内科学：溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎UlcerativeColitis主讲人：一、概述二、病因和发病机理三、病理四、临床现五、辅助检查六、诊断七、鉴别诊断八、治疗九、预后十、思考概述定义：溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。又称非特异性溃疡性结肠炎概述儿童老年青壮年男女发病情况：近年患病率↑病因和发病机理：感染因素遗传因素免疫因素精神因素溃疡性结肠炎饮食因素环境因素病理病变部位：多位于:直肠乙状结肠亦可累及:全结肠回肠末端。呈连续性弥漫性分布，病变主要限于粘膜与粘膜下层病理表现粘膜弥漫性充血水肿、糜烂、出血、隐窝脓肿、溃疡、炎性息肉、肠壁僵硬缩短、结肠袋消失、肠腔狭窄等。少数癌变。炎性息肉溃疡临床表现（一）消化系统表现1、腹泻：多见。偶尔反有便秘。2、粘液脓血便：病变达直肠以上者，血混于粪便之中病变限于直肠者，鲜血附于粪便表面。3、腹痛：程度：多为轻度→中度。并发中毒性巨结肠者，可持续剧痛。部位：多为左下腹或下腹，少数全腹痛。特点：疼痛—便意—便后缓解4、其他症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等临床表现5、体征临床表现重型、暴发型：左下腹明显压痛、鼓肠。轻、中型：左下腹轻压痛，触及痉挛的降结肠或乙状结肠。并发中毒性结肠扩张、肠穿孔：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱。发热消瘦贫血低蛋白血症水电解质紊乱等临床表现肠外表现1、关节炎2、结节性红斑3、坏疽性脓皮病4、巩膜外层炎、前葡萄膜炎5、复发性口腔溃疡6、原发性硬化性胆管炎等并发症1、中毒性结肠扩张病情急剧恶化，毒血症明显，鼓肠、腹部明显压痛，肠鸣音减弱或消失。腹平片示结肠扩大、结肠袋消失。预后差，易肠穿孔。患者女，53岁，有溃疡性结肠炎史3年，近期出现剧烈腹痛、血性腹泻。体查腹部膨隆，轻度触痛，肠鸣音减弱。腹部Ｘ线平片示巨结肠：横结肠明显扩张，左侧结肠缩短和结肠袋消失。并发症2、直、结肠癌变3、其他并发症：肠出血肠穿孔肠梗阻等（一）血液检查Hb↓WBC↑ESR↑C反应蛋白↑血清白蛋白↓电解质失衡凝血酶原时间延长辅助检查（二）粪便检查1、常规检查可见红细胞脓细胞巨噬细胞等辅助检查2、病原学检查目的：排除感染性肠炎要求：反复多次（至少连续3次）内容：（1）细菌培养①常规致病菌培养:如痢疾杆菌、沙门氏菌等②特殊细菌培养:如难辨梭状牙胞杆菌、真菌等辅助检查阿米巴滋养体血吸虫及卵（2）显微镜检查①找溶组织阿米巴滋养体、包囊②血吸虫检查辅助检查（新鲜粪便、保温）直肠乙状结肠降结肠横结肠升结肠回盲瓣结肠镜检查：正常结肠结肠镜检查：最重要、最常用１.粘膜多发性浅溃疡，伴充血水肿，病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。直肠乙状结肠结肠镜检查：最重要、最常用2.粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊，质脆，易出血，可附有脓性分泌物。结肠镜检查：最重要、最常用３.假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。粘膜活检：呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少。１.多发性浅龛影或小的充盈缺损钡灌肠检查２.粘膜粗乱或有细颗粒改变3.结肠袋消失、肠壁变硬、肠管缩短，可呈铅管状。钡灌肠检查自身抗体检查外周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）抗酿酒酵母抗体（ASCA）（一）诊断依据1、临床表现具有持续或反复发作的腹泻、粘液血便、腹痛，伴有（或不伴）不同程度的全身症状。不应忽视少数只有便秘或无便血的患者，注意有无关节、眼、口腔、肝脾等肠外表现。诊断2．