临床执业妇产科第六章 病理妊娠 第四节 妊娠期高血压疾病（附：HELLP综合症）

第四节妊娠期高血压疾病 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子瘸、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。其中妊娠高血压、子痫前期和子痈以往统称为妊娠高血压综合征（pregnancy induced hypertension）、妊娠中毒征、妊娠尿毒症等。我国发病率为9.4％，国外报道7％～l2％。本病以妊娠20周后高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损害；严重患者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和弥漫性血管内凝血，甚至死亡。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病及死亡的主要原因之一。 病因和发病机制 至今尚未完全阐明。国内外大部分的研究集中在子痫前期子痫的病因和发病机制。目前认为子痫前期子痫的发病起源于胎盘病理生理改变，进一步导致全身血管内皮细胞损伤，后者引起子痫前期的～系列临床症状。子痫前期子痫的发病机制可能与遗传易感性、免疫适应不良、胎盘缺血和氧化应激反应有关。 1- 遗传易感性学说（genetic susceptibility hypothesis） 子痫前期的遗传易感性学说是基于临床流行病学调查的结果：①子痫前期患者的母亲、女儿、姐妹，甚至祖母和孙女患病的风险升高，而具有相似生活环境的非血缘女性亲属（如妯娌等）的风险无明显改变；②子痫前期妊娠出生的女儿将来发生子痫前期的风险高于正常血压时出生的姐妹；③具有相同遗传物质的单卯双胎女性都发生子痫前期的几率远远高于双卵双胎女性；当然，并不是所有的单卵双胎女性在妊娠时都出现相同的子痫前期，提示胎儿的基因型或环境因素也在子痫前期易感性中发挥作用；④来自胎儿或父系的遗传物质亦可导致子痫前期，如胎儿染色体异常，或父系原因所致的完全性葡萄胎等均与子痫前期明显相关；⑤多次妊娠妇女在更换性伴侣后，特别是性伴侣的母亲曾患子痈前期，该妇女再次发生子痫前期的可能性显著增加。 　　虽然子痫前期的遗传易感性学说得到普遍接受，但是，其遗传方式尚未定论。有人认为子痫前期是女性单基因常染色体隐形遗传或显性基因的不完全外显；胎儿的基因型也可能发挥十分重要的作用。也有人提出更加复杂的多基因遗传模式：母亲多个的基因、胎儿基因（父源性）、以及环境因素之间的相互作用的结果；某些基因同时作用予母体和胎儿，同时受到环境因素的调节。在这种观点的支持下，人们通过基因组的方法筛查到一些与子痫前期发生有关的基因位点。 　　但目前尚不足以充分解释疾病的发生，有待进一步研究。 　　2.免疫适应不良学说（Immune maladaptal.ion hypothesis） 子痫前期被认为可能是母体的免疫系统对滋养层父系来源的抗原异常反应的结果。子痫前期的免疫适应不良学说的流行病学证据主要有以下几方面：①在第一次正常妊娠后，子痫前期的风险明显下降；②改变性伴侣后，这种多次妊娠的效应消失；③流产和输血具有预防子痫前期的作用；④通过供卵或捐精的妊娠易发 　　生子痫前期。 　　该学说的免疫学证据包括：①子痫前期患者体内的抗血管内皮细胞抗体、免疫复合物和补体增加；②补体和免疫复合物沉积在子医|学教育网搜集整理宫螺旋动脉、胎盘、肝脏、肾脏和皮肤；③THl：TH2比值失衡；④T细胞受体cD3《抑制能力减低；⑤炎性细胞因子增加等。子痫前期患者普遍发生免疫异常，但尚不能确定这些异常改变间因果关系。蜕膜的免疫活性细胞释放某些介质作用于血管内皮细胞。有关介质包括：弹性蛋白酶、n一组织坏死因子、白介素一l.这些介质在子痫前期孕妇血液和羊水中的浓度明显升高，并且对血管内皮细胞起作用。 　　3.胎盘缺血学说（Placental lschemia Hypotheses） 在正常妊娠过程，胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜有两个时期：第一时期为妊娠早期的受精卵种植过程；第二时期为在妊娠早中期（14～16周）。合体滋养细胞侵入子宫螺旋动脉，重铸血管，使螺旋动脉总的横截面积比非孕期增加4～6倍，胎盘的血流量增加。在子痫前期一子痫患者中，第二时期的滋养细胞侵入和螺旋动脉重铸不足，螺旋动脉总横截面积仅为正常妊娠的40％，胎盘灌注不足，处于相对缺氧状态。 　　目前至少有两种理论解释胎盘缺血后导致血管内皮细胞损伤的过程。一种理论认为子痫前期患者的合体滋养层微绒毛膜（syncytiotrophobiast rnicrovillous membrane，STBM）的退化可导致血管内皮细胞损伤，并抑制其增生。