脊髓损伤患者的泌尿系统管理

  您的位置：首页 > 我的继续教育 > 全文 脊髓损伤的康复 脊髓损伤患者的泌尿系统管理 中国康复研究中心 汪家琮   　　 HYPERLINK "http://www.cmechina.net/content/200600000112/01/" \o "" 一般认为，残余尿量超过200ml，每天导尿几次？   　　脊髓休克期的泌尿系管理　　脊髓休克期内，患者的膀胱逼尿肌无收缩能力，排尿能力丧失，表现为尿潴留；同时在脊髓损伤后早期，为了控制脊髓水肿，需要大量输液，导致尿量较多。为了防止膀胱过度膨胀，可暂时用留置尿管或耻骨上穿刺置管引流。必须注意的是，留置尿管如果超过 7天，泌尿系感染将迅速上升；长期留置尿管可诱发膀胱结石、膀胱萎缩或阴茎阴囊瘘的形成。为防止出现这些并发症，应该尽早拔除尿管，开始间歇导尿。      脊髓恢复期的排尿训练可降低泌尿系感染的发病率，具体方法如下。 　　脊髓恢复期的泌尿系管理 　　进入脊髓恢复期后，膀胱逼尿肌张力逐步恢复，可开始膀胱排尿功能训练。根据尿流动力学检查结果。可以判断膀胱逼尿肌和尿道括约肌之间的协调情况，这是指导膀胱排尿功能训练的主要依据。 　　排尿训练的主要内容包括： 　　间歇导尿 　　20世纪40年代末期，C-uttman提出对脊髓损伤患者实行无菌性间歇导尿术，使患者摆脱留置导尿管，膀胱周期性扩张与排空，能维持近似正常的生理状态；促使膀胱机能恢复，形成排尿反射。临床实践证明，这种方法对减少泌尿系并发症的发生有显著的效果。间歇导尿开始时每隔6小时1次，此后根据膀胱残余尿量的多少来调整导尿次数。一般认为，残余尿量超过200ml，每天导尿4次；150ml以上，每天3次；100ml以上，每天2次；l00ml以下，每天1次；50～80ml以下或为膀胱容量20％～30％以下时，可停止导尿。 　　间歇导尿期间要求患者控制饮水量，每日液体摄入量控制在2000ml以内，并要求均匀摄入，每小时125ml左右。避免短时间内大量饮水，造成膀胱过度充盈，每次间歇导尿的尿量不能超过500ml。在间歇导尿的开始阶段，每周检查尿常规、尿培养1次，以后延长到2～4周1次。尿中发现脓细胞或白细胞计数大于10个/每高倍视野或尿培养细菌计数连续2天均为105/m1时，应使用抗生素。口服复方新诺明1.0g，每日2次；或氟哌酸0.2g，每日3次。当然也可根据尿培养细菌药敏试验选用其他药物。 　　排尿意识训练 　　每次导尿时应进行排尿意识训练，嘱患者作正常排尿动作，使协同肌配合以利于排尿反射的形成。损伤在脊髓圆锥以上者，脊髓低级排尿中枢存在，反射弧完整，较易形成反射性排尿。而圆锥及马尾神经损伤的患者，低级排尿中枢的反射弧中断，易形成尿失禁或尿潴留，排尿训练较困难。 　　排尿手法的应用 　　每次导尿前10分钟，开始用手法辅助进行膀胱训练，寻找刺激排尿反射的触发点，如叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压龟头、扩张肛门或叩击骶尾部等，以促使自发性排尿反射。也可试用按压下腹部，利用增加腹压的方法，促使膀胱内压力增高，引起排尿。注意手压法不能用于休克期尿道括约肌痉挛和恢复期逼尿肌反射亢进的患者，以免因膀胱压力过高导致输尿管返流。 　　体位 　　卧姿排尿残留尿量较多。站立位排尿则由于体位关系，易于将膀胱内沉淀物排出，残余尿减少。有人报道，每天坚持站立训练2小时以上的脊髓损伤患者泌尿系感染的发病率明显降低。 　　