平明显减低，T/T基因型可能是血栓形成的遗传性危险因素，其与动、静脉血栓之间确切的关系仍待进一步研究null