白癜风的病因、诊断和治疗

·综述· 白癜风的病因、诊断和治疗 朱铁君 ! ! 作者单位："###$$ 北京市，北京大学人民 医院皮肤科 ! ! 【关键词】 ! 白癜风；病因；诊断；治疗 ! ! 【中图分类号】 ! % &’() $ * "! ! 【文献标识码】 ! + ! ! 白癜风为一种常见的后天性色素脱失 性皮肤病，发病率约为 ",。本病主要影 响美观，给患者精神上带来巨大的压力。 由于病因尚不完全清楚，目前尚无特效的 根治方法。近年来，对白癜风的基础和临 床进行了广泛大量的研究，已在某些方面 取得了一些进展［"］。 "! 病因及发病机理 白癜风确切的发病原因还不十分清 楚，有以下几种学说。 ") "! 自身免疫学说! 大量资料明，白 癜风发病和自身免疫有关：（"）白癜风 患者发生其他自身免疫病如甲亢、甲状腺 炎、糖尿病等的几率较一般人明显增高。 （-）其他自身免疫病患者发生白癜风的 可能性较一般人高。（.）患者血清中可 检测到多种自身抗体，如抗甲状腺抗体、 抗胃壁细胞抗体及抗核抗体等。（$）患 者血清中可检测到抗黑素细胞抗体，阳性 率达 ’#, /0.,，且与病情严重度相关。 已鉴定出在黑素细胞膜和胞质有多个黑素 细胞抗原，一般以为：自身抗体是与细胞 膜表面抗原结合发挥作用的。（’）恶性 黑素瘤患者白癜风的发生率明显高于正常 人。（1）白癜风患者存在细胞免疫和体 液免疫异常，如 2细胞亚群的变化，可溶 性白细胞介素 3 - 受体以及一些细胞因子 的变化。（&）本病不仅影响皮肤黑素细 胞，也影响眼、耳等处黑素细胞。（(） 皮肤损伤可诱发本病，部分患者同形反应 （外伤后局部发生白斑损害）阳性。（0） 病理变化进行期白斑边缘有单核细胞聚 集，符合迟发型超敏反应。白斑边缘部表 皮郎格罕细胞数目增多。（"#）本病病程 迁延呈慢性，对治疗有抵抗，有时能自行 消退，符合一般自身免疫性疾病的规律。 （""）皮质类固醇激素及免疫抑制剂治疗 有效。 ") -! 黑素细胞自身破坏学说! 在黑素合 成过程中，其中间产物（如多巴、多巴 醌、多巴色素、’ 3 1 二羟吲哚等单酚或 多酚类化合物）的积聚或产生过多都对 黑素细胞有选择性细胞毒性，能损伤黑素 细胞。正常情况下黑素合成程序被控制在 黑素小体内，如果黑素小体膜的完整性受 到破坏，内容物将大量漏入胞浆，从而导 致细胞损伤。在生产橡皮手套工厂中，由 于接触了作为抗氧化剂的氢醌单苯醚 （取代酚的一种）常导致白癜风的发生。 ") .! 神经化学因子学说! 神经末梢释放 的化学介质如去甲基肾上腺素、乙酰胆碱 或其他物质可能对黑素细胞有损害作用。 动物实验证明，去甲基肾上腺素、肾上腺 素、乙酰胆碱等在体外能使两栖类和鱼类 的黑素细胞变白。临床见到的节段型白癜 风的皮损沿神经呈节段性分布，符合神经 化学因子学说。 ") $! 黑素细胞生长因子缺乏学说! 近年 研究发现，角朊细胞能分泌多种细胞因 子，如碱性成纤维细胞生长因子（ 456 75）、内皮素 3 "（82 3 "）、神经生长因 子（975）、前列腺素 8 3 -（ :78 3 -） 等。这些因子对黑素细胞生长起重要作 用。体外实验已证明角朊细胞与黑素细胞 混合培养能明显促进黑素细胞生长。