执业医师妇产科第十九章 外阴上皮内非瘤样变

第十九章 外阴上皮内非瘤样变 外阴上皮内非瘤样变是女性外阴皮肤和粘膜组织色素改变和变性的一组慢性疾病，包括硬化 性苔癣、鳞状上皮细胞增生及其他皮肤病。由于硬化性苔癣及鳞状上皮细胞增生患者的外阴皮肤 粘膜多呈白色，故也称为外阴白色病变。 硬化性苔癣和鳞状上皮细胞增生在不同年代由于对其临床、病理认识不同而几易其名，最早 称为外阴白斑、外阴干枯症、增生性或萎缩性外阴炎医`学教育网搜集整理等。由于命名混乱，给疾病治疗及结果比较 带来困难，且各家报道外阴白斑恶变率相差较大。为统一认识，l975年国际外阴疾病研究协会 (International Society for the Study of Vulvar Disease，ISSVD)将其统称为外阴营养不良 (chronic vulvar dystrophy)，根据组织学现而分为硬化苔癣型营养不良、增生型营养不良及混 合型营养不良，后两型中又进一步分出无不典型增生及不典型增生两个亚型，若病变中存在不典 型增生则恶变率高，否则恶变率低。近年来，对外阴上皮内非瘤样变的认识不断加深，并且经过 数年研究并未发现病变部位有明显的血管营养失调，1987年ISSVD与国际妇科病理学家协会 (International Society of Gynecological Pathologists，ISGYP)共同制订了新的外阴皮肤病分类， 见表l9—1。 新分类的特点是将上皮内瘤样变及非瘤样变截然分开，有利于临床治疗选择及疗效比 较。本章重点讨论外阴硬化性苔癣及外阴鳞状上皮细胞增生，若合并不典型增生，则归为外阴上 皮内瘤样变，其诊断及治疗参见第二十章第一节外阴及阴道上皮内瘤样变。 302 妇产科学 第一节外阴硬化性苔癣 外阴硬化性苔癣(1ichen sclerosus of the vulva)是以外阴、肛周皮肤萎缩变薄为主要特征的 疾病，是最常见的外阴白色病变。 【病因】病因不清。目前有几种观点：①基因遗传病。有报道家族中母女、姐妹同时发病， 但尚未发现特异基因。②自身免疫疾病。有报道约21％患者合并自身免疫性疾病如糖尿病、甲 状腺功能亢进症或减退症、白癜风、恶性贫血、斑秃等，且表皮有淋巴细胞浸润，提示局部组织 有免疫反应，推测本病可能与自身抗胶原纤维抗体引起上皮下损伤有关。③性激素缺乏。因青春 期前患者在月经初潮后病变可以缓解，认为可能与雌激素缺乏有关，但临床应用雌激素治疗无 效；有学者报道患者血清中二氢睾酮及雄烯二酮减少，而游离睾酮升高，局部应用睾酮治疗有 效，治疗后血中总睾酮及二氢睾酮升高，作者推测可能与5a一还原酶活性减低，导致睾酮向二氢 睾酮转化受阻有关，然而在5Q一还原酶缺乏患者，其硬化性苔癣的危险性并未增加。最近有报道 缺乏雄激素受体者，皮质激素治疗有效。 【病理】表皮萎缩，表层过度角化，常可见到毛囊角质栓，棘层变薄，基底层细胞液化、空 泡变性，上皮脚变钝或消失；真皮浅层早期水肿，晚期胶原纤维玻璃样变，形成均质化带，均质 化带下方有淋巴细胞及浆细胞浸润。此外，上皮黑素细胞减少。由于表皮过度角化及黑素细胞减 少使皮肤外观呈白色。 【临床表现】硬化性苔癣可发生于任何年龄，但以40岁左右妇女多见(国外报道绝经后妇 女多见)，其次为幼女。主要症状为外阴瘙痒、性交痛及外阴烧灼感，其典型临床特征是外阴萎 缩，表现为小阴唇变小、甚至消失；大阴唇变薄，阴蒂萎缩而其包皮过长；皮肤颜色变白、发 亮、皱缩、弹性差，常伴有皲裂及脱皮。病变通常对称，并可累及会阴及肛周而呈蝴蝶状。