另一种理论则强调胎盘缺血后氧化应激反应增强使血管内皮细胞发生损伤。当灌注器官的血流量减少，但血氧浓度正常时，局部的氧化应激反应可形成活性氧（如超氧自由基）。如果孕妇存在脂代谢异常，高半胱氨酸血症，或抗氧化剂缺乏时，降低胎盘的血流量使局部缺氧，进～步导致血管内皮细胞损伤和引起子痫前期的临床表现。 　　4.氧化应激学说（oxidative stress hypotheses） 妊娠使能量的需求增加，导致整个妊娠期孕妇血液中的极低密度脂蛋白浓度升高。在子痫前期患者发病前（妊娠5～20周），孕妇血浆中的游离脂肪酸浓度就开始升高，血浆白蛋白的保护作用减弱，使脂肪以甘油三酯的形式集聚在血管内皮细胞上。根据氧化应激学说，缺氧胎盘的局部氧化应激反应转移到孕妇全身的体循环系统，导致全身血管内皮细胞的氧化应激能力损伤。氧化应激反应产生的不稳定的活性氧沉积于血管内皮下，产生相对稳定的脂质过氧化物，这些物质进一步损伤血管内皮细胞的结构和功能。虽然在正常妊娠中也存在脂质过氧化物增加，但可以通过同步增加的抗氧化作用抵消，氧化一抗氧化作用仍维持平衡；在子痫前期的患者中，抗氧化作用相对减弱，氧化作用占优势，导致血管内皮细胞损伤。 　　以上四种学说都是从某个侧面反映了子痫前期一子痫的发病过程，这种分类不是排他的，事实上是相互作用的。目前似乎没有一个遗传基因能够准确地反映子痫前期一子痫的易感性，而是一组基因决定了母体的易感性，这组基因可能表现为其他三个发病机制中某些关键物质的遗传信息发生改变。子痫前期一子痫患者的免疫反应异常和螺旋动脉狭窄是胎盘发生病变的基础，进一步导致器官微环境的氧化应激反应。它们之间的关系可以用图6-5表示。 　　高危因素流行病学调查发现如下高危因素：初产妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张索基因R.s阳性、营养不良及低社会经济状况均与子痫前期一子痫发病风险增加密切相关。 　　图0-5子痫前期一子痫的各种病因的相互作用示意图 　　病理生理变化 全身小动脉痉挛是子痫前期一子痫的基本病变。由于小动脉痉挛，外周阻力增大，血管内皮细胞损伤，通透性增加，体液及蛋白渗漏，表现为血压升高、水肿、蛋白尿及血液浓缩。脑、心、肺、肝、肾等重要脏器严重缺血可导致心、肝及肾功能衰竭，肺水肿及脑水肿，甚至抽搐、昏迷；胎盘梗死，出血而发生胎盘早剥、及胎盘功能减退，危及母儿安全；血小板、纤维素沉积于血管内皮，激活凝血过程，消耗凝血因子，导致Dl（：。 　　重要脏器的病理生理变化 　　1.脑脑血管痉挛，通透性增加，导致脑水肿、充血、缺血、血栓形成及出血等。轻度患者可出现头痛、服花、恶心呕吐等；严重者发生视力下降、甚至视盲，感觉迟钝、混乱，个别患者可出现昏迷，甚至发生脑疝。 　　z.肾脏肾血管痉挛，肾血流量和肾小球滤过率均下降。病理表现为肾小球扩张、血管内皮细胞肿胀、纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间医|学教育网搜集整理质；严重者肾皮质坏死，肾功能损伤将不可逆转。蛋白尿的多少标志着肾功能损害程度；进一步出现低蛋白血症，血浆肌酐、尿素氮、尿酸浓度升高，少尿等；少数可致肾功能衰竭。 　　3.肝脏子痫前期可出现肝脏缺血、水肿，肝功能异常。表现为肝脏轻度肿大，血浆中各种转氨酶和碱性磷酸酶升高，以及轻度黄疽。严重者门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形成，亦可发生肝破裂，危及母儿生命，临床表现为持续右上腹疼痛。 　　4.心血管血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心肌收缩力和射血阻力（即心脏后负荷） 　　增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态。血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、问质水肿、心肌点状出血或坏死。肺血管痉挛，肺动脉高压，易发生肺水肿，严重时导致心力衰竭。 　　5.血液（1）容量：子痫前期子痛患者的血液浓缩，血容量相对不足，表现为红细胞比容升高。主要原困有三：①血管痉挛收缩，血压升高，血管壁两侧的压力梯度增加；②血管内皮细胞损伤，血管壁渗透性增加；③由于大量的蛋白尿导致低蛋白血症，血浆的胶体渗透压降低。当红细胞比容下降时多合并贫血或红细胞受损或溶血。 　　（2）凝血：子痫前期一子痫患者存在广泛的血管内皮细胞损伤，启动外源性或内源性的凝血机制，表现为凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。严重者可出现微血管病性溶血，并伴有红细胞破坏的表现，即碎片状溶血，其特征为溶血、破裂红细胞、球形红细胞、网状红细胞增多以及血红蛋白尿。