有人 发现取白癜风患者白斑边缘色素增加区的 黑素细胞进行培养，不能生长，取未经治 疗患者正常皮肤培养的黑素细胞进行培 养，在其开始增殖前有 ( / "" ; 的停滞期 加入胎牛成纤维细胞提取物后，对停滞后 黑素细胞的增殖有明显的促进作用，这就 提示患者可能缺乏某种黑素细胞生长因 子。因此，推测白癜风的发病可能和黑素 细胞生长因子缺乏有关。 ") ’! 遗传因素! 遗传因素对本病的发生 起一定的作用。据国内、外报道 ., / $#,的患者有阳性家族史，但本病确切遗 传方式尚未能完全肯定。 目前对白癜风的病因还没有一个确切 的答案，可能是多种因素的综合，而且不 同型的白癜风其发病机制也不完全相同。 寻常型的发病可能与自身免疫有关，而节 段型的发病可能是局部交感神经机能紊乱 起主要作用。在临床，约半数以上患者发 病时可找到某种诱因，最多见的为精神因 素和局部损伤因素，精神因素包括精神创 伤、工作极度紧张、情绪波动等。局部因 素包括皮肤外伤、局部湿疹、皮炎等炎症 性皮肤病。其他诱因有日晒（特别是暴 晒）、系统疾病等。 -! 临床表现 皮损表现为数目不等，大小不一，形 状不定的色素脱失斑，有的开始为色素减 退斑，边界不清，以后渐发展成为乳白色 的色素脱失斑，单发或多发，外露部位如 面部、手背、黑素较多的部位如乳头部以 及易摩擦部位如颈部、系腰带部较易发 生。上肢白斑大部分在手背、指背，而下 肢主要见于小腿、足背，分布常对称，但 也可以局限在某一部位，也可沿皮节分 布。白斑境界清楚，有的边缘部色素反而 增加。白斑部毛发也可完全变白，黏膜部 位也可受侵犯，如口唇、龟头、包皮内侧 等。 大多数患者无任何自觉症状，极少数 初发时局部可有轻度瘙痒或不适感，病情 发展扩大后不再出现此症状。 .! 分型 .) "! 寻常型! 又可分为 $ 个亚型：（"） 局限性：单发或群集性白斑，大小不一， 局限于某一部位；（-）散发性：散在多 发性白斑，往往对称分布，白斑总面积不 超过体表面积的 ’#,；（.）泛发性：累 及体表面积 ’#,以上；（$）肢端性：主 要分布于面部、手、足、指、趾等部位。 .) -! 节段型! 白斑沿某一皮神经节段支 配的皮肤区域走向分布，一般为单侧。 中医分型，目前尚无统一意见，有作 者将其分为 - 种类型，一是肝肾阴虚而致 气血失和、气滞血淤，此型与现代医学所 谓的自身免疫有关，另一类型是心肾不 交，心脾两虚而致气血失和、气滞血淤。 ·"#’· 亦有作者将其分为 ! 型，气血不和型、湿 热型、肝淤气滞型、肝肾不足型、脾肾阳 虚型、经络阻滞型。 "# 分期 "$ %# 进展期 # 白斑增多、扩大、境界模 糊不清。 "$ &# 稳定期# 白斑停止发展，境界清楚， 白斑边缘色素加深。 ’# 实验室检查 患者血清中存在着多种自身抗体，包 括抗甲状腺、抗胃壁细胞、抗肾上腺、抗 平滑肌、抗心肌、抗血小板等抗体和抗核 抗体，阳性率为 ($ &) * ’+$ +)。白癜风 患者血清中抗黑素细胞表面蛋白抗体的发 现对本病有重要意义。有报道患者血中免 疫球蛋白增高、补体减低。外周血淋巴细 胞包括天然杀伤细胞和 ,细胞亚群亦有变 化。 !# 病理变化 白斑部表皮基底层黑素细胞减少或消 失，表皮黑素颗粒缺乏。多巴染色阴性， 表皮真皮交界处及真皮浅层有时可见到不 同程度的单一核细胞浸润。 超微结构变化：以白斑边缘部变化最 为显著，表皮中 - 种主要细胞即角朊细 胞、黑素细胞及郎格罕细胞均有异常［&］。 