桡骨远端骨折

桡骨远端骨折潘森概述 桡骨远端骨折极为常见， 约占平时骨折1／10。多发生老年妇女、儿童及青年。骨折发生在桡骨远端2～3cm范围内，多为闭合骨折。解剖关系 正位X片示桡骨远端横形骨折，远端向桡侧移位，桡骨远端关节面切线倾斜角小于正常20～25°，甚至变成0°。两断端嵌入缩短，尺骨茎突经常有小撕脱骨片。侧位X片示桡骨下端向背侧移位，桡骨远端向掌侧倾斜的关节面角消失或向背侧倾斜临床现 腕疼痛肿胀，尤其以掌屈活动受限。骨折移位严重者，可出现餐叉状畸形，即腕部背侧隆起，掌侧突出。尺骨茎突轮廓消失。腕部增宽，手向桡侧移位。尺骨下端突出，桡骨茎突上移达到或超过尺骨茎突水平。桡骨远端有压痛，可触及向桡背移位的骨折端，粉碎骨折可触及骨擦音。检查 　　本病的辅助检查主要是X线检查。X线摄片显示典型移位。有以下几个要点： 　　1.桡骨远端骨折块向背侧移位。 　　2.桡骨远端骨折块向桡侧移位。 　　3.桡骨短缩。骨折处背侧骨皮质嵌入或为粉碎骨折。 　　4.骨折处向掌侧成角。 　　5.桡骨远端骨块旋后。 　　此外还显示尺骨头半脱位或全脱位。桡骨远端骨折向桡侧移位说明三角软骨边缘撕裂。常合并有尺骨茎突撕脱骨折。掌倾角与尺偏角减少或呈负角。一、骨折原因及类型  （一）伸直型骨折（Colles骨折）最常见，多为间接暴力致伤。跌倒时腕背屈掌心触地，前臂旋前肘屈曲。骨折线多为横形。儿童可为骨骺分离，老年常为粉碎骨折。骨折远段向背侧，桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。暴力轻时可发生嵌入骨折无移位。粉碎骨折可累及关节，或合并下桡尺关节韧带断裂，下尺桡关节脱位，分离，或造成尺骨茎突撕脱 (二）屈曲型骨折（Smith骨折）较少见。骨折发生原因与伸直型相反，故又称“反科雷氏”骨折。跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位 （三）背侧缘劈裂型：外力通过腕骨冲击桡骨下端关节面的背侧缘。骨折线由远端掌侧斜向近端背侧呈楔形。 （四)掌侧缘劈裂型：外力通过腕骨冲击桡骨下端关节面的掌侧缘。骨折线由远端背侧斜向近端掌侧撕脱三、治疗 　1.无移位骨折。可用功能位石膏托或小夹板固定4周。 　2.移位型骨折。需闭合复位。术者沿前臂长轴方向牵拉患者手掌及拇指。使腕部尺偏。并使前臂旋前。然后使腕关节掌曲。并同时在桡骨远骨折段上向掌侧及尺侧推压。保持腕部在旋前及轻度掌屈尺偏位。应用前臂石膏托或小夹板固定4周 3.复位 　　⑴桡骨茎突低于尺骨茎突1～2cm。 　　⑵桡骨远端背侧须平坦无骨突起。掌侧弧形凹陷恢复。 　　⑶手不桡偏。尺骨头轮廓正常。患手指活动良好。 　　⑷X线显示桡骨远端关节面向掌面倾斜。 　　4.畸形愈合的治疗畸形较轻对腕部功能影响不大者。不考虑手术治疗。畸形不太重仅有旋转障碍者。可作尺骨头切除术。畸形严重无前臂旋转障碍者。可做Campbell手术。即尺骨头部分切除及桡骨远端截骨术。 （一）手法复位小夹板或石膏固定   新鲜有移位桡骨远端骨折，应尽早整复、固定。下面以伸直型骨折为例介绍两种复位固定方法。整复前了解移位方向及决定采用手法，局麻或臂丛麻醉。  1．牵抖复位法   适用于骨折远端向背侧移位或骨折断端向掌成角，但骨折非累及关节，不是粉碎者。患者坐位或卧位，屈肘90°前臂中立位，一助手握住上臂，术者两手紧握手腕，双拇指放在骨折远端背侧，触摸准确继续牵引，待重迭基本矫正后，稍旋后猛力牵抖，同时掌屈尺偏，骨折得到复位 2．提按复位法   适用于老年患者，骨折累及关节，粉碎骨折病人。患者平卧屈肘90°，前臂中立位，一助手握住拇指及其他四指，一助手握上臂对抗牵引，待嵌插骨折矫正后，术者先矫正旋转移位及侧方移位，然后双拇指挤按骨折远端背侧，其他手指置近端掌侧向上端提，骨折即可复位 整复后小夹板固定。