肝肺综合征诊治现状

新医学2009年 l0月第40卷第 1O期 肝肺综合征诊治现状 中山大学附属第二医院消化内科 (510120) 欧阳菲菲 王连源 [摘 要】 肝肺综合征是发生-?-~L期肝病的严重并发症，其可引起低氧血症，从而使 萎 肝硬化患者的病死率增高。该病发病机制复杂，起病隐匿，症状缺乏特异性，临床上通常未给委 予足够的重视，早期诊断及治疗较困难。近年来，有关肝肺综合征的病因以及诊治的研究取得窦 了长足的进展，该文对此作一综述。 萎 [关键词] 肝肺综合征 低氧血症 肝硬化 并发症 诊断 治疗 l 引 言 肝 肺 综 合 征 (hepatopulmonary syndrome， HPS)是发生于晚期肝病的一种危及生命的严重并 发症，通常将其定义为由肺血管扩张所引起的动脉 氧合障碍，可以概括为一组临床三联征，即慢性肝 病或门静脉高压症、低氧血症以及肺血管扩张。 HPS这一术语由Kennedy和Knudsm等于 1977年首 次提出，由于缺乏统一的诊断，文献报道慢性 肝病患者中HPS的发生率为4％ ～30％，可发生于 各年龄段，无性别差异。该病发病机制复杂，起病 隐匿，症状缺乏特异性，临床上对其重视不够，早 期诊断及治疗较困难。近年来，有关肝肺综合征的 病因以及诊治的研究取得了长足的进展，本文对此 综述如下。 2 病 因及发病机制 引起 HPS的基础疾病以各种原因的肝硬化为 主，但也可见于无门静脉高压的急、慢性病毒性肝 炎。一些非肝硬化性门静脉高压症也可发生 HPS， 如巴德．基亚里 (Budd-Chiari)综合征、肉芽肿性 肝炎等，而这类 HPS在去除致门静脉高压因素后 往往可以完全逆转 ¨。 梁扩寰等 (1999年)指出，HPS的病理基础 是肺血管扩张，可现为弥漫的大量前毛细血管扩 张或孤立的动静脉交通支，以前者多见。肺血管扩 张通过引起通气／血流比例失衡、肺动静脉分流和 弥散障碍从而导致低氧血症，是 HPS的主要发病 机制。然而导致 HPS肺血管扩张的机制相当复杂， 至今仍无定论，目前认为可能与肺血管内巨噬细胞 聚集和雌激素升高导致的血管活性因子增多和活性 增强有关，其中一氧化氮和一氧化碳的作用是研究 的热点 。 3 诊 断 3．1 症状和体征 除基础肝病的症状外，呼吸困难是最常见的表 现。HPS的典型症状为平卧呼吸，表现为气促在坐 起后加重，取平卧位可减轻，血气结果提示为 直立位低氧血症。这是因为由平卧位转为直立位会 引起心排血量下降，并且重力作用使肺下野灌注增 多从而加剧血管扩张所致。此外还有胸闷、发绀、 杵状指，但多无明显胸部体征。长期以来，蜘蛛痣 被认为是肺内分流的标志，与肺内分流的存在显著 相关，但也有学者持否定态度 。 3．2 实验室检查 3．2．1 血气分析 血气分析对于 HPS的诊断与分 级是必需的，由于肺泡-动脉血氧分压差 (P 0 ) 的变化较 PaO 更敏感，已经成为 HPS的主要诊断 依据。在静息状态下呼吸室内空气时，P 0：等于 或超过 15 mmHg(10 mmHg=1．33 kPa)即为异 常；64岁以上的老年人放宽至等于或超过 20 mm． Hg。直立位低氧血症是 HPS的特征性表现，定义 为由平卧位转为直立位后 PaO，下降达 5％以上或 超过4 mmHg。欧洲呼吸病学会于 2004年制定了 HPS的严重度分级标准，详见表 1 。 表 1 欧洲呼吸病学会的 HPS 严重度分级标准 mmI-Ig 年龄超过 64岁者，推荐将标准放宽到 P 0：I>20 mm- Hg，PaO2<70 mmHg 3．2．2 脉搏血氧饱和度 Deibert等 用脉搏血氧 饱和度仪对肝硬化患者进行检查，并对 SaO 低于 羊 羊 ￥ 羊 羊 新医学 2009年 l0月第40卷第 1O期 0．92或卧位转立位后 SaO：下降大于 0．04的患者 做进一步的检查，发现 SaO 与 HPS患者的肺内分 流量呈明显负相关，因其简单、无创，可运用于临 床表现明显的 HPS病人的筛查 。