白斑部黑素细胞缺乏，白斑边缘部黑素细 胞胞浆中出现空泡，细胞核固缩，粗面内 质网高度扩张甚至破裂，黑素小体明显减 少。 .# 诊断及鉴别诊断 本病诊断不难，根据临床表现即可诊 断，但需要和其他色素减退病鉴别。 炎症后色素减退，有原发疾病病史， 如湿疹、皮炎、单纯糠疹、银屑病、花斑 癣等，色素减退局限在原发疾病皮损部 位，一般为暂时性，能自行恢复。 贫血痣，为局限性色素减退斑，多单 侧分布，出生或生后不久即发生，以后皮 损不再继续扩大，用力摩擦或加热后，局 部不发红。 无色素痣，出生或生后不久即发生， 为色素减退斑，常单侧分布，持续终身不 变。 特发性滴状色素减退，常发生于中老 年，为多发的境界清楚的圆形、椭圆形白 斑，直径 % /0 以下，不融合，随年龄增 长而数目增多。 (# 治疗 目前白癜风的治疗仍比较困难［-］。 早期治疗效果较好，因此，应尽早治疗， 长期坚持，% 个疗程至少 - 个月，如有效 可连续几个疗程。注意不要轻易改变治疗 方法。疗效判断至少在 % 个疗程后进行。 疗效判断，根据全国色素病学组制定 的疗效标准（草案）：痊愈：白斑全部消 退，恢复正常肤色；显效：白斑部分消退 或缩小，恢复正常肤色的面积占皮损面积 的 ’+)以上；有效：白斑部分消退或缩 小，恢复正常肤色的面积占皮损面积的 %+)以上，但在 ’+)以内；无效：白斑 无变化或缩小，恢复正常肤色的面积占皮 损面积的 %+)以内。 治疗应根据患者的具体情况及临床不 同分型采用不同的治疗方法［"，’］。 ($ %# 补骨脂素（12345678） # 属于呋喃香 豆素类药物。常用 ( 9甲氧补骨脂素（( 9 :;1）。人工合成的 - 9甲基补骨脂素 （,:1）对治疗白癜风也有较好效果，且 副作用较少。目前这些药物都已经广泛应 用于临床，数十年来经验证明，他们仍然 是治疗白癜风最常用的有效药物［!］，可 口服、注射或外用，若配合紫外线或日光 照射效果更好。 口服 ( 9 :;1 +$ - * +$ ! 0< = >< 或 ,:1 +$ ! * +$ ? 0< = ><，%$ ’ * &$ + @后照长 波紫外线或晒太阳（光化学疗法 1ABC）， 一般 & * - 次 =周，连续治疗 - 个月以上。 照射 ABC剂量应根据皮肤色素的深浅和 对光的敏感性而定，一般开始 % * ’ 0D8， 以后逐渐增加，以达到轻度的皮肤红斑反 应或精致红斑反应为度，在治疗过程中， 根据皮肤色泽加深情况再逐步增大照射剂 量。但应避免水疱产生［.］。 注射用制剂如制斑素注射液，肌肉注 射，% 次 = E，& 06 =次，连续 -+ 次为 % 个 疗程，可连用几个疗程，但常有局部疼痛 等刺激反应。 局部外用 +$ %)的 ( 9 :;1 溶液 -+ 0D8 * % @后照长波紫外线或晒太阳，& * - 次 =周，对局限性患者，可能更为实用和 有效，且避免了口服或注射药物的不良反 应，有效率为 ’+) * (+)。口服补骨脂 素的副作用有胃肠道反应：恶心、呕吐、 食欲不振等，还可有白细胞减少，贫血以 及肝功能损害等，故在治疗期间应定期检 查血、尿常规及肝功能。对糖尿病、肝功 能异常、皮肤癌、白内障、妊娠、哺乳期 妇女以及光敏者禁用。在服药照射 &" * "( @ 期间，患者应尽量避光，外出时要 用遮光剂，特别注意对眼的防护，照射时 及 &" @内应戴防护镜。 