川畸病诊断进展PPT课件

提高不典型KD诊断率 防止医疗纠纷 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展首都儿科研究所吴铁吉 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展简介：又称皮肤粘膜淋巴结综合症，1967年日本川畸富治首先报导.病因，发病机理不明，是以全身血管炎为主要病变的急性热性发疹性疾病。多侵犯大中动脉,其中冠脉瘤和狭窄最为重要.可导致缺血性心脏病,心肌梗死或突猝死。川畸病心血管并发症诊断和治疗进展 流行病学: 年龄:80%小于岁,90%小于2岁,高峰1-2岁,发病年龄与病情轻重有关.1岁以下是1岁以上4倍, 6个月以下合并冠脉改变最高,. 1岁以下35%;1-2岁月13-18%;大于2岁为10%; 8岁以上者占本病发病率10%,但冠脉改变为21%. 危险因素:男性;年龄<1岁或>9岁,高热持续时间>10天,在起病菌10天内用药. 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展病因：不明，但发病呈一定的流行性，地方性，临床现:发热，皮疹等，推测与感染有关，特别是病毒感染，近年来少数报告支原体可引起类似本病的报告。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展发病机理：急性期存在明显免疫调节异常，免疫活性细胞激活,从而产生过多的炎性因子,导致全身循环中的免疫效应性细胞向血管局部浸润,引起全身小血管炎症性损伤,是KD的基本免疫病理改变。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展病理改变：全身性非特异性血管炎。病程早期为全身性微血管炎，两周后表现为主动脉分支的内膜炎，尤其是冠状动脉多易受累，形成动脉瘤。急性期后动脉瘤消退或存在，后者可有血栓形成，或血管狭窄，阻塞，再通。可表现心肌炎，心肌膜炎及心包炎(98%)。亦可发生全身器官血管受累。肺,消化，神经，肾，血液,关节及皮肤等。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展prematureatherosclerosisregressionfatalearlyregressionischemicHDmyocardialinfarction(3~4%)(<1%)transientdilatationcoronaryaneurysmitralregurgitation(1%)(20%)coronaryarteritisvalvulitisaorticregurgitationpericarditis(18)(0.2%)KawasakiArteitismyocarditis(50%)？myocardialfibrosissystemisinvolvementbranchial,iliac,renal,mesenterialarteries(2%)gangreneoffingersrenovascularhypertensionileusNaturalhistoryofkawasakidisease 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展诊断：通常采用第3届国际川畸病会议修订的诊断(1988年)A：发热持续5天以上。多在于2周内消退.B：1、四肢未端变化。98%2、皮疹90%.2-3天出现,持续1-10天.多样性/3、眼92~95%.3-6天出现,2周退.4、口腔粘膜>90%发热初-10天.5、颈淋巴结炎50~75%,直径>1.5cm。5天.C：疾病不能被其他疾病解释。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展非典型KD诊断：分以下两类型。1、诊断标6项只有4项或3项，但在病程UCG或ANGIO有冠脉瘤者(多见于<6月或>8岁年长儿)2、诊断标准6项中只有4项，但可见冠脉动脉壁辉度增强(此型冠脉扩张少见)。应除外其他感染疾病(病毒性感染，溶血性链菌感染).3.在婴儿时期,先天性冠状动脉异常有下例3种表现:冠状动脉起源异常;冠状动脉瘘;冠状动起源部狭窄. 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展非典型KD诊断的参考项目BCG接种处再现红斑血小板显著增多，如显少危险信号。CRP、ESR明显增加.UCG：冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强心脏杂音：(MR或心包磨擦音)低蛋白血症、低钠血症。凡小婴儿发热,眼红,嘴红想到本病,淋巴结大考基本可诊断.加上血小板高及白细胞高可诊断. 类川崎样综合症: HIV阳性者,发现有脉管炎现象,心肌梗死,但尸解无冠状动脉粥硬化及脂班块改变; 单核细胞白血病,11岁男孩急性在治疗过程中出现持续高热,淋巴结肿大,球结膜充血,皮疹类等.肢端红肿,脱,X发现心脏扩大,超声心动图发现冠脉扩张,在给IVIG,激素治疗后,除冠脉扩张外所有症状均可得到改善,这些症状不能用化疗药物治疗能解释.除此之外 抗惊药痛可宁:亦可引起类似症状. 慢性EB病毒:感染儿童可有KD临床表现.川畸病心血管并发症诊断和治疗进展病变的诊断:最准确的方法是冠脉造影;血管内超声:提供血管壁结构,血管内膜增厚及钙化程度及管腔内径等. 超声心动图发现冠状动脉瘤:左冠状主干(LMT)97%;右冠脉(RCA)近端100%;左冠状动脉前降支(LAD)72%. RCA远端35%LAD远端36%;左冠脉旋支(LCX)14%. UCG对冠脉瘤发现为76%;对狭窄及血栓性病变:18%. 