血小板减少（<100×109／L）、肝酶升高、溶血（即HELl.P综合征），反映了疾病严重损害了凝血功能。 　　6.子宫胎盘血流灌注绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流量下降；胎盘螺旋动脉呈急性的粥样硬化，血管内皮细胞脂肪变性，管壁坏死，管腔狭窄，易发生不同程度的胎盘梗死；胎盘血管破裂，可导致胎盘早剥。胎盘功能下降可导致胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少，严重者可致死胎。 临床表现 典型临床表现为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。视病变程度不同，轻者可元症状或有轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻微蛋白尿；重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹疼痛等，血压明显升高，蛋白尿增多，水肿明显；甚至昏迷、抽搐。 诊断及分类 根据病史、临床表现、体征及辅助检查即可作出诊断，同时应注意有无并发症及凝血机制障碍。 　　1、病史有本病的高危因索及上述临床表现，特别应询问有无头痛、视力改变一￡：腹不适等。 　　2、高血压至少出现两次以上血压升高（≥140.／90mmHg）、其间隔时间≥6小时才能确诊。 　　血压较基础血压升高30／15mmHg，但低于l40／90mmHg，不作为诊断依据，须密切观察。 　　3.尿蛋白 由于在24小时内尿蛋白的浓度波动很大，单次尿样检查可能导致误差。应留取24小时尿作定量检查；也可取中段尿测定，避免阴道分泌物污染尿液，造成误诊。 　　4.水肿一般为凹陷性水肿，自踝部开始，逐渐向上延伸，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为"+"，延及大腿为"++"，延及外阴及腹壁为"+十+"，全身水肿或伴有腹水为"++++".同时应注意体重异常增加，若孕妇体重每周突然增加0.5k9以上，或每月增加2.7k9以上，表明有隐形水肿存在。 5.辅助检查 （1）血液检查：包括全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能，根据病情轻重可多次检查。 　　（2）肝肾功能测定：肝细胞功能受损可致Al.T、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白／球蛋白比值倒置。肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，以便及早发现并纠正酸中毒。 　　（3）尿液检查：应测尿比重、尿常规。尿比重≥L 020提示尿液浓缩，尿蛋自（+）时尿蛋白含量约300mg／24h；当尿蛋白（+++）时尿蛋白含量59／24h.尿蛋白检查在严重妊娠期高血压疾病患者应每2日一次或每日检查。 　　（4）眼底检查：通过眼底检查可以直接观察到视网膜小动脉的痉挛程度，是子痫前期子痈严重程度的重要参考指标。子痫前期患者可见视网膜动静脉比值l：2以上、视乳头水肿、絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。患者可出现视力模糊或视盲。 　　（5）损伤性血流动力学监测：当子痫前期一子痫患者伴有严重的心脏病、肾脏疾病、难以控制的高血压、肺水肿以及不能解释的少尿时，可以监测孕妇的中心静脉压或肺毛细血管楔压。 　　（6）其它：心电图、超声心动图可了解心功能，疑有脑出血可行CT或MRl检查。同时常规检查胎盘功能、胎儿宫内安危状态及胎儿成熟度检查。 　　根据美国国家高血压教育项目工作组（National High Blood Pressure Working Group）的报告（2000）和第21版（（Williams Obstetrics））的诊断，妊娠高血压疾病分为五类：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压病并发子痫前期和妊娠合并原发性高血压。见表6-2. 　　诊断思考 　　1.妊娠期高血压 妊娠期首次出现孕妇血压≥140／90mmHg，但尿蛋白（—），在整个孕期未发展为子痫前期，并且在产后12周内血压恢复正常，才能确诊。因此，妊娠期高血压是暂时的，可能发展为子痫前期，也可能在产后12周血压仍未恢复而诊断为慢性高血压。妊娠期高血压也可以出现与子痫前期相关的症状，如头痛、上腹部疼痛或血小板减少。在妊娠20周后，如果血压持续升高，虽然未出现蛋白尿，但母儿的危险性增加，约有10％妊娠期高血压患者在出现蛋白尿之前就发生子痫。 1. 