早期 病变较轻，皮肤红肿，出现粉红或象牙白色丘疹，丘疹融合成片后呈紫癜状；若病变进一步发展 可形成典型的临床表现；晚期皮肤菲薄、皱缩似卷烟纸或羊皮纸，阴道口挛缩狭窄。硬化性苔癣 极少进展到浸润癌，但浸润癌周围可以有硬化性苔癣。 幼女患者瘙痒症状多不明显，可能在大、小便后感外阴或肛周不适。由于幼女病变过度角化 不似成年人明显，检查见局部皮肤呈珠黄色或与色素沉着点相问形成花斑样，若为外阴及肛周病 变，可呈现锁孔状或白色病损坏。多数患者的病变在青春期可能自行消失。 【诊断及鉴别诊断】 根据临床表现可作出初步诊断，活组织检查确诊。硬化性苔癣应与白癜 风及白化病鉴别。白癜风无自觉症状，局部皮肤白色区域与周围组织界限清楚，表面光滑润泽， 弹性正常，身体其他部位可伴发白癜风。白化病无自觉症状，身体其他部位也可发现相同病变。 【治疗】 1．一般治疗保持外阴清洁干燥，禁用刺激性大的药物或肥皂清洗外阴，忌穿不透气的化 纤内裤，不食辛辣和过敏食物。对瘙痒症状明显以致失眠者，可加用镇静、安眠和抗过敏药物。 2．局部药物治疗主要药物有丙酸睾酮及黄体酮。药物治疗的有效率约为80％，多数只能 改善症状而不能痊愈，且需要长期用药。2％丙酸睾酮油膏(200m9丙酸睾酮加入l09凡士林油 膏)，初起每l3 2次，连用3周后改为每日l次，连用3周，然后应用维持量，每13 1次或每2 日1次。根据治疗反应及症状持续情况决定用药次数及时间。治疗期间密切观察丙酸睾酮副作 用，一旦出现毛发增多或阴蒂增大等男性化影响或疗效欠佳时应停药，可改用0．3％黄体酮油膏 (100m9黄体酮油剂加入309凡士林油膏)，每日3次。也可选用0．05％氯倍他索软膏，最初l 个月，每日2次，继而每13 1次，连用2个月，最后每周2次，连用3个月，共计6个月。凡瘙 痒顽固、表面用药无效者可用曲安奈德混悬液皮下注射。将5m9曲安奈德混悬液用2ml生理盐 水稀释后，取脊髓麻醉穿刺针在耻骨联合下方注入皮下，经过大阴唇皮下直至会阴，缓慢回抽针 第十九章外阴上皮内非瘤样变 303 头，将混悬液注入皮下组织。对侧同法治疗。 幼女硬化性苔癣至青春期有可能自愈，一般不采用丙酸睾酮治疗，以免出现男性化。可局部 涂擦l％氢化可的松软膏或o．3％黄体酮油膏。 3．手术治疗对病情严重或药物治疗无效者，可行表浅外阴切除或激光切除，但激光切除医`学教育网搜集整理 仅能切除表皮病变，而对表皮下的真皮病变无效；手术切除复发率高，不仅在切除边缘，甚至移 植皮肤也可复发。此外，本病恶变机会极少，故目前很少采用手术治疗。 第二节外阴鳞状上皮细胞增生 外阴鳞状上皮细胞增生(squamous cell hyperplasia of the vulva)是以病因不明的鳞状上皮细 胞良性增生为主的外阴疾病，可能与外阴潮湿、分泌物长期刺激导致外阴瘙痒而反复搔抓有关。 【病理】 表层角化过度或角化不全，棘细胞层不规则增厚，上皮脚向下延伸。上皮脚之间的 真皮层乳头明显，并有轻度水肿以及淋巴细胞或少量浆细胞浸润。但上皮细胞整齐排列，细胞大 小、极性和核形态、染色均正常。 【临床表现】 多见于50岁以前的中年妇女，国外报道绝经后老年妇女多见。主要症状为外 阴瘙痒，其瘙痒程度远较硬化性苔癣严重，患者多难耐受而搔抓，搔抓又可加重皮损使瘙痒加 剧，结果愈抓愈痒，愈痒愈抓，形成恶性循环。病损主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮及阴 唇后联合等处。病变可呈孤立、局灶性或多发、对称性。病变早期皮肤暗红或粉红色，角化过度 部位呈白色。病变晚期则皮肤增厚，色素增加，皮肤纹理明显，出现苔癣样变，并可见搔抓痕 迹。