药物 　　选用a-肾上腺素受体阻断剂，可阻断位于膀胱颈部及尿道内括约肌处的受体，降低排尿阻力，改善排尿功能。常用苯氧苄胺(酚苄明)5mg，每日2～3次，口服，最大剂量是60mg/日；或用阿呋唑嗪(桑塔)2.5mg，每日2～3次，口服。副作用主要是体位性低血压，服药后平卧半小时，有利于防止低血压的发生。 　　盐酸黄酮哌酯(渡洛捷)，具有抑制腺苷酸环化酶、磷酸二酯酶的作用以及钙离子拮抗作用，对泌尿生殖系统的平滑肌具有选择性解痉止痛作用，对治疗脊髓损伤性尿失禁有一定效果。用法：0.2g，每日3～4次，口服。副作用偶见消化道反应，如胃部不适、恶心、呕吐等。 　　针灸治疗 　　取三阴交、膀胱俞、委阳、下焦俞、水道等穴，给予针灸调制脉冲电流刺激，对于改善尿失禁，减少残余尿量，也有一定效果。 　　对于排尿训练失败的患者，国外有人采用手术植入骶神经根刺激器来治疗膀胱功能障碍，有较好效果。       脊髓损伤患者出院后仍可发生泌尿系感染，那么出院后患者应如何进行泌尿系感染的管理呢？医护人员的术后宣教很重要。 　　出院后的泌尿系管理 　　脊髓损伤患者出院后仍可发生一系列的泌尿系并发症，目前尚无适合每一位患者的统一有效的泌尿系管理方法，也无法可靠地预测泌尿系各种并发症的发生。因此，做好泌尿系管理主要依靠定期复查，同时注意下列问题： 　　继续间歇导尿 　　经过正规无菌性间歇导尿进行膀胱功能训练的患者，如果残余尿量仍不能控制在80ml以下，需长期使用间歇导尿术。出院前应耐心教会家属或患者本人行清洁间歇导尿方法。 　　 　　　　　 INCLUDEPICTURE "http://www.cmechina.net/content/200600000112/01/images/g008.gif" \* MERGEFORMATINET 　　　　　　　　　　 　　 　　泌尿系感染的预防和处理  　　脊髓损伤患者泌尿系感染的主要原因是残余尿量多，膀胱排尿不畅所致。预防泌尿系感染的关键是减少残余尿量。因此，要教育患者认识到间歇导尿，定期监测残余尿量的重要意义。另外，坚持站立训练，保持会阴部卫生，定时适量饮水，保持每日尿量不少于 1000ml，养成规律的作息习惯，均衡饮食等，都有助于预防泌尿系感染的发生。每月或数月行尿常规和尿培养检查，有助于早期发现泌尿系感染。如果患者突然发烧，尿色异常并有异味，应及时去医院检查。泌尿系感染一旦发生，首要的处理是留置尿管，开放尿道，持续引流；在此基础上适当输液并增加饮水量，利用尿液对膀胱的冲洗作用，排出菌尿。抗生素首选阿米卡星，若用药 3天后体温不下降，根据尿培养药敏结果，换用高级抗生素。 　　肾积水的管理  　　肾积水是由于下尿路排尿不畅，膀胱内压力持续过高，膀胱输尿管尿液返流所引起。未经间歇导尿训练的轻度肾积水患者，给予间歇导尿训练，有可能使轻度肾积水逆转。如果肾积水较重，需长期留置尿管，持续开放尿管以降低膀胱内压，或行尿道括约肌切开术。也可选择耻骨上膀胱造瘘术，以达到长期的降低膀胱内压的效果。如果怀疑肾积水与尿路慢性感染有关，则需要长期的抗生素治疗。 　　膀胱和肾脏结石的管理 　　脊髓损伤患者常出现膀胱和肾脏结石，这与患者长期不负重，丢失的骨钙经肾脏排泄增加有关，长期留置尿管及反复泌尿系感染是主要的诱发因素。因此，应鼓励患者尽量增加站立训练时间，同时尽量避免长期留置尿管。结石的治疗可用各种碎石方法。每隔 4～6个月进行肾脏、膀胱B超检查，每年进行一次静脉肾盂造影或腹部平片检查，有助于早期发现泌尿系结石并及时处理。 脊髓损伤患者的泌尿系统管理流程图 　　 　　走出误区：（点击进入详细） 责任编辑：郑轶