尿道损伤

null尿道损伤 尿道损伤 一、解剖一、解剖男性约18cm， (1)前列腺部，（2）膜部，（3）球部，（4）阴茎部（悬垂部）。膜部尿道长约1.2cm是尿道最固定的部位，也是手术暴露最困难的部位。 女性发生率较男性要低得多。 二、致伤原因 二、致伤原因 （一）尿道内暴力伤： （二）尿道外暴力闭合性损伤 （三）尿道外暴力开放性损伤 （四）非暴力性尿道损伤 三、临床分类 三、临床分类 （一）按损伤程度 按损伤程度可分为三种类型，挫伤、破裂、断裂。尿道断裂发生率约40%~70% 。 熊旭林、梅真葆分为四类： 1.尿道粘膜损伤； 2.球部尿道海绵体部分全层断裂、阴茎筋膜未破裂； 3.球部尿道全层大部分或全部断裂、阴茎筋膜破裂； 4.后尿道损伤均由骨盆骨折引起，尿道破裂或全部断裂。 （二）按损伤部位 男性两种类型：（1）后尿道损伤——包括尿生殖隔以上的前列腺部和膜部损伤；（2）前尿道损伤——包括球部和阴茎部损伤。 后尿道根据损伤累及范围又可分为三型 I型是盆腔内血肿造成尿道仅仅受到牵拉延长，II型尿道损伤是后尿道的部分或完全断裂， III型尿道损伤是后尿道部分或完全断裂同时合并有尿生殖隔撕裂及尿道球部断裂。 四、诊断及临床现 四、诊断及临床表现 （一）后尿道损伤 超过90%的病人是由骨盆骨折所引起的，而骨盆骨折的病人中，约有1.6~25%的病人 可能发生后尿道断裂。 症状：会阴、阴囊、阴茎的肿胀。完全断裂的病人都有尿潴留的发生，而部分断裂的病人则有可能还可以自行排尿。 肛检：判断后尿道的损伤程度以及是否合并直肠肛门损伤等都可提供重要线索。 null（一）球部尿道损伤 各种引起球部尿道损伤的病因均可造成尿道及其筋膜的部分或完全断裂，从尿道断端溢出的尿液及血液聚集于会阴浅袋内。最常见的症状为尿道口出血，若试图排尿，会出现尿外渗加剧。 枪弹及刃器的穿通伤、医原性检查也可导致前、后尿道损伤，如气囊尿管损伤。 五、辅助检查 五、辅助检查 （一）、导尿 以小号、尖端圆钝的导尿管，导尿管一经置入不可轻易拔出，导尿管至少应该放置7~14天，拔除导尿管后应该常规做一次膀胱尿道造影。如果置入尿管较为困难，应该马上终止，立即做耻骨上膀胱造瘘。null（二）、尿道造影 逆行尿道造影对所有怀疑尿道损伤的病变都有诊断价值，是一种最为可靠的诊断方法。斜位片可以最好的显示尿道及造影剂外渗情况。 六、治疗原则 六、治疗原则 基本原则：全面考虑，综合施治。 全身治疗：纠治休克、防治感染及预防并发症的发生。优先处理威胁生命的合并伤。 局部近期治疗：①恢复尿道连续性；②引流膀胱尿液；③彻底引流尿外渗。 尿道挫伤，无排尿困难者，仅以抗生素预防感染，有排尿困难或尿道出血者，应留置导尿管；试插导尿管失败者，可行单纯耻骨上膀胱造瘘。后尿道和前尿道的部分及完全断裂也应先试插导尿管。 （一）后尿道损伤的治疗方法 （一）后尿道损伤的治疗方法 方法：急诊尿道修补、端端吻合术、一期尿道会师牵引术、膀胱造瘘二期尿道修复以及窥视下尿道内会师术。 原则: 防止后期的尿道畸形; 尿失禁; 阳痿. 1. 急诊尿道修补、端端吻合术 1. 急诊尿道修补、端端吻合术 二十世纪二十年代~六、七十年代流行的方法。优点：早期端端吻合，可避免复杂的尿道缩窄畸形及后期处理的难度。 缺点：适应症有限，尿道狭窄、尿失禁、阳痿的发生率也很高。 近年来一些学者认为如果手术安排在伤后7~10天，海绵体纤维化尚未发生，可有效地降低术后并发症。 2. 一期尿道会师牵引术 2. 一期尿道会师牵引术 国内治疗最为广泛采用的方式。 1934年由Ormond最早报导。 方法： 气囊尿管牵引固定：简便易行，但可能膀胱颈损伤，也易将前列腺拖过尿生殖隔，尿道部分裂伤易成为完全断裂，由于手术中的牵拉以及对耻骨后的游离都可能进一步损伤勃起神经。 