核素:充盈稀疏提示心肌缺血; 核素心肌断层显影(SPECT/负荷SPECT)川畸病心血管并发症诊断和治疗进展 实验室 WBC增高,核左移可见中毒颗粒,50-70血小板增高,血沉 增快,CRP阳性,30%尿蛋白阳性. 鉴别诊断本病易误为以下疾病：病毒性感染综合症、猩红热、渗出性红斑等发热出疹性疾病，急性淋巴结炎、原发性腹膜炎、肠梗阻、急性肝炎、胆囊炎、肠道感染。对发热原因不明的小儿应警惕非典型KD存在的可能。对不明发热伴其他1~2个主症，或伴心血管及其他系统症状者，需重视本病存在的可能。冠状动脉扩张是本病特征性改变。发现小婴儿冠状动脉扩张即可诊断本病。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展心血管并发症：心脏和冠状动脉受累多发生在起病1~6周。全身小动脉及心脏，冠脉，部分形成动脉瘤。冠脉钙化，狭窄，血栓形成致心肌梗死， 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展心血管并发症：冠状动脉病发生的高危因素：<7月或>8岁；病程>14天的反复发热；WBC>3万；ESR>101mm/h;ESR及CRP持续增高且超过30天或有反复；ECG异常Q；心肌梗死症状。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展KD心血管并发症表现谱冠状动脉(%)一过性扩张(急性期)247/92326.7%冠状动脉瘤263/154517.0原田计分法(IVIG)14/1907.3全身动脉瘤(腋，骼，肾)23/15451.7心包炎或心包积液212/123617.1心肌炎>50%心肌梗死21/15401.3死亡8/15450.5 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展心血管并症一、冠状动脉瘤：冠状动脉炎致扩张，部分发展成瘤。急性后期炎症消退，动脉瘤消退；动脉瘤持续存在，部分发展成狭窄，闭塞，缺血心肌病，或心肌梗死。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展心血管并发症冠状动脉瘤的诊断：冠状动脉造影：可确定类型，弥漫型、球囊型、梭状型及小瘤及扩张。二维超声：正常冠脉内径：~3岁<2.5mm;~9岁<3mm;~14岁<3.5mm。冠/主根>0.3或超过以上范围提示扩张。如超过4周仍扩张或瘤样改变则为动脉瘤，内径>8mm为巨大动脉瘤。电子束CT 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展心血管并发症冠状动脉瘤的自然过程Kato等对KD急性期810例冠脉造影发现冠状动脉瘤192例(20.1%),其中171例经1~1.5年后再造影发现99例消失(57.81%),余72例仍有异常，个别发展成狭窄或阻塞，引起心肌缺血或心肌梗死。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展心血管并发症二、冠状动脉瘤并发心肌梗死并发心肌梗死的高危因素冠动脉瘤最在直径>8mm以上；冠状动脉瘤为囊状、念珠状香肠状；急性期持发热>21天以上；急性期单独使用皮质激素；发病年龄在2岁以上。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展心血管并发症临床特点：多在休息安静时突然发生；休克、强烈哭叫、胸痛、腹痛，呕吐等。婴儿主要表现为呼吸困难。心力衰竭，心律失常；无症状者占较大比率(37%)；预后与梗死次数及冠动脉阻塞的部位有关。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展心血管并发症心肌梗死的心电图诊断心电能图证实心肌梗死者约占85%；异常Q，存活者为91%，主要出现在II、III、aVF；死亡占86%(32/37)，肢导10例，心前16例；Q/R>0.3占94%，QS占17%(12/72存活)，占28%(7/25死亡) 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展心血管并发症三、冠状动脉狭窄发生在4~7周冠脉瘤之后，节段性、限局性。节段性主要发生在右冠脉、左前降支。左回旋支。限局性狭窄病变多在一年后发生。阻塞性9.6%节段性14.2%，限局性%11.3%。致无症状缺血性心肌病，劳力性心狡痛较少。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展心血管并发症冠状动脉狭窄的诊断：负荷心电图(年幼以药物为主)。血管内超声。多巴酚丁胺负荷超声心动图：最大剂量3ug/kg/min,可发现节段性室壁运动异常。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期治疗 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期治疗治疗目的：控制全身血管炎症，防止冠状动脉瘤形成及血栓性阻塞。一、阿斯匹林：机理：抗炎，抗血小板，抑制环氧化酶.剂量：30~50mg/kg.d，热退后5~10mg/kg.d。时间：2个月。美国：80~100mg/lg.d。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期治疗二、静脉注射丙种球球蛋白：发病7天内。效果：单用ASP冠脉扩大性改变35~45%；ASP及IVIG发生率15~25%。已形成冠脉瘤者联用IVIG，瘤退缩较单用组早。