本病可与外阴浸润癌并存。前瞻性研究显示其恶变率为2％～5％。 【诊断及鉴别诊断】 除临床症状及体征外，主要依靠病理组织学检查确诊，注意多点活检。 若病理检查结果有不典型增生或原位癌，则应归为外阴上皮内瘤样变。活检应在皲裂、溃疡、硬 结、隆起或粗糙处进行。活检前先用l Y00甲苯胺蓝涂抹局部皮肤，干燥后用1％醋酸液擦洗脱色， 在不脱色区活检。甲苯胺蓝为核染色剂，不脱色区常表示有裸核存在，此处活检有助于提高不典 型增生或早期癌变的检出率。 鳞状上皮细胞增生除与白癜风、白化病鉴别外，还应与特异性外阴炎相鉴别。假丝酵母菌外 阴炎、滴虫外阴炎、糖尿病外阴炎等分泌物及糖尿长期刺激，均可导致外阴表皮角化过度、脱落 而呈白色。假丝酵母菌外阴炎、滴虫外阴炎均有分泌物增多、瘙痒，分泌物检查可发现病原体； 若外阴皮肤对称发红、增厚，伴有严重瘙痒，阴道分泌物不多，可能为糖尿病外阴炎。特异性外 阴炎在原发疾病治愈后，白色区随之消失。 【治疗】 1．一般治疗与外阴硬化性苔癣相同，见第一节。 2．药物治疗局部应用皮质激素药物控制瘙痒。可选用0．025％氟轻松软膏，或0．1％曲安 奈德软膏，每日3～4次。因长期使用类固醇药物，可使局部皮肤萎缩，故当瘙痒症状缓解后， 停用高效类固醇药物，改为作用轻微的1％～2％氢化可的松软膏，每日1～2次，维持治疗。为 促进药物吸收，局部用药前可先用温水坐浴，每日2～3次，每次l0～15分钟，使皮肤软化，并 可缓解瘙痒症状。多数患者治疗有效，但需坚持长期用药。 3．手术及激光治疗 由于外阴鳞状上皮细胞增生的恶变率仅为2％～5％，且手术治疗仍有 远期复发可能，故一般不采用手术治疗。手术治疗仅用于反复药物治疗无效，或有恶变可能者。 手术治疗包括单纯外阴切除或激光手术。 (1)单纯外阴切除：由于切除后疤痕形成常导致术后性交痛，故有学者主张手术同时行皮片 移植以减少疤痕挛缩。术后应定期随访，一般远期复发率为50％。复发部位多在切口周围，再 次手术仍有复发可能。 304 妇产科学 (2)激光治疗：一般采用C0。激光治疗，破坏皮肤深度2mm可消除异常上皮组织和破坏真 皮层内神经末梢，从而阻断瘙痒或搔抓所引起的恶性循环。激光治疗有手术精确、操作简易、破 坏性小、愈合后疤痕组织较少的优点，但远期复发率仍与手术切除相似。 第三节硬化性苔癣合并鳞状上皮细胞增生 硬化性苔癣合并鳞状上皮细胞增生指两种病变同时存在。可能在原有硬化性苔癣的基础上， 由于长期瘙痒和搔抓导致局部出现鳞状上皮细胞增生，即以往所称的外阴混合性营养不良。约占 白色病变的20％，此种病变与单纯鳞状上皮细胞增生相比更易合并不典型增生。主要症状为局 部烧灼感、瘙痒及性交痛。检查见外阴皮肤皱缩、变薄伴有局部隆起、角化过度。诊断需多点活 检确诊。治疗应选用氟轻松软膏及丙酸睾酮交替使用。先用氟轻松软膏局部涂擦，每日3～4次， 用6周，继用2％丙酸睾酮软膏或0．3％黄体酮油膏，每日3次，6～8周后改为每周2～3次，根 据病情可长期使用。 ． 第四节其他外阴皮肤病 其他外阴皮肤病包括接触性皮炎、银屑病、扁平苔医`学教育网搜集整理癣、外阴擦烂、贝赫切特病、外阴前庭炎 等疾病，本节主要讨论后3种，其他可参见《皮肤科学》教材相关章节。 一、外阴擦烂 外阴擦烂(vulvar intertrigo)是因外阴潮湿或局部不洁所致的局部炎症，多见于肥胖及糖 尿病妇女和婴儿。 【临床表现】 多见于夏天湿热季节。患者局部瘙痒、疼痛、灼热。病变最初在大小阴唇问出 现潮湿鲜红或暗红色斑，境界清楚，其范围与相互摩擦的皮肤皱襞面一致，继而肿胀、表皮脱 落，有浆液渗出。 