子痫前期 蛋白尿是子痫前期的重要依据，是妊娠期高血压疾病患者全身的小血管收缩导致肾脏血流量减少的结果，标志着孕妇的肾脏功能受到损害。临床上蛋白尿往往出现在血压升高以后，但许多研究表明肾脏病理生理变化可能在血压升高等临床症状出现以前3～4个月就已开始。因此血压升高和尿蛋白轻度升高是子痫前期诊断的基本条件。根据美国妇产科医师协会（ACOG）2002年的公告和2004年出版的妇产科学指南，以及美国医学继续教育（Continuing Medical Education，CME）系列讲座（2002），重度子痫前期的诊断标准见表6-3. 　　高血压加重，尿蛋白增加，或者肾、肝、血液系统的实验室指标异常，或者子痫发作前的症状，如头痛、眼花、上腹部疼痛等任何一方面的出现均表明病情加重，使子痫前期的诊断更加明确。 　　右上腹疼痛往往是肝细胞缺血、坏死、水肿的结果，这种特征性改变常常伴随着肝酶的升高。预示着肝脏梗死或出血，或者肝包膜下血肿破裂。肝包膜下血肿破裂临床上十分罕见，一旦出现则危及母儿生命。严重的血管收缩可导致微血管性溶血、血小板活化、凝聚的结果。因此，血小板减少和溶血症（如血红蛋白血症、血红蛋白尿、高胆红素血症等）亦是病情加重的标记。 　　发病时的孕龄对病情严重程度的影响逐渐受到重视。近年来，国内外许多学者提出了早发型重度子痫前期（early onset severe preeclampsia）的概念，把那些重度子痫前期发生在妊娠34周前的患者称为早发型重度子痫前期。这些患者由于起病早，病情严重；且此时胎儿尚未成熟，出生后成活率较低。 　　3.子痫在子痫前期的基础上进而有抽搐发作，或伴有昏迷，称为子痫。少数患者病情进展迅速，子痫前期的征象不明显而骤然发作。子痫的典型发作过程首先表现为眼球固定，瞳孔散大。头偏向一侧，牙关紧闭；继而口角及面肌颤动，数秒后发展为全身及四肢肌强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动。抽搐时呼吸暂停，面色青紫。持续1分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。抽搐发作前及抽搐期间，神志丧失。 　　抽搐次数少，间隔时问长，抽搐过后短期即可苏醒；抽搐频繁且持续时间长，往往陷入深昏迷。 　　在抽搐过程中易发生种种创伤，如唇舌咬伤、摔伤甚至骨折，昏迷中呕吐可造成窒息或吸人性肺炎。 　　子痫发生在妊娠晚期或临产前，称为产前子病，多见；发生于分娩过程，称为产时子痫，较少见；发生于产后称为产后子痫，大部分在产后48小时以内，个别甚至在产后l0天发生。 　　4.妊娠合并慢性高血压根据美国国家高血压教育项目工作组的报告，慢性高血压定义为在妊娠前或妊娠20周前就出现的高血压孕妇。在妊娠前出现高血压，并已予以降压治疗者的诊断并不困难。对于在妊娠前和妊娠早期均未进行检查，在妊娠晚期首次发现高血压的患者，与子痫前期的鉴别比较困难，需要随访到产后l2周才能确诊。 　　一般妊娠合并慢性高血压在妊娠中期血压有所下降，在妊娠晚期恢复到妊娠前的水平。妊娠合并慢性高血压的围生儿死亡率升高3倍，胎盘早剥的风险升高2倍；同时，胎儿生长受限、妊娠35周前早产的发生率均明显升高。 　　5.慢性高血压并发子痫前期不管是何种原因导致的慢性高血压，在妊娠期均有可能发展为子痫前期和子痫。在妊娠中期才首次检查并发现高血压者的诊断和处理较为困难。当出现下列情况之一时，应考虑可能存在潜在的慢性高血压：①妊娠前曾有高血压（≥140／90mmHg）；②妊娠20周前发现高血压（≥140／90mmHg），除外妊娠滋养细胞疾病；③产后12周高血压仍持续存在。 　　许多情况下，病史有助于诊断，如经产妇上胎妊娠时就合并高血压，或者有高血压的家族史等。慢性高血压患者往往在妊娠24周后病情加重，一旦出现蛋白尿，可诊断慢性高血压并发子痫前期，且多合并胎儿生长受限；血压进一步升高常发生在妊娠26～28周。 　　鉴别诊断妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。 　　处理妊娠期高血压疾病治疗的基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。病情程度不同，治疗原则略有不同：①妊娠期高血压一般采用休息、镇静、对症等处理后，病情可得到控制，若血压升高，可予以降压治疗；②子痫前期 除了一般处理，还要进行解痉、降压等治疗，必要时终止妊娠；③子痫需要及时控制抽搐的发作，防治并发症，经短时间控制病情后及时终止妊娠；④妊娠合并慢性高血压 以降血压为主。 　　1.一般处理（1）休息：对于轻度的妊娠高血压可住院也可在家治疗，但子痫前期患者建议住院治疗。保证充足的睡眠，取左侧卧位，每日休息不少于l0小时。