本疗法的疗效因人而异，与患者的年 龄、皮损部位、严重程度、病程等有关， 一般儿童患者、病程短、颈部皮损者效果 较好，而病程长，手、足、背皮损者效果 最差。最近有单用窄波 ABF（-%% * -%- 80）治疗，取得了较好效果，其疗效与 ABC相同，但具有光毒性少、副作用较 小、色素恢复均匀和治疗时间短等优点， 尤其是孕妇也可用。 ($ &# 皮质类固醇激素# 口服、外用或局 部注射均对白癜风有一定疗效。确切机制 仍不清楚，可能和针对本病的自身免疫发 病机理有关。 口服泼尼松 ’ 0<，- 次 = E，或 %’ 0<， % 次 = E（( G ++ 服）。见效后每月递减 ’ 0<，维持 - * ! 个月。如服药 " * ! 周无效 则停止治疗。适用于皮损面积较大的泛发 型患者。国内报道其有效率为 ."$ ’) * ?+$ +)，且对面部损害者效果尤其显著。 也可用德宝松 % 支，肌肉注射，- * " 周 % 次。用药时应注意皮质激素的禁忌证及副 作用。 外用皮质激素制成的霜剂、软膏、溶 液、涂膜剂均可，常用的有 %)氢化可的 松霜、+$ %) 去炎松霜、+$ +’) 卤美松 （适确得）、+$ +’)去炎松二甲基亚砜等， 外涂 & * - 次 = E。注意长期使用可造成局 部痤疮样皮疹、毛囊炎、毛细血管扩张， 甚至皮肤萎缩等副作用，间歇用药或与其 他外用药交替使用，可减少不良反应的发 生，有效率在 (+)左右。但因局部注射 副作用多，目前已很少用。 ($ -# 中药# 白癜风的中药治疗国内报道 也很多，确有一定疗效，一般副作用较 少。因此，中西医结合治疗已成为主攻的 方向。 根据中医对本病的认识，采取辨证施 治的原则，对本病采用调和气血、舒肝理 气、活血祛风加扶正固本的治则，常用何 首乌、鸡血藤、茯苓、紫草、白蒺藜、当 归、丹参、桃仁、红花、苍术、补骨脂、 旱莲草、黄芪等药物，并根据临床分型具 体加减，常能收到较好效果。 补骨脂（破故纸）具有光敏性，内 含补骨脂素和异构补骨脂素等有效成分， 是治疗白癜风常用的有效药物，可单独或 与其他中药配合制成煎剂、片剂、针剂或 外用剂型，也可配合长波紫外线或日晒治 疗白癜风。一般用 &’) * ’+)补骨脂酊 外用。中药白芷、独活、无花果叶等亦含 有补骨脂素，国内亦有报道作为光敏药物 内服或外用治疗白癜风，也有一定疗效。 一些中草药单方验方，如白蒺藜、麝香 等，有报道认为也有效。还有报道针灸、 ·&+’· 梅花针、耳针疗法，或配合艾灸对治疗白 癜风也有一定疗效。 !" #$ 免疫调节剂$ 针对白癜风的免疫发 病机制，试用免疫制剂治疗，如：转移因 子肌肉注射或口服，左旋咪唑口服，可增 强细胞免疫功能，起到一定效果。免疫抑 制剂如硫唑嘌呤、环磷酰胺等亦曾被应用 过，但疗效不肯定，副作用较大，已很少 用。近年来，国外有报道用免疫调节剂如 环孢霉素 %、异丙肌苷治疗亦能取得效 果，但尚待进一步研究。 !" &$ 其他$ 胎盘组织液肌肉注射，每日 或隔日 ’ 次，( ) # *+ ,次，对部分病例有 效，有报道用人胎盘纯提取液 -黑素生成 素（./+01/232/）外加红外线照射治疗有 效。外用药还有 4" 4&5 氮芥酒精外用， 显效率达 &45左右，此药可激活酪氨酸 酶从而加速黑素合成。但部分患者有局部 刺激反应，加异丙嗪可减少反应，另外本 药稳定性较差，最好用前临时配制。 !" 