或石膏固定3～4周。无移位桡骨远端骨折仅用小夹板或石膏固定3～4周。屈曲型骨折复位方法相似，复位和固定方向相反。 （二）陈旧骨折处理   陈旧骨折，无明显功能障碍，尤其老年人听其自然。骨折仅向掌侧成角，无桡偏及重迭移位，骨折虽达3～4周，仍可按新鲜骨折处理。青壮年骨折畸形愈合，有神经症状或肌腱功能障碍，或者前臂旋转受限，应早期采用手术治疗。 畸形不严重，仅有前臂旋转障碍者可行尺骨头切除术。畸形严重，无前臂旋转障碍者可行尺骨头部分切除及桡骨远端截骨术。因掌侧骨痂隆突引起神经、肌腱刺激受压者，可行骨痂切除等。 并发症 1。畸形愈合： 　　未准确复位和未可靠固定是造成骨折畸形愈合的主要原因。治疗桡骨远端骨折的关节外标准包括恢复掌倾角。桡骨斜度和高度。普遍接受的标准为桡腕关节分离小于2mm。背侧倾斜角度小于10度。桡骨短缩小于5mm。背侧或掌侧粉碎性骨折。严重的背侧成角或不完全复位是骨折固定后可能再次移位及随后发生畸形愈合的征兆。腕背侧畸形主要由于复位时掌屈。尺偏未到位而畸形愈合。而腕掌侧畸形是由于复位过度屈曲致远端向掌侧移位未矫正。特别是老年骨质疏松。复位时用力过度而产生。桡骨远端骨折复位后再移位发生率高。特别是粉碎性骨折。固定过程中更易发生再移位而畸形愈合。明显的畸形将严重影响腕关节功能。 　 2.。下尺桡关节脱位： 　　下尺桡关节脱位在桡骨远端骨折最易发生并发症。且容易忽略。下尺桡关节主要靠关节盘和桡尺掌。背侧韧带维持稳定。当腕背伸跌倒时可使韧带断裂而使下尺桡骨关节脱位。早期识别并治疗合并桡骨远端骨折的下尺桡关节损伤。对降低疼痛后遗症和功能缺失的发生率是至关重要的。X线检查发现下尺桡关节大于3mm。即下尺桡关节脱位。桡骨远端骨折的准确复位和可靠固定。能使脱位的下尺桡关节复位并愈合。 3。正中神经卡压： 　　桡骨远端骨折复位固定的位置使腕管屈曲。骨折的移位及血肿可以增加腕管内压力。严重时可导致正中神经压迫和腕管综合征。骨折复位后对位对线良好。经皮穿针固定可减少正中神经卡压的发生率。早期发现。及早解除正中神经卡压可减轻手部功能障碍。 　　4。严重创伤性腕关节炎： 　　保持关节面平整是桡骨远端骨折关节功能恢复的重要条件。对于粉碎性骨折。治疗成功最重要的标准是关节内的重建,即关节面恢复的准确度。关节面不平超过2mm是手术的适应证。我们采用撬拨复位后穿针固定治疗波及腕关节或粉碎。极不稳定的桡骨远端骨折。效果良好。 　　5。前臂筋膜室综合征： 　　掌屈尺偏加压固定。可使前臂筋膜室压力升高。腕部过度屈曲。可减少静脉回流。使筋膜室的压力进一步增高。严重时可出现筋膜室综合征。因此石膏或夹板固定后观察手部血运及疼痛性质可发现筋膜室综合征的先兆。以便及时处理。避免更严重的并发症发生。 预防 　　本病是由于外伤性因素引起。无特殊的预防。对本病的防治。重点在预防并发症的发生。克期是老年人。主要有以下几个要点： 　　(1)及时的门诊复查：复查时间一般以第1周每2天复查1次。1周后每周复查1次。首先检查绷带松紧及肿胀情况。骨折固定时根据手腕及前臂肿胀情况随时调整夹板绷带和石膏夹的松紧度。4周时摄X线片显示骨折愈合。可解除固定。积极进行功能锻炼。 　　(2)防止肌腱。神经损伤：一般克雷氏骨折在固定时。多采用掌屈尺偏位固定。可使腕管内压力增加。有的易压迫正中神经。有的可因骨折端畸形愈合。加上长时间固定。可造成拇长伸肌腱断裂。在复查过程中应与予重视。一旦发现应及时手术探查治疗。 　　(3)早期应控制旋前移位：固定时应将患肢保持在旋后15°位或中立位。旋前固定往往使前臂旋后功能受限。应及时纠正。放回到旋后位。否则将影响前臂的旋转功能。 　　(4)早期正确的功能锻炼：患者应克服因功能锻炼所致的怕疼怕肿。担心骨折脱位的顾虑。在准确的复位及局部牢固外固定预防手术治疗及其他谢谢