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下腔静脉的压迫，使回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。左侧卧位24小时可使舒张压降低lOmmHg.（2）密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、上腹不适等症状。每日测体重及血压，每日或隔日复查尿蛋白。定期监测血压、胎儿发育状况和胎盘功能。 　　（3）间断吸氧：可增加血氧含量，改善全身主要脏器和胎盘的氧供。 　　（4）饮食：应包括充足的蛋白质、热量，不限盐和液体，但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。 　　2.镇静轻度患者一般不需要药物治疗，对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。 　　对于重度的子痫前期或子痈患者，需要应用较强的镇静剂，防治子痛发作。 　　（1）地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.5～5mg口服，每日3次，或10mg肌内注射或静脉缓慢注射（>2分钟）。 　　（2）冬眠药物：冬眠药物可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。用法：①哌替啶l00mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入l0％葡萄糖500ml内缓慢静脉滴注；②紧急情况下，可将三种药物的1／3量加入25％葡萄糖液20m！缓慢静脉推注（>5分钟），余2／3量加 　　入10H葡萄糖250mi静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少、胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅应用于硫酸镁治疗效果不佳者。 　　（3）其它镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6小时前慎用。 　　3.解痉治疗子痫前期和子痫的主要方法，可以解除全身小动脉痉挛，缓解临床症状，控制和预防子痫的发作。首选药物为硫酸镁，其作用机制：①抑制运动神经末梢与肌肉接头处ca"和乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛；②降低中枢神经系统兴奋性及脑细胞的耗氧量，降低血压，抑制抽搐发生；③降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应；④刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，从而缓解血管痉挛状态；⑤解除子宫胎盘血管痉挛，改善母儿问血氧交换及围生儿预后。 　　用药方案：静脉给药结合肌内注射：①静脉给药：首次负荷剂量25％硫酸镁lOml加于lOYo葡萄糖液20ml中，缓慢静脉注入，5～10分钟推完；继之25％硫酸镁60ml加人5%葡萄糖液1000ml静脉滴注，滴速为l～2g／小时；②根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25 7／o硫酸镁20ml加2％利多卡因2mL，臀肌深部注射，每日l～2次。每日总量为25～309.用药过程中可监测血清镁离子浓度。 　　毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.75～immol／L，治疗有效浓度为l.7～3mmot／L，若血清镁离子浓度超过3mmol／L即可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。 　　注意事项：用药前及用药过程中应注意以下事项：定时检查膝反射是否减弱或消失；呼吸不少于l6次／分钟；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙lOml.，因钙离子与镁离子可竞争神经细胞上的受体，从而阻断镁离子的作用。肾功能不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度。 　　4.降压 目的为延长孕周或改变围生期结局。对于收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110nunH9或平均动脉压≥140mmHg者，以及原发性高血压妊娠前已用降血压药者，须应用降压药物。降压药物选择原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。 　　