急肾衰

null急性肾衰竭 Acute Renal Failure ARF急性肾衰竭 Acute Renal Failure ARF北京大学第一医院肾内科 ARFARFARF概述 急性肾小管坏死 小结ARF概述ARF概述ARF的重要性 ARF定义 ARF分类 ARF诊断思路 ARF与CRF鉴别诊断 ARF处理原则ARF的重要性ARF的重要性各科均可见到 发病率高 5%—30% 处理及时与否直接影响预后 病人死亡 30-80% 肾脏死亡ARF定义ARF定义多病因 临床综合症 肾功能急骤、进行性下降 GFR 进行性氮质血症(azotemia) 肾小管损伤水、电解质、酸碱失衡ARF分类ARF分类肾前性(pre-renal) 55%-60% 肾后性(post-renal ARF) 5% 肾性(intrinsic ARF) 35-40% 肾小球性(glomerular) 肾小管性(tubular) 肾间质性(interstitial) 肾血管性(vascular)ARF诊断思路ARF诊断思路ARF与CRF鉴别诊断ARF与CRF鉴别诊断ARF处理原则ARF处理原则原发病和病因治疗 支持 对症 血液净化 治疗并发症急性肾小管坏死 Acute Tubular Necrosis ATN急性肾小管坏死 Acute Tubular Necrosis ATNATNATN病因 发病机理 临床表现 合并症 病理诊断与鉴别诊断 治疗 预后 预防ATN病因ATN病因缺血 血容量不足 心排血量减少 中毒 抗菌药 造影剂 其它自体毒素 血红蛋白 肌红蛋白血流动力学变化学说血流动力学变化学说肾脏血液灌注量减少 血管活性物质参与 肾素血管紧张素系统兴奋 前列腺素系统失调 内皮素产生增加 血管内皮源性舒张因子（NO）产生减少 心钠素分泌减少 抗利尿激素释放增加 肾小管阻塞和反渗学说肾小管阻塞和反渗学说缺血再灌注学说缺血再灌注学说发病机理研究进展发病机理研究进展整合素和ATN 细胞凋亡和ATN 生长因子和ATN临床表现-概述临床表现-概述易患因素 有诱因，起病急 ARF代谢紊乱 ARF并发症临床表现-典型分期临床表现-典型分期少尿期(oliguric phase) 多尿期(diuretic phase) 恢复期(recovery phase)少尿期-尿量减少少尿期-尿量减少尿量减少 少尿(oliguria) <400ml/d 无尿(anuria) <100ml/d 1-2wks(Hrs to Months) 进行性氮质血症 GFR、Ccr、Scr、Urea……少尿期-水电解质紊乱少尿期-水电解质紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒少尿期-高钾血症少尿期-高钾血症水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒 高血钾少尿期-钙磷代谢紊乱少尿期-钙磷代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒 高血钾 Ca、P代谢紊乱少尿期-代谢性酸中毒少尿期-代谢性酸中毒水、电解质、酸碱平衡紊乱 水中毒 高血钾 Ca、P代谢紊乱 代谢性酸中毒 少尿期-系统表现少尿期-系统表现消化系统 呼吸系统 循环系统 血液系统 神经系统 内分泌系统 多尿期多尿期尿量增多 原因 尿量 肾功能开始恢复的标志 水和电解质紊乱 1-3周或更长恢复期恢复期.尿量恢复正常 肾小球功能恢复 肾小管功能恢复 3-12月高分解型ATN高分解型ATN非少尿型ATN非少尿型ATN尿量持续>500mL/天 常见于 肾毒性药物的应用 腹部大手术后 心脏直视手术后 意义ATN合并症ATN合并症感染 心血管并发症 上消化道出血 ATN病理ATN病理肉眼 肿大 苍白 光镜 肾小球 肾小管ATN与肾前性ARF鉴别ATN与肾前性ARF鉴别ATN与其它ARF鉴别ATN与其它ARF鉴别与肾后性ARF鉴别 与肾小球性ARF鉴别 与肾间质性ARF鉴别ATN治疗ATN治疗控制原发病或致病因素 少尿期治疗1.休息、饮食调整、营养支持 2.水平衡的维持:量出为入 3.处理高钾血症 4.纠正酸中毒 5.控制感染等合并症 6.肾脏替代治疗的指征 急性肺水肿,高血钾, 高分解,无尿2天或少尿4天 HCO3-< 13mEq/L， BUN>21.4mmoL/L， Scr>442moL/L，ATN治疗ATN治疗控制原发病或致病因素 少尿期治疗 多尿期治疗 1.电解质紊乱的防治 2.水平衡的维持 补液量=尿量×2/3 3.治疗并发症ATN治疗ATN治疗控制原发病或致病因素 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗 随访 勿用伤肾药物ATN治疗进展ATN治疗进展控制原发病或致病因素 少尿期治疗 多尿期治疗 恢复期治疗 ATN治疗进展生长因子 RGD多肽 ROS清除剂 血管活性物质ATN预后ATN预后与下列因素有关 原发病 基础肾脏病 年龄 诊治早晚 MOF 合并症ATN预防ATN预防及早去除诱因 合理使用抗菌药 合理使用造影剂 利尿 血管扩张剂 其它：ATP、钙拮抗剂等小结小结ARF概述 急性肾小管坏死 急性间质性肾炎 急进性肾炎