6$ 黑素细胞移植$ 将自体或异体带有 黑素细胞的表皮或纯黑素细胞移植到缺乏 黑素细胞的白斑部位，黑素细胞成活并能 制造黑素，是治疗白癜风的一个突破性进 展［!］。’78’ 年，90+0:/++0 首先报道用负 压吸疱法进行自体表皮移植成功［7］， ’7!! 年国内开始有用表皮移植治疗白癜 风的报道，近年来，已有大量关于自体表 皮移植治疗的报道［’4］。 目前临床常用的方法有：自体表皮移 植、自体表皮细胞悬液移植以及尚在研究 中的自体黑素细胞移植、异体黑素细胞移 植等。 !" 6" ’$ 自体表皮移植$ 采用患者自身健 康部位表皮移植到白斑部位。具体方法 是：利用负压吸疱法或液氮起疱法分别在 健康部位（一般在腹部）和白斑部位发 疱，调整负压在 #& ) !4 ;<0，’" 4 ) ’" & = 即可形成大疱，水疱正好在表皮、真皮之 间产生，疱顶为表皮，用眼科剪刀先将白 斑区疱顶表皮除去，露出真皮面，再将健 康部位水疱顶表皮剪下，将其平整移植于 白斑的裸露面上，用消毒纱布包扎即可。 操作时注意无菌技术。大部分病例在 ( 周 左右局部开始有色素再生，并继续扩大， > ) 6 个月色素扩大达最大限度，最大可 达原来的一倍。成功率在 745左右。在 移植过程中，有报道加用黑素生成素 （./+01/232/）、嗜碱性成纤维细胞生长因 子（?9@9）、内皮素（AB），可以提高疗 效，增加移植成功率。 !" 6" ($ 自体表皮细胞悬液移植 $ 用刀片 取患者臀部正常薄层皮肤片，用胰酶消 化，去除表皮下残余物，将表皮片移入离 心管，加入培养液，反复吹打制成单细胞 悬液，浓度约为 ’ C ’48 , *+即可。移植前 在白斑部位用液氮发疱或负压吸疱法发 疱，将水疱液用针吸出，再将细胞悬液注 入疱内［’’，’(］。 !" 6" >$ 自体黑素细胞移植 $ 取患者自身 皮肤，置于培养液中，以胰酶消化后，分 离出表皮，反复吹打制成单细胞悬液，接 种于培养基内，一般培养后第 > D 即可见 到树枝状细胞生长，> ) # 周后细胞触合 交织成网状，# 周后培养的细胞增殖约达 ’ C ’46，然后将培养的细胞悬液注入白斑 内［’>］。 !" 6" #$ 异体黑素细胞移植 $ 方法同自体 黑素细胞移植，不同点：不是取自身表皮 而是取其他健康人正常皮肤作为供体，培 养出黑素细胞后制成悬液注入白斑 内［’#］。 上述各种表皮移植方法都取得了较好 的近期临床疗效。据国内、外文献报道， 成功率在 !45 ) 745，远期效果也不错， 但也有少数病例（&5 ) ’45）在几个月 或 ’ ) ( 年后色素又脱失，原因尚不完全 清楚。 比较这几种方法，各有优、缺点。自 体表皮移植方法简单，疗效好，不要求很 高的条件，便于推广。国内、外文献报道 有效率为 745左右。缺点是需同时在自 身皮肤发疱取表皮。自体表皮细胞悬液移 植方法取皮区相对较小，移植面积较大， 疗效也好，但有实验室条件要求，且取表 皮技术要求较高。自身黑素细胞移植疗效 肯定，仅取一片皮肤可做多处移植，方便 患者，但要求条件高，难以普遍开展。另 外还有一个重要问题尚未很好解决，就是 细胞培养液中加促分裂剂（如 B<%），这 些物质是否会对人体有害？如何解决？目 前还只处于实验研究阶段，暂时不能大量 应用于临床。异体黑素细胞移植有很好的 应用前景，但目前皮肤排斥反应问题还没 有完全解决，有些单位正在研究，已有个 别成功病例的报道，但尚需对更多病例观 察和研究。 