（1）肼苯哒嗪（hydmlazine）：为妊娠期高血压疾病的首选药物。主要作用于血管舒缩中枢或直接作用于小动脉平滑肌，可降低血管紧张度，扩张周围血管而降低血压，并可增加心输出量，有益于脑、肾、子宫胎盘的血流灌注。降压作用快、舒张压下降较显著。用法：每l5～2） 　　分钟给药5～10mg，直至出现满意反应（舒张压控制在90～100mmHg）；或l0～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5％葡萄糖液500ml内静脉滴注。副反应为头痛、心率加快、潮热等。有心脏病或心力衰竭者，不宜应用此药。 　　（2）拉贝洛尔（1abetal01）：为n、B肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘血流量，并可对抗血小板凝集，促进胎JLN成熟。该药显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。 　　静脉滴注剂量为50～100mg加入5H葡萄糖液中静脉滴注，5日为一疗程，血压稳定后改Vl服；每次l00mg，每日2～3次，2～3天后根据需要加量，常用维持量为200～400mg，每日2次，饭后服用。总剂量不超过2400mg／d.副反应为头皮刺痛及呕吐。 　　（3）硝苯地平（nifedipine）：钙离子通道阻滞剂，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压下降，由于其降压作用迅速，目前不主张舌下含化。用法：lomg口服，每日3次，24小时总量不超过60mg.其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。 　　（4）尼莫地平（nimoldipine）：亦为钙离子通道阻滞剂，其优点在于可选择性的扩张脑血管。 　　用法：20～60mg口服，每日'2～3次；或20～40mg加人5％葡萄糖液250m1中静脉滴注，每日1次，每日总量不超过360mg，副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。 　　（5）甲基多巴（methyldopa）：可兴奋血管运动中枢的n受体，抑制外周交感神经而降低血压，妊娠期使用效果较好。用法：250mg口服，每日3次。其副作用为嗜睡、便秘、口于、心动过缓。 　　（6）硝普纳（sodium nitroprusside）：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围皿管使血压下降。 　　由于药物能迅速通过胎盘进人胎儿体内，并保持较高浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。产后血压过高，其他降压药效果不佳时，方考虑使用。用法：50mg加于5％葡萄糖液l000m[内，缓慢静脉滴注。用药不宜超过72小时。用药期间应严密监测血压及心率。 　　（7）肾素血管紧张素类药物：可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压，妊娠期应禁用。 　　5.扩容一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血。可选用人血白蛋白、血浆和全血。 　　6.利尿药物一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、或血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘露醇等。 　　7.适时终止妊娠终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。 　　（1）终止妊娠的指征：①重度子痫前期患者经积极治疗24～48小时仍无明显好转者；②重度子痫前期患者孕周已超过34周；③重度子痫前期患者孕龄不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟；④重度子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。 　　（2）终止妊娠的方式1）引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。先行人工破膜，羊水清亮者，可给予缩宫索静脉滴注引产。第一产程应密切观察产程进展状况，保持产妇安静和充分休息。第二产程应以会阴后侧切开术、胎头吸引或低位产钳助产缩短第二产程。第三产程应预防产后出血。产程中应加强母儿安危状况和血压监测，一旦出现头昏、眼花、恶心、呕吐等症状，病情加重，立即以剖宫产结束分娩。 　　2）剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。 　　