【治疗】保持局部清洁干燥，穿纯棉透气内裤。可用l：5000高锰酸钾溶液坐浴，每日2 次，坐浴后以软毛巾轻轻拭干，扑撒痱子粉以保持病损区干燥，一般3～4日即可痊愈。 二、贝赫切特病 贝赫切特病(Behcet’S disease)又称眼一口一生殖器综合征(ocul0—oral—genital syndrome)， 是以反复发作的口腔粘膜溃疡、外阴溃疡、眼炎或其他皮肤损害为主要特征的疾病，还可能伴有 心血管、关节甚至中枢神经系统损害。病因不清，基本病理改变为毛细血管及细小动、静脉病 变，血管内膜增厚，管腔狭窄，血管壁及周围有炎细胞浸润。 【临床表现】 以20～40岁年轻妇女多见。先出现口腔溃疡，然后外阴溃疡，最后出现眼部 病变。口腔溃疡可发生在唇、舌、口腔粘膜、软腭及扁桃体；生殖器溃疡可发生在外阴、阴道及 宫颈。溃疡为单个或多个，边界清楚，直径2～lOmm不等，底部有黄色坏死物覆盖，溃疡愈合 后可形成疤痕。溃疡形成时局部疼痛显著。急性期可有发热、乏力、头痛等全身症状。眼部最初 表现结膜炎、视网膜炎，患者自觉眼周疼痛和怕光。晚期可出现眼前房积脓，最后波及双眼，若 不治疗可进一步引起视神经萎缩、青光眼或白内障而失明。其他可表现为皮肤病变，关节痛及关 节炎、血栓性静脉炎及类似多发性硬化病的神经系统症状。 【诊断】 具备两个主要症状或伴有其他系统症状时，并且反复发作，容易作出诊断。皮肤穿 刺试验阳性有助于确诊。具体方法：将0．1ml生理盐水注人皮内，或仅用消毒针头针刺皮肤，24 小时后在穿刺部位出现丘疹或小脓疱为阳性。在急性期白细胞中度增多，红细胞沉降率加快，但 第十九章外阴上皮内非瘤样变 305 溃疡局部病理检查无特异性。 【治疗】 若溃疡疼痛剧烈，可给予镇静剂或局部麻醉剂缓解疼痛。溃疡一般可以自愈。在急 性期给予皮质激素可促进其愈合，如泼尼松每日20～40m9；若为预防复发，给予小剂量泼尼松 每日l5m9，长期应用。 三、外阴前庭炎 外阴前庭炎(vulvar vestibulitis)为一慢性持续性临床综合征，其特点为外阴前庭部发红， 触摸或压迫前庭时以及试图进入阴道口时，局部剧痛。病因尚不明了，可能与感染尤其是HPV 感染、尿中尿酸盐刺激以及心理因素有关。 【临床表现】多见于生育年龄妇女。主要表现为性交时阴道口剧痛或长期阴道口处有烧灼 感，可伴有尿痛、尿频。检查见前庭部发红、压痛，通常以后联合及前庭大腺周围明显，但也可 表现为尿道旁腺开口处，甚至整个前庭。 【诊断】根据长期性交时阴道口疼痛及前庭发红和触痛可作出初步诊断，但应排除假丝酵母 菌阴道炎及滴虫阴道炎。 【治疗】 由于病因不清，治疗效果不理想。对病变较轻或病程尚短者，可采用药物治疗；对 病变严重或药物治疗无效者，可采用手术治疗。 1．药物治疗局部应用l％氢化可的松软膏，同时应用2％～5％的利多卡因溶液局部外涂 以减轻性交不适。对以上治疗无效时或病变较重者，可选用高效皮质激素如0．025％氟轻松或 0．1％曲安奈德软膏外用。其他治疗如温水坐浴，性交前石蜡油润滑前庭部，应用抗生素等疗效 不肯定。近年报道局部或肌内注射a一干扰素有一定疗效，有效率为50％。 2．手术治疗手术方法有前庭成形术以及前庭切除术(改良的会阴成形术)，后者疗效较 好，有效率为60％～90％。前庭成形术为纵形切开阴道口处阴道壁尤其后壁粘膜，然后水平缝 合阴道壁粘膜与外阴皮肤，从而使阴道口扩大。前庭医`学教育网搜集整理切除术为切除前庭疼痛处粘膜，然后潜行分 离部分阴道粘膜予以覆盖。可根据病情选择部分前庭切除术及全前庭切除术。 (陶光实)