表皮移植作为一个治疗方法，对白癜 风是有效的。它的适应证是稳定期（静 止期）患者，对进展期（活动期）患者， 最好不要做表皮移植，首先是效果不好、 成活率低，其次病变还在扩大，局部移植 解决不了问题，还可能发生同形反应，反 而使白斑扩大。因此，对进展期患者，用 其他方法（如药物）治疗控制病情后， 才能考虑表皮移植。表皮移植对局限型、 节段型患者效果最好，对病变广泛的散发 型、泛发型患者，具体操作会有些困难， 因此，应采取综合疗法。 参考文献 ’$ 朱铁君 " 白癜风 6&4 例临床研究［ E］ " 临 床皮肤科杂志，’77&，(#：(87F ($ 杜娟，朱铁君 " 寻常型进行期白癜风的超 微结构变化［ E］ " 中华皮肤科杂志， ’776，(7：(#4F >$ G02D0 H，<02D=3 I，J0KL MF N3O3+31P % L/OLPQ RS/TO3U/ 020+VR3R PW OL/0O*/2O *PD0+3O3/R 32 &44 S0O3/2OR［ E］F E X/L*0OP+，(44’，(!（7）： #6’F #$ 谭城，朱文元 " 白癜风的治疗［ E］ " 临床 皮肤科杂志，(44(，>’（’’）：8>#F &$ 常建民，朱铁君 " 白癜风研究尚需解决的 问题［ E］ " 临床皮肤科杂志，(44(，>’ （#）：(6#F 6$ 冯志宏，王淼，张晓琳，等 " 中药治疗白 癜风规律初探［ E］ " 中国全科医学， (44#，8（((）：’84& - ’846F 8$ 何弘 " 白癜风的光化学疗法［ E］ " 中国皮 肤性病学杂志，(44>，’8（>）：’7!F !$ YP2OZ [，\+RRP2 .E，.P/++*022 @，/O 0+F <31*/2O T/++ OL02RS+02OR0O3P2 WPL OL/0O*/2O PW U3O3+31P：0 SLP1L/RR L/SPLO［ E］F E %. %T0D X/L*0OP+，’77#，>4：&7’F 7$ 90+0:/++0 IF [=0O]R 2/^ 32 O=/ OL/0O*/2O PW U3O3+31P［E］F E AKL %T0D X/L*0OP+ N/2/L/P+， (44’，’&（#）：(!8F ’4$ 傅雯雯，章强强，徐昱，等 " 自体表皮移 植法治疗白癜风 ’(8 例初步［E］" 临 床皮肤科杂志，’77&，(7：(#4F ’’$ \+RRP2 .E，EK=+32 YF Y/KTPD/L*0 OL/0O/D :V OL02RS+02O0O3P2 PW 0 :0R0+ T/++ +0V/L /2L3T=/D RKRS/2R3P2［ E］F ?L E X/L*0OP+， ’77!， ’>!：6##F ’($ 许爱娥，尉晓冬，程东庆，等 " 表皮细胞 悬液移植治疗白癜风［ E］ " 中华皮肤科 杂志，(444，>>：(#7F ’>$ 徐小珂，何威，张春明，等 " 黑素细胞原 代培养自体移植治疗节段型白癜风［ E］ " 临床皮肤科杂志，’776，(&：>87F ’#$ 卢涛，高天文，刘玉峰，等 " 白癜风同种 异体黑素细胞移植初步研究［ E］ " 中国 皮肤性病学杂志，(44’，’&：(#4F （收稿日期：(44# - ’( - ’&） （本文编辑：裴燕） ·>4&·