结肠镜检查表现（1）粘膜有多发性浅溃疡,伴充血水肿,病变大多从直肠开始，且呈弥漫性分布。（2）粘膜粗糙呈细颗粒状，粘膜血管模糊质脆易出血，可附有脓性分泌物。（3）假息肉（炎性息肉）形成，结肠袋变钝或消失。诊断3、粘膜活检呈炎症性反应，常可见糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少。4、钡灌肠检查表现（1）粘膜粗乱和／或有细颗粒改变（2）多发性浅龛影或小的充盈缺损（3）肠管缩短，结肠袋消失，可呈铅管状。诊断5、手术切除或病理解剖见肉眼或组织学的溃疡性结肠炎特点。诊断诊断在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎、Crohn病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎　的基础上，可按下列标准诊断。诊断标准临床表现（典型）结肠镜三项中至少一项粘膜活检临床表现（典型）钡灌肠三项中至少一项　临床表现（不典型）　典型的结肠镜或钡灌肠检查表现可诊断诊断标准临床表现（典型）或典型既往史无典型结肠镜或钡灌肠表疑诊1、初发型首次发作。2、慢性复发型　最多见，发作与缓解交替。3、慢性持续型症状持续，间有加重。4、急性暴发型少见，急性起病，病情严重。临床类型病情严重程度分型腹泻（次/日）轻型中型重型介于轻型与重型之间（mm/h）轻或无T>37.7CHb≤75g/L>30明显正常轻或无轻或无<4>6便血血沉贫血发热o病变范围直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎全结肠炎倒灌性回肠炎1、活动期2、缓解期疾病分期1、慢性细菌性痢疾急性菌痢史粪便培养有痢疾杆菌抗菌素治疗有效2、阿米巴肠炎粪便找到阿米巴滋养体或包囊抗阿米巴治疗有效鉴别诊断鉴别诊断粪便或粘膜活检可见血吸虫卵3、血吸虫病有疫水接触史.鉴别诊断4.Crohn病Crohn病（回肠末端）鉴别诊断5.大肠癌鉴别诊断6.肠结核鉴别诊断7、缺血性结肠炎8、放射性结肠炎9、肠易激综合征（IBS）鉴别诊断（一）一般治疗1．休息2．饮食：流质或少渣饮食，严重者禁食。3．纠正水电解质失衡、贫血、低蛋白血症等4．有继发感染者，应抗菌治疗。5．对症治疗：止泻、止痛，但应注意抗胆碱药或止泻药有诱发中毒性结肠扩张之危险。治疗（二）药物治疗1、氨基水杨酸制剂（1）柳氮磺吡啶（SASP）：常用适用于轻、中型或重型经糖皮质激素治疗缓解后。治疗（2）新型5-ASA制剂：美沙拉嗪、奥沙拉嗪等疗效与SASP相仿副作用减少，但价贵适用于对SASP不耐受者（3）5-ASA灌肠剂：治疗2、糖皮质激素：对急性发作期疗效较好。适用于对SASP疗效不佳者，特别是重型及暴发型患者。病情缓解后逐渐减量至停用。3、免疫抑制剂：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素等治疗（三）手术治疗紧急手术指征：大出血肠穿孔中毒性结肠扩张内科治疗无效者择期手术指征：结肠癌变活动期患者内科治疗无效或药物不耐受治疗预后大部分患者：反复发作少部分患者:1次发作后停止，或持续发作慢性持续活动,或反复发作频繁者;预后较差。思考题2、如何诊断溃疡性结肠炎？3、溃疡性结肠炎应与哪些疾病相鉴别？4、病例分析1、溃疡性结肠炎的临床表现有哪些？病例分析杨某，男性，33岁，反复左下腹痛、腹泻5月，大便一般每天6-10次，有时达20-30次,伴脓血便，食欲下降。既往体健。体查：T36.6℃P84次/分R18次/分Bp120/80mmHg，消瘦,神清,精神差,皮肤巩膜无黄染,双肺呼吸音清晰。心界不大，心率84次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音8次/分，移动性浊音阴性。血常规：Hb100g/L，WBC9.0×109/L，N68%L32%。大便常规：粘液血便，红细胞+++/高倍视野、脓细胞+/高倍视野。病例分析问题（1）本病最可能的诊断是什么？（2）如何进一步检查明确诊断？（3）如何治疗？