产后子痫多发生于产后24小时内，最晚可在产后l0天发生，故产后应积极处理，防止产后子痫的发生。 8、子痫的处理 子痫是妊娠期高血压疾病最严重的阶段，是妊娠期高血压疾病所致母儿死亡的最主要原因，应积极处理。子痫处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 　　（1）控制抽搐：①25％硫酸镁lOml加于25％葡萄糖液20ml静脉推注（>Smin），继之用以29，，h静脉滴注，维持血药浓度，同时应用有效镇静药物如地西泮，控制抽搐；②20％甘露醇250ml快速静脉滴注，降低颅内压。 　　（2）血压过高时给予降压药。 　　（3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予适量的4％碳酸氢钠纠正酸中毒。 　　（4）终止妊娠：抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。 　　（5）护理：保持环境安静，避免声光刺激医|学教育网搜集整理；吸氧，防止口舌咬伤，防止窒息，防止坠地受伤，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量（应保留导尿管监测）等。 　　（6）密切观察病情变化，及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HEl.LP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。 9.慢性高血压的处理 （1）降压治疗指征：收缩压l50～180mmHg或舒张压大于lOOmmHg；或伴有高血压导致的器官损伤的表现。血压≥l80／110mmHg时，需要静脉降压治疗，首选药物为肼苯哒嗪和拉贝洛尔。 　　（2）胎儿监护：超声检查，动态监测胎儿的生长发育：NST或胎儿生物物理监护，在妊娠28周开始每周一次；妊娠32周以后每周两次。 　　（3）终止妊娠：对于轻度、没有并发症的慢性高血压病，可足月自然分娩；若慢性高血压病并发子痫前期，或伴其他的妊娠合并症（如胎儿生长受限、上胎死胎史等），应提前终止妊娠。 　　预测l预测方法很多，均在妊娠中期进行，预测阳性者应密切随诊。 　　1.平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）妊娠20～28周进行。计算公式为MAP==（收缩压+2×舒张压）÷3.当MAP≥85mmHg表示有发生子痈前期的倾向。当MAP≥140mmHg时，易发生脑血管意外。 　　2.翻身试验（roll over test，ROD）妊娠28～32周进行。孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧，5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位增加20mmHg以上，提示有发生子痫前期倾向。 　　3.血液流变学实验低血容量及血液粘度高是发生妊娠期高血压病的基础。当血细胞比容≥o.35，全血粘度>3.6或血浆粘度>1.6时，提示有发生子痫前期倾向。 　　4.尿钙测定妊娠期高血压疾病患者尿钙排泄量明显降低。尿Ca／Cr比值的降低早于妊娠期高血压疾病的发生，若≤0.04，有预测价值。 　　预防做好预防工作，对降低妊娠期高血压疾病的发生、发展有重要作用。 　　1.建立健全三级妇幼保健网，开展围妊娠期及围生期保健工作。 　　2.加强健康教育，使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉进行产前检查。 　　3.指导孕妇合理饮食与休息。孕妇应进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。每臼补钙l～29有预防妊娠期高血压疾病的作用。 　　附：IIEl.I.P综合征HELLP综合征（hemolysis，elevated serum level of liver enzymes，and low platelets）以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及生命。国外报道HELLP综合征的发病率占子痫前期与子痫的4％～l6％，我国约为2.7％。 　　病理组织学改变该病主要病理组织学改变是血管内皮细胞损伤，血管腔内纤维蛋白沉积，管腔中流动的有形物质与损伤部位接触后遭到破坏，激活血小板释放出缩血管物质，包括血栓素A2（thromhoxane，TXA：）、内皮素（ET）等，导致血管收缩，进一步损伤血管内皮细胞，结果血小板粘附和聚集，增加血小板消耗使血小板减少；红细胞通过血管内皮损伤的血管和纤维蛋白沉淀网时变形、破坏而发生溶血；血管内皮损伤，末梢血管痉挛，在门脉周围和（或）肝实质形成局灶性肝细胞坏死、出血和玻璃样变性，肝窦内大片纤维素样物质沉着。