后来 Abrams等 (2002年 )发现，脉搏血氧饱和度过高估计 了 98％HPS病人的真实血氧水平，仅适用于轻至中度 HPS患者肝移植的术前随访。筛查时若 SaO，等于 或小于 0．97时应行血气分析以发现有否低氧血 症 。 3．2．3 肺功能 肺一氧化碳弥散量 (diffusing ca— pacity of the lung for carbon monoxide，DLCO)减退 在肝硬化患者 中高达 54％，且明显多见于并发 HPS的患者0 J。Lima等 的研究则发现，在 40 例伴有 DLCO减退的等待肝移植的肝硬化患者中只 有8例符合 HPS，而且肝移植术后 DLCO减退仍持 续存在的现象已逐渐引起重视，但其机制未明，所 以不建议将 DLCO作为 HPS的诊断指标 '”』。 3．2．4 胸部 CT 普通胸部 CT扫描只适用于排除 其他慢性肺疾病。张恩全等 报道，HPS胸部 cT 表现以血管增多、增粗和扭曲为主要特点，结合容 积测量可以患者的肺内血管扩张，且其右下肺 肺血管容积与 PaO。存在明显的负相关。高分辨率 CT发现 HPS患者平均右下叶基底段肺动脉内径、 平均右下叶基底段肺动脉与支气管比值均明显增 大，有助于诊断 ¨。 3．2．5 对比增强超声心动描记术 对比增强超声 心动描记术 (contrast enhanced ech0cardiography， CEE)能显示出3个水平的右向左分流：房间隔水 平 (房间隔缺损)、室间隔水平 [室间隔缺损并艾 森曼格 (Eisenmenger)综合征]、肺循环水平 ¨。 CEE因可同时估测肺动脉压力，还能达到筛查门 静脉性肺动脉高压症的目的。据报道肝硬化患者中 CEE阳性率为 11％ ～47％，其中血氧正常者不在 少数。CEE分为经胸和经食管 2种，后者因可直 接探测到微气泡经肺静脉进入左心房的通道而敏感 度更高，但费用昂贵，以及理论上其对存在食管静 脉曲张的肝硬化患者有导致食管静脉曲张破裂出血 的风险，限制了其在临床上的应用 。 3．2．6 肺灌注扫描 用同位素锝 [‰Tc]标记的 大颗粒凝聚白蛋白 ( technetium macro—aggregated albumin， Tc—MAA)静脉注射后进行全身扫描， 优点是可以定量分析肺内分流量。目前认为，当脑 组织及肝脏的放射性摄取量等于或超过6％时，提 示存在肺内血管分流。当患者同时患有基础肺疾病 时，还可提示肺内血管分流所引起的氧合障碍所占 比重 。此检查还有助于判断 HPS患者的预后。 Arguedas等 ¨的前瞻性调查证明，MAA的肺外摄 取量等于或超过 20％时将增加肝移植术后的病死 率。缺点是无法区分心内与肺内分流，且敏感度较 CEE低。 3．2．7 肺血管造影 肺血管造影被视为是诊断 HPS的金标准，但因费用昂贵且为有创性检查，故 临床应用较少。HPS的肺血管图表现为 2种类型： I型为弥漫性前毛细血管扩张，呈海绵状或斑点状 影；II型为局灶性动一静脉交通支，较少见。肺血 管造影有一定的假阴性，原因是部分早期 HPS患 者的肺血管扩张是轻微的。Ⅱ型和 I型晚期患者对 吸人 100％氧气的反应都很差，Ⅱ型为栓塞治疗的 适应证。 2004年欧洲呼吸病学会的 HPS诊断标准：① 肝病；②P O 等于或超过 15 mmHg(大于 64岁 的老年人等于或超过20 mmHg)；③CEE阳性。血 氧正常仅 P O 增大和 CEE阳性的HPS患者，每 年至少应检测 1次动脉血气分析，以及时发现异 常。此外还应行胸部高分辨 CT及肺功能检查除外 潜在的慢性肺疾病 。 4 治 疗 4．1 氧 疗 研究证明予 HPS患者长期低流量氧疗不仅可 以改善呼吸困难，而且能改善肝功能，使腹水消 退，降低 Child—Pugh分级，从而改善预后 ¨。建 议中度 HPS伴肝功能损害严重的患者即可接受氧 疗。 4．