前列腺包膜耻骨后筋膜缝合固定和贯穿膀胱颈会阴结扎固定 ：掌握不当易造成对端错位和前列腺旋转 ，尿道部分裂伤易成为完全断裂，由于手术中的牵拉以及对耻骨后的游离都可能进一步损伤勃起神经。远期尿道狭窄发生率较高，阳痿的发生率也可能是其它方法的一倍。 尿道手术后尿道狭窄及阳痿的发生率较高的原因也可能是由于创伤后的会阴部血肿和海绵体纤维化以及勃起神经、血管的损伤所致。 3. 膀胱造瘘二期尿道修复 3. 膀胱造瘘二期尿道修复 二十世纪六十年代开始，用耻骨上膀胱造瘘替代一期手术吻合在随后的近三十年，国外成为后尿道断裂治疗的较为流行的治疗方法。该手术对于后尿道断裂的病人仅通过耻骨上膀胱造瘘，3~6个月后再行后尿道畸形纠正。 优点：避免了急诊手术带来的进一步打击以及手术所致的外源性感染和可能造成的尿道及血管神经的进一步损伤。远期尿道狭窄从14%降至6%，尿失禁从14%降至6%，阳痿发生率从33%降至10%（morehouse 1972）。null缺点：长期的膀胱造瘘并可进一步导致尿路感染；几乎所有的病人都会发生尿道狭窄；许多伤者尿道畸形严重，二期手术困难。因此一期手术端端吻合仍被推荐用于治疗存在有后尿道完全断裂并与前列腺部分离、严重的膀胱颈裂伤和合并有盆腔的大血管破裂等情况,但对于合并直肠破裂，仍可在探察结肠破口时，行结肠造瘘、一期尿道修复。 4.窥视下尿道内会师术 4.窥视下尿道内会师术 方法：利用导丝引导置入导尿管治疗后尿道断裂成为一种新的手术方式。 优点：手术操作简单，不会进一步加重尿道损伤；手术打击小，伤者易于耐受。 尿失禁、阳萎、尿道狭窄的并发症显著降低。 评价后尿道断裂伤治疗方法那一种是最好的是较为困难的，在手术方式的选择上可以根据伤者的条件、伤情、尿道损伤的类型、是否有开放伤、各自的经验及医疗条件做出选择。 （二）球部尿道损伤 的治疗方法（二）球部尿道损伤 的治疗方法方法：耻骨上膀胱造瘘二期手术修补，急诊修补吻合 。 急诊探查球部尿道损伤的手术适应症： 1.无其它严重合并伤；2.尿道严重损伤段不超过2cm；3.广泛尿外渗合并感染 枪弹伤、机器的撕裂伤或强烈的冲击伤一般情况可能不允许急诊情况下行一期手术修补吻合，应仔细清除血肿，认真清创，保留有活力的组织并行耻骨上膀胱穿刺造瘘。 枪弹伤通常还有其它脏器的损伤，应行腹部平片及直肠检查，判断子弹可否取出等。（三）阴茎部尿道损伤 （三）阴茎部尿道损伤 阴茎损伤包括阴茎海绵体折断、阴茎脱套伤、阴茎绞榨伤及阴茎横断伤。 六、儿童尿道损伤 六、儿童尿道损伤 儿童膀胱位置较高，后尿道损伤较成人更为多见。几乎所有的尿道前列腺部损伤都发生于儿童。一些报道认为尿道损伤后几乎95%的患儿将发生尿道狭窄 。 由于儿童更易发生前列腺移位，因此膜上尿道断裂可经耻骨后途径修补。尿道会师术由于尿道狭窄发生率较高，一般情况下不宜采用。 七、女性尿道损伤 七、女性尿道损伤 女性尿道短而粗，尿道内器械伤较为少见，并且女性尿道活动度较大，因此尿道外暴力伤所致尿道断裂亦明显少于男性，因此经常发生漏诊；致伤原因主要见于骨盆骨折，发生率约为3~5%。null后遗症：尿道缺损、尿道短缩、尿道阴道瘘及尿失禁、后尿道狭窄、尿道闭塞及尿潴留。 治疗：早期行一期修补吻合术，次期修补几乎所有的伤者都会发生尿道阴道瘘、远端尿道狭窄。伤后尿道狭窄或闭塞者，可行尿道内切开或疤痕切除端端吻合术。女性尿道缺损的治疗十分困难，可利用膀胱前壁或后壁肌瓣成型人工尿道。 外伤性尿道狭窄外伤性尿道狭窄 一、病因及分类 一、病因及分类 （一）、外伤性尿道狭窄：尿道损伤后最常见、影响最为严重的并发症，发生率及严重程度与尿道受损情况、初期处理及个人体质有关。 原因：尿液外溢、出血、组织液渗出。由于瘢痕收缩，一般均可导致轻重不等的尿道狭窄，甚至尿道闭锁。 （二）、导尿管留置（二）、导尿管留置当导尿管过粗、过硬，留置时间过长时，易诱发尿道的炎症并使尿道粘膜受到压迫，发生缺血坏死，进而狭窄。 尿道狭窄的发生率橡胶导尿管最易诱发，乳胶次之，硅胶最少。 （三）、其他类型（三）、其他类型先天性尿道狭窄 炎症性尿道狭窄。大多由淋菌性尿道炎所致，近年来发病率有逐步增高的趋势。 （四）分类（四）分类1. 狭窄长度后尿道超过2厘米，前尿道超过3厘米； 2. 有结石、炎症性息肉、憩室、尿道直肠瘘、尿道皮肤瘘或尿道周围炎等并发症； 3. 尿道括约肌功能障碍； 4. 有假道存在； 5. 有严重骨盆畸形； 6. 并发耻骨骨髓炎； 7. 接近膀胱颈的高位狭窄； 8. 两个以上狭窄。 二、诊 断 二、诊 断 一般根据病史、是否有排尿困难、尿频、尿急、尿不尽、尿潴留、尿失禁等症状即可做出诊断。但为明确狭窄程度、长度、部位、是否存在有假道、憩室瘘道等必须做进一步检查。 （一）体检 （一）体检 观察会阴、阴囊皮肤是否有炎症、瘘口、肿胀；通过沿尿道的触诊了解瘢痕、狭窄及其长度；肛门直肠的指检了解前列腺及后尿道的情况。 （二）尿道探子检查 （二）尿道探子检查 通过尿道外口可将探子送入尿道，了解狭窄外口部位；若有耻骨上膀胱造瘘，可通过造瘘口将探子放入膀胱，通过膀胱颈口至狭窄处，以此推断尿道狭窄近端位置。也可结合X光检查分别从尿道内、外口置入探子至狭窄处，摄片或透视了解狭窄长度及断端错位情况。 （三）尿道造影 （四）核磁共振 盆腔MRI可以了解尿道损伤后的狭窄长度、断端错位程度、骨盆骨折的类型、碎片及临近脏器的损伤。阴茎海绵体耻骨支的撕裂和/或前列腺侧移位时，永久性阳痿的可能性为95%。若无这些征象，性功能正常的可能性为83%(Narumi 1993)。因此MRI检查结果对于手术方式及手术时机的选择，特别是复杂的尿道损伤都有很大帮助。 （五）超声检查 （五）超声检查 尽管逆行尿道造影被认为是尿道损伤的“金”，但由于体位及摄片角度的关系，有时不能准确反应尿道狭窄及错位的情况，特别是后期海绵体纤维化的准确长度，三维超声可以在一定程度上弥补这些不足，对于术前决定尿道狭窄的手术方式都有较大的帮助。 三、治 疗 三、治 疗 各种方法的选择主要是根据尿道狭窄的部位、程度、狭窄长度、并发症、尿道断端错位以及各地的具体技术等条件而定 。 尿道重建的3种方式：1）尿道切开并留置支架管，2）切除和吻合，3）移植。 影响术式选择的因素： 病因、长度、海绵体纤维化、局部纤维化、瘘道、感染。 （一）尿道扩张术： （二）内镜直视下狭窄切开术 （三）尿道开放手术：吻合、移植 （一）尿道扩张术：（一）尿道扩张术：适应症：简单、较轻的尿道狭窄。 方法：从F16—F18开始扩张，每周一次，连续一月，以后每月扩张一次，半年后每半年扩张一次。 丝状探条扩张较金属探条安全。（二）内镜直视下狭窄切开术（二）内镜直视下狭窄切开术适应征：成人短于3cm，儿童短于2cm的尿道狭窄。 方法：尿道冷切开。 尿道冷切开+TUR或尿道冷切开+记忆金属支架留置效果更佳。 所有深层尿道内切开均可引起一些海绵体纤维化，对于长段或多处狭窄，则首选开放手术。 三）尿道开放手术：吻合、移植三）尿道开放手术：吻合、移植适用于复杂性尿道狭窄以及不能开展腔内手术的单位。具体手术方式较为复杂，但一般可分为端端吻合术和替代成形术（移植）。 端端吻合术：可彻底切除瘢痕，尿道粘膜直接对合，术后瘢痕形成率低，再次狭窄的机会较少。长度<3cm的狭窄可适当游离尿道后直接吻合。 替代成形术（移植）替代成形术（移植）采用自体阴茎包皮、阴囊或大腿内侧皮片、带肌瓣的皮肤等修复狭窄、缺损前尿道。 适用于狭窄缺损长度长、多次吻合或尿道内切开失败等复杂的尿道狭窄。 尿道开放手术必须注意保证血供和无张力吻合，勿伤及阴部内动脉及勃起神经，减少术后阳痿的发生率。