甚至出现包囊下或肝实质内出血，偶可导致肝包膜破裂，引起肝酶升高和肝区疼痛。 　　HELl.P综合征的发生可能与自身免疫机制有关，研究表明该病患者血中补体被激活，过敏 　　毒素、C.C……及终末C一9补体复合物水平升高，并刺激巨噬细胞、白细胞及血小板合成血管活性物质，使血管痉挛性收缩，血管内皮损伤使前列环素减少，血栓素Az和前列环素平衡失调，导致小动脉收缩及血小板聚集、消耗，从而引起血小板减少、溶血及肝酶升高。 　　对母儿的影响 　　1.对孕产妇的影响HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、产后出血、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭、肝破裂，死亡率明显增高。 　　2.对胎儿的影响可使胎盘功能减退，胎盘供血、供氧不足，导致胎儿宫内生长受限、胎儿窘迫、死胎、死产、早产或新生儿死亡。 　　临床表现 典型症状为全身不适，右上腹疼痛，体重骤增，脉压增宽，收缩压> 140tlunH9，舒张压％90mmHg，也可伴恶心呕吐。晚期患者可出现牙龈出血，腹部或肩部剧痛及血尿。有些患者血压正常或轻度升高，但其病情可能严重至足以危及生命的程度。HEl.I.P综合征可发生于妊娠中、晚期及产后数日，产后发生HELLP综合征伴肾功能衰竭和肺水肿者危险性更大。 诊断及分期 根据典型l临床表现可作出初步诊断，确诊取决于实验室检查结果。 　　l-血管内溶血外周血涂片中见棘细胞、裂细胞、球形细胞、多染性细胞、红细胞碎片及头盔形红细胞。血红蛋白60～909／L，总胆红素>20.5ttmol／L，以间接胆红素为主，血细胞比容<0.3，网织红细胞>0.005～0.015. 2.肝酶升高血清谷草转氨酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶均升高，其中乳酸脱氢酶升高出现最早。 　　3.血小板减少血小板％l00×109／L，根据血小板减少程度将HELl.P综合征分3级：I级：血小板计数≤50×109／L；11级：血小板计数>50×109／L，<100×109／LlⅢ级：血小板计数≥100×109／I…… 　　不同患者实验室检查结果各异，以血小板降低最为常见。目前认为血小板计数和血乳酸脱氢酶水平与该病的严重程度关系密切。 　　鉴别诊断HELLP综合征与严重的子痫前期、子痫、溶血性尿毒症性综合征、血栓性血小板减少性紫癜、妊娠期急性脂肪肝的临床表现和实验室检查结果相似，应予鉴别（表6-4）。 　　HELl.P综合征损害肝细胞，引起肝酶释放增加，而急性脂肪肝影响肝合成功能，造成低血糖、高氨血症及凝血时间延长。血栓性血小板减少性紫癜主要为神经系统异常，溶血性尿毒症性综合征主要为肾功能衰竭。 　　处理l包括HELLP综合征及原发疾病的处理。 　　1.HEl.LP综合征的处理（1）控制病情、预防及控制出血1）肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素可增加血小板、改善肝功能、稳定病情，使尿量增加、平均动脉压下降，并可促进胎儿肺成熟。常用地塞米松lomg静滴，每日1次，直至血小板≥100X 109／L、乳酸脱氢酶下降，继后5mg静滴，每日1次，持续2日。产前给予地塞米松治疗、产后应继续应用，否则有血小板再次降低、肝功能恶化、少尿等危险。 　　2）输注血小板：血小板≤50×109／L或注射部位自发性出血时应输注血小板。但预防性输注血小板并不能预防产后出血的发生。 　　3）输注血浆：用新鲜冷冻血浆置换患者血浆，可减少毒素、免疫复合物、血小板聚集抑制因子对孕妇的损害，同时可降低血液粘稠度、补充血浆因子等，对未发生并发症的患者有良好效果。 　　（2）产科处理1）适时终止妊娠；①妊娠≥32周或胎肺已成熟、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及有病情恶化趋势者应立即终止妊娠；②病情稳定、妊娠<32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑对症处理，延长孕周，一般应在期待治疗4日内终止妊娠。 　　2）分娩方式：主要根据产科情况而定，若胎位异常、胎儿宫内窘迫及病情严重者应考虑剖宫产。医|学教育网搜集整理 　　3）麻醉选择：血小板减少有局部出血危险，故阴部阻滞麻醉和硬脊膜外麻醉禁忌，阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。 　　2.原发疾病处理治疗HELLP综合征同时，积极治疗原发疾病，如妊娠期高血压疾病等。