2 药物治疗 由于肺血管扩张的机制未明，HPS的药物治疗 不理想，学者们用多种药物进行临床实验性治疗， 如用大蒜素、环氧合酶抑制剂提高动脉氧合作用， 用生长抑素、阿米三嗪、B肾上腺素受体阻断药促 进肺血管收缩，用亚甲蓝、左旋硝基精氨酸甲酯抑 制一氧化氮，用抗菌药物减轻肠道菌群易位等，均 为小规模无对照研究，且疗效有争议。 4．3 原位肝移植 随着人们对 HPS认识的不断完善，HPS已经 从过去的原位肝移植绝对禁忌证变成了适应证，原 位肝移植更成为 HPS唯一的根本性治疗方法，能 使 80％ ～85％的患者动脉氧合功能及缺氧症状完 全恢复正常。然而 HPS也使原位肝移植术后近期 病死率增加，约为 2l％ ～33％，而无 HPS的肝硬 新医学 2009年 10月第 40卷第 10期 693 化患者术后病死率为9．2％，其原因未明。目前认 为术前 PaO 小于或等于 50 mmHg或肺灌注扫描 MAA的肺外摄取量等于或超过 20％时，原位肝移 植的术后病死率增加，因此应注意加强术前评 估㈣ 。 4．4 栓塞治疗 经导管选择性动脉栓塞治疗适用于肺血管造影 Ⅱ型，存在孤立的肺动静脉交通支的的 HPS患者。 偶有 Ⅱ型的患者即使行原位肝移植也无法缓解其缺 氧症状。通常予这类患者行弹簧钢圈栓塞治疗，可 以减少异常分流，改善低氧血症。 4．5 其 他 1例因肉芽肿性肝炎而导致门静脉高压继发 HPS的患者，在接受肾上腺皮质激素治疗 13个月 后其肝功能及低氧血症完全恢复了正常 J。Mandal 等 报道 1例因阿米巴肝脓肿压迫下腔静脉而导 致的 HPS，在经过脓肿引流和抗菌药物治疗解除了 下腔静脉压迫后，HPS得到治愈。Lasch等 (2001 年)曾报道 1例 HPS患者因 PaO：低于 50 mmHg， 先予 TIPS改善了低氧血症，从而成功地进行了择 期肝移植。Martinez-Palli等 (2005年)的研究证 明TIPS对肺换气并无益处，不宜作为 HPS的特异 性治疗 。 [参考文献] [1] DE B K，SEN S，BISWAS P K，et a1．Occurrence of hepatopulmonary syndrome in Budd—Chiari syndrome and the role of venous decompression[J]．Gastroenterology， 2002，122 (4)：897—903． [2] TZOVARAS N，STEFOS A，GEORGIADOU S P，et a1． Reversion of severe hepatopulmonary syndrome in a non cirrhotic patient after corticosteroid treatment for granu— lomatous hepatitis：a case report and review of the litera— ture[J]．World J Gastroenterol，2006，12(2)：336— 369． [3] MANDAL S K，CHAKRABORTY P P，BHATTA— CHARJEE R，et a1． An unnsua]cause of dyspnoea complicating fight upper abdominal swelling[J]．World J Gastroenterol，2006，12 (25)：4109-4111． [4] 张影，张福奎，王宝恩．肺血管扩张在肝肺综合征 发病机制中作用的研究进展 [J]．世界华人消化杂 志 ，2007，15 (6)：612-616． [5] 赵晓月 ，罗显荣 ，权太东，等 ．肝硬化患者皮肤蜘 蛛痣与肺内分流的关 系[J]．广东医学 ，2008，29 (1)：117—118． [6] DEIBERT P，ALLGAIER H 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