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期治疗IVIG适应症：美国心脏协会提出全部KD均用日本采用计分法：WBC>12000;血小板</35万、CRP强阳性(>40mg);细胞红压积<0.35；血浆蛋白<3.5g;年龄<12月；男性。发病7天内，每项计1分，4分以上者为适应症。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期治疗IVIG使用方法：400mg/kg.d(5%)速度0.5~1ml/min,全天量在1~2小时内注入，连用5天。国际采用：2g/kg，10~12小时输入。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期治疗IVIG+ASP：冠脉病变和IVIG量有关，和ASP剂量无关。IVIG机理：阻断免疫反应；维持免疫应答的平衡；提供某种特异性抗体，中和抗原；抑制血小板产成因子，减少血小板的生成。。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期治疗IVIG不反应者：大剂量GG治疗KD后体温持续48小时者。首次不反应者为15.4%,重复不反应者为7.5%.以下为耐药的判断。发热不退(>30度)；CRP不降；白细胞数不降；血浆蛋白降低(<3g/dL)；血小板数减少；血FDP-E/Ddimer和2微球蛋白不下降；冠状动脉辉度增强。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期治疗IVIG不反应者对策用IVIG1~2g/kg。但大分子蛋白输入使血粘稠度增加。甲强龙站击：30mg/kg,于1~2小时内静脉滴注，1~3g天，临床有效，冠脉动脉病变停止进展。乌司他丁：3000~5000U/kgX2次，连用5~9天。抗细胞因子：血浆置换；已酮可可碱。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期治疗皮质激素：有争论，有人认为泼尼松冠状瘤发生率为65%；有人与ASP合用并无发生冠脉瘤危险。静脉用泼尼松与IVIG合用安全、有效，并防止冠脉瘤发生。剂量为泼尼松龙2mg/kg.d连用5天，后改口服原剂量致CRP阴性。减量至一周停药。不被公认。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期治疗心肌梗死发作：尿激酶：静脉：1~2万国IU/kg，重组织型纤溶酶原激活剂。并发症：出血，停止，抗纤溶酶药物，6氨基乙酸等。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期后治疗 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展急性期后治疗超声心动图检查正常者，可停用ASP。冠动脉扩大者为轻度(内径<3~4mm)发病30~60日多可恢复正常，仍残留者易形成血栓，故宜以抗血栓为主。 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展 急性期后治疗 阿斯匹：小剂量抑制血小板聚集，大量剂量促进血小板聚集。剂量5~10mmg/kg.d,或2~5mmg/kg,1~2天1次。 氟比洛定：非甾体药，抑制血小板功能强，肝损耗小，剂量2~4mg/kg.d，3/kg.d,2~3次。抗血小板作用弱，不主张单用。次。 潘生丁：可抑制磷酸二脂酶，环磷酸腺苷增高，抗血小板作用。5~6mg/kg.d. / 川畸病心血管并发症诊断和治疗进展 急性期后治疗 冠状动脉狭窄病变经皮穿刺冠状动脉内成形术 冠状动脉病变外科手术治疗。 死亡原因;多发生在病程2个月内,心肌梗塞最多;冠状动脉瘤破裂及心力衰,此外心肌炎及严重的心律失常也是死亡的原因. 病例讨论病例谪要男，6岁。因发热6天，腹痛4天入院。入院前5天，发热，39度，咽痛，伴双颌下肿痛，按腮腺炎治疗无效。入院前4天腹痛，阵发性加重。白细胞17000，中性粒细胞0.72，当地医院诊断为淋巴结炎，肠蛔虫症，治疗无效。入院前2天腹泻，水样便，仍高热，体温达40度，伴腹痛。呕吐1次，绿色水样物。大便镜检少量脓细胞，腹部B超示胆囊炎，肝脾稍大。病后患儿精神、食欲差，无咳喘。查体：T39.5度，RR26，HR100。神清，略烦燥，无黄疸。右颈及颌下各触及1.5X1.5cm淋巴结，无热痛。双眼结膜充血。心肺无异常。全腹压痛，以右下腹明显，无肌紧张及反跳痛。肛查正常。初步诊断：腹痛待查，肠炎，下颌淋巴结炎。 病例讨论治疗经过：根据病例特点，外科考虑为原发性腹膜炎或能性较大，入院禁食，胃肠减压，对症降温及静脉滴注水青及氨卡共治疗3天，病情无好转，体温30~39度，持续性腹痛，复查WBC为7.1万，中性0.97，再次腹穿，查同第1次，腹平片为肠淤张。第1次腹液培养阴性，谷丙转氨酶264，胸片，血生化，尿淀粉酶正常，临床考虑不能除外胆道蛔虫换先锋霉素，庆大，新青II，氨卡，灭滴灵。实验室检查：腹穿抽出液体2ml,淡黄色，略混浊，涂片可见红、白细胞满视野。白细胞2700，HB11.7g,血小板45万，尿蛋白+-，大便外观稀粘，镜检脓细胞10~20/HP入院第8天仍高热，四肢骨肉酸痛，昏睡，阵发性上腹痛。第10天转为低热，大便，两次血培养及穿刺液培养阴性，请内科会诊，申请胆囊造影及腹部B超。第13天(病程19天)肥达氏反应结果O及H均为1：320，急请传染科会诊，诊断为伤寒转入传染科，继予静点氨卡，氨基酸，肝泰乐及能量合剂，转科后3小时体温37度，HR128，RR30，能进流食，1小时后突然呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。临床死亡诊断：伤寒合并肠穿孔，腹膜炎；中毒性心肌炎；淋巴结炎。