人保(备案)[2009]N615号-计划生育手术安心保险条款（2009版）

中国人民财产保险股份有限公司 生育手术安心保险条款(2009版) 1 总则 1.1 构成 本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 1.2 被保险人 年龄在60周岁（释义见6.1）以下、身体健康、接受计划生育手术的自然人可作为被保险人。 1.3 投保人 具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。 被保险人为限制民事行为能力人的，应由其监护人作为投保人。被保险人不满10周岁的，应由其父母作为投保人。 1.4 受益人 订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。本保险合同的手术医疗事故保险金、手术并发症保险金的受益人为被保险人本人。 被保险人或投保人可以变更保险金受益人，但需书面通知保险人（释义见6.2），由保险人在本保险合同上批注。对因保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。 投保人指定或变更保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更保险金受益人。 受益人故意造成被保险人身故、伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。 2 保障 2.1 保险责任 在保险期间内，被保险人在符合国家相关法律法规以及管理条例规定，有资格从事计划生育手术的医疗、保健机构接受保险单载明的手术日内进行的单次计划生育手术，发生手术意外（释义见6.3）、医疗事故（释义见6.4）或并发症的，保险人依照下列约定给付保险金。 2.1.1 身故保险责任 在保险期间内被保险人因手术意外，并自该手术意外发生之日起90日内因该手术意外身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 2.1.2 手术医疗事故保险责任 在保险期间内被保险人接受计划生育手术过程中发生医疗事故，保险人按本保险合同所附《医疗事故保险金分级给付表》所列给付比例乘以保险金额给付医疗事故保险金，对该被保险人的保险责任终止。 2.1.3 手术并发症保险责任 被保险人因接受计划生育手术在保险期间内发生并发症的，无论其投保多少份本保险，保险人仅按下列约定给付并发症保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人发生一项以上并发症时，保险人给付各项并发症保险金之和。 （1）被保险人因接受计划生育手术而发生全身性感染的，保险人给付人民币1000元或保险金额的10%两者的低者； （2）被保险人因接受计划生育手术而发生粘连（释义见6.5）的，保险人给付人民币2000元或保险金额的20%两者的低者； （3）被保险人因接受计划生育手术而发生外出血（释义见6.6）的，保险人给付人民币3000元或保险金额的30%两者的低者； （4）被保险人因接受计划生育手术而发生子宫穿孔或破裂的，保险人给付人民币4000元或保险金额的40%两者的低者。 2.2 责任免除 2.2.1 原因除外 被保险人因下列原因而导致身故、手术并发症的，保险人不承担给付保险金责任： （1）投保人的故意行为； （2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀； （4）输血感染； （5）被保险人及其家属原因延误诊疗； （6）本次手术治疗范围以外的投保前已患病症； （7）被保险人在非保险合同规定的医院就医； （8）被保险人或其家属有意隐瞒病史、病情致使适应症选择不当。 （9）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物； （10）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响； （11）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射； （12）恐怖袭击。 2.2.2 期间除外 被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、手术并发症的，保险人不承担给付保险金责任： （1）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间； （2）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间； （3）被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间； （4）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）（释义见6.7）期间。 2.3 保险金额 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。 保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。 保险金额一经确定，在保险期间内不得变更。 2.4 保险期间 本保险合同针对不同计划生育手术类别确定的保险期间为： （1）放置宫内节育器：自手术之时起至手术后满二日止； （2）取宫内节育器：自手术之时起至手术后满一日止； （3）输精管结扎：自手术之时起至手术后满七日止； （4）单纯输卵管结扎：自手术之时起至手术后满二十一日止； （5）人工流产：自手术之时起至手术后满十四日止； （6）人工流产同时放置宫内节育器：自手术之时起至手术后满十六日止； （7）人工流产同时结扎输卵管：自手术之时起至手术后满三十日止； （8）引产：自手术之时起至手术后满三十日止； （9）引产同时结扎输卵管：自手术之时起至手术后满四十日止。 3 投保人、被保险人义务 3.1 交费义务 投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。 3.2 年龄申报义务 投保人申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。 投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值（释义见6.8）。 3.3 如实告知义务 投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。 3.4 住址或通讯地址变更通知义务 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达投保人。 3.5 其他内容变更通知义务 在保险期间内，投保人需变更合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。 若被保险人已身故，则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。 3.6 保险事故通知义务 发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 上述约定，不包括因不可抗力（释义见6.9）而导致的迟延。 4 保险金申请与给付 4.1 保险金申请 保险金申请人（释义见6.10）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。 4.1.1 身故保险金申请 （1）保险金给付申请书； （2）保险单原件； （3）保险金申请人的身份证明； （4）被保险人病历和手术记录及就诊医疗机构出具的手术意外事故证明材料； （5）公安部门或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件； （6）被保险人的户籍注销证明； （7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。 4.1.2 手术医疗事故保险金申请 （1）保险金给付申请书； （2）保险单原件； （3）被保险人身份证明； （4）被保险人病历和手术记录； （5）符合国家规定的医疗事故鉴定机构出具的医疗事故技术鉴定书或人民法院出具的医疗事故认定的判决书； （6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。 4.1.3 并发症保险金申请 （1）保险金给付申请书； （2）保险单原件； （3）被保险人身份证明； （4）被保险人病历和手术记录； （5）符合国家规定的计划生育手术并发症鉴定组织出具的鉴定证书； （6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。 4.2 诉讼时效期间 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 4.3 保险金的给付 保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款4.1所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，情形复杂的，保险人在收到保险金申请人的上述请求后30日内未能核定保险责任的，保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内做出核定结果并通知保险金申请人。 保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人，对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。 5 合同的解除和争议处理 5.1 合同的解除 在本保险合同成立后，除医疗、保健机构通知撤销手术外,投保人不得解除合同。 如医院通知撤销手术，投保人办理解除合同手续时，应填写保险合同解除申请书提供下列证明文件和资料： （1）保险合同解除申请书； （2）保险单原件； （3）保险费交付凭证； （4）医院通知撤销手术的书面证明； （5）投保人身份证明。 自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的现金价值。 保险人依据3.2和3.3所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起超过30日不行使而消灭。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 5.2 合同的争议处理 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。 6 释义 6.1 周岁 以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。 6.2 保险人 指与投保人签订本保险合同的中国人民财产保险股份有限公司各分支机构。 6.3 手术意外 指手术过程中，由于下列原因导致被保险人人身损害的意外事故： （1）被保险人病情异常或体质特殊； （2）在现有医疗条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果； （3）非医院原因导致的断电、断水或手术医疗设备突发性故障。 6.4 医疗事故 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理、常规，过失造成患者人身损害的事故。 6.3 肢 指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。 6.4 部位 指本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定的人体部位，即人体分为两个部位：头部、躯干及四肢部。 6.5 粘连 （1） 肠粘连经腹绝育术前、后无腹部手术史，亦无腹膜，腹腔内脏器炎症者，绝育时亦未见腹腔内有炎症或粘连，手术后出现典型的不完全性或完全性肠梗阻症状，经X线检查证实或经腹腔镜检查，剖腹探查见有肠粘连者； （2）经腹绝育术时未见腹腔内有炎症或粘连，术后出现恶心、呕吐、剑突下不适、躯干不能伸直，站立时有定点牵引痛感，经腹腔镜检查或剖腹证实大网膜与腹腔或盆腔有粘连者。 6.6 外出血 进行计划生育手术的女性，原无出血倾向性疾病，早期妊娠人工流产吸宫术或子宫钳刮术时出血量≥200mL，中期妊娠人工流产包括子宫钳刮术和各种引产时或产后24小时内出血量≥300mL。 热气球运动 指乘热气球升空飞行的体育活动。 6.7 艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV） 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。 在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。 6.8 现金价值 除另有约定外，现金价值=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×75%。经过天数不足一天的按一天计算。 6.9 不可抗力 指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。 6.10 保险金申请人 身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人；残疾或烧伤保险金申请人是指被保险人本人。 《医疗事故保险金分级给付表》 医疗事故等级 给付保险金 占保险金额的比例（%） 一级甲等医疗事故 100 一级乙等医疗事故 90 二级甲等医疗事故 70 二级乙等医疗事故 65 二级丙等医疗事故 60 二级丁等医疗事故 55 三级甲等医疗事故 30 三级乙等医疗事故 25 三级丙等医疗事故 20 三级丁等医疗事故 15 三级戊等医疗事故 10 四级医疗事故 5