内科学：肾病综合征

肾病综合征内科学教研室定义：肾小球滤过膜通透性增加,大量血浆蛋白质从尿中丢失,引起一系列病理生理改变临床综合征临床四大特点 （1）大量蛋白尿（大于3.5g/d）； （2）低蛋白血症（小于30g/L）； （3）高度水肿； （4）高脂血症其中①②两项为诊断所必需简单记忆为“三高一低”病因 根据病因分为： 原发性肾病综合征：其诊断主要依靠排除继发性肾病综合征。 继发性肾病综合征：糖尿病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、淀粉样变、肿瘤、药物及感染等皆可引发。肾病综合征 分类 儿童 青少年 中老年 原发性 微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜型肾病 系膜毛细血管性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球硬化 继发性 过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病 乙型肝炎相关性肾小球肾炎 过敏性紫癜肾炎 肾淀粉样变性 先天性肾病综合征 乙型肝炎相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体肿瘤性肾病发病机制与病理 引起本征主要临床病理类型的发病机制未全明了，分述如下 主要病理类型有： 微小病变、系膜增生性、系膜毛细血管性、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化。病理 病理类型 临床特征 对激素及细胞毒药物的治疗反应 预后 微小病变型肾病 电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合 90%病例对糖皮质激素治疗敏感 大多数良好 系膜增生性肾小球肾炎 光镜下可见弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度的系膜基质增加 与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差 较好 系膜毛细血管性肾小球肾炎 毛细血管袢呈现“双轨征” 仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效差 差 膜性肾病 肾小球基底膜上皮细胞下弥漫性免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚。晚期有钉突形成 约有60%～70%的早期膜性肾病患者治疗后可达临床缓解。但随着病情进展，病理变化加重，治疗疗效较差。 较差 局灶性节段性肾小球硬化 光镜下可见病变呈局灶、节段分布 治疗反应较差，大多数疗效不佳 差微小病变型肾病病理光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性免疫病理：阴性电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合微小病变型肾病电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合肾小球微小病变微小病变型肾病 此型约占儿童原发性NS的80%～90%，成人原发性NS的20%～25% 男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势 约30%～40%病例可能在发病后数月内自发缓解 90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达60% 成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低系膜增生性肾炎病理 光镜肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生 免疫荧光免疫球蛋白呈块状／颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁IgA肾病：以IgA／C3沉积为主非IgA肾病：以IgG／IgM／C3沉积为主 电镜电子致密物沉积在系膜区和上皮下系膜增生性肾小球肾炎临床特征 我国发病率很高,占原发性NS～30％； 好发于青少年，男性多于女性； 免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病； 非IgANS(50%) 血尿(IgA100%,No-IgA70%)； 对治疗的反应取决于病理改变的轻重。系膜毛细血管性肾小球肾炎病理 光镜系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM和内皮细胞之间，形成“双轨征”(tram-tracks)。 免疫荧光IgG/C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁 电镜内皮下和系膜区可见电子致密物沉积系膜毛细血管性肾小球肾炎(膜增生性肾炎)临床特征 好发于青壮年，男性多于女性； 30％的患者有前驱感染； 约50％~60%现为NS； 约30%表现为急性肾炎综合征； 少数表现为无症状性血尿／蛋白尿； 100％伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿； 50％～70％病例的血清C3持续降低； 肾功损害、高血压及贫血出现的早； 发病后10年约50％的病例进展至CRF。膜性肾病 光镜肾小球基底膜增厚上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变肾小球内没有明显的细胞增殖 免疫荧光IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积 电镜GBM上皮侧排列整齐的电子致密物病理膜性肾病膜性肾病的临床特征 常见于中老年，男性多于女性； 起病隐匿，很少有前驱感染； 约80％表现为NS，占我国原发性NS的25％～30％； 一般无肉眼血尿，30％伴镜下血尿； 早期常无高血压和肾功损害； 极易发生血栓、栓塞性并发症 肾静脉血栓发生率可高达40％～50％； 进展缓慢，5～10年后逐渐出现肾功损害； 约20％-35％患者临床表现可自行缓解； 大部分患者经治疗可达临床缓解。局灶性节段性肾小球硬化病理 光镜肾小球成局灶、节段性硬化。系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。 免疫荧光IgM和C3在受累节段呈团块状沉积 电镜电子致密物积在肾小球硬化区肾小球上皮细胞足突广泛融合局灶节段性肾小球硬化光镜：受累节段的硬化，小管萎缩、间质纤维化。免疫IgM、C3节段团块沉积。电镜足突广泛融合。局灶性节段性病变临床特征 好发于青少年男性 NS为主要临床表现 血尿(~70%) 多伴有高血压和肾功减退 部分病例可由微小病变型转变而来 30~50%激素治疗有效,但显效较慢;小结“三高一低”程度与病变程度不成比例可根据临床特点推断内部病理变化微小病变和膜性肾病不出现肉眼血尿微小病变和膜性肾病常伴高凝状态伴高血压、肾功能损害者疗效差致病因素肾小球滤过膜通透性增加大量蛋白尿低白蛋白血症血浆胶体渗透压↓血容量↓ADH↑醛固酮↑利钠素↓近曲小管吸收钠钠水潴留水肿水分转入间质蛋白质分解代谢↑脂代谢紊乱高脂血症NS病理生理蛋白尿(proteinuria)临床表现(一)主要临床表现 1.常于上呼吸道感染、皮肤感染、劳累或受凉后起病。 2.水肿常为首发症状，呈全身性、体位性、凹陷性水肿。 3.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻和腹痛等消化道症状下行性凹陷性严重者可有体腔积液 感染 血栓、栓塞并发症 急性肾衰竭 蛋白质及脂肪代谢紊乱肾病综合征的并发症实验室及其他检查 一、24小时尿蛋白定量：大于3.5g/24h. 二、尿常规:有蛋白，可见红细胞 三、尿蛋白电泳 如具有高度选择性，即主要成分是白蛋白，大分子量血浆蛋白如IgG、C3量很少，IgG的肾清除率/转铁蛋白的肾清除率<0·1者，病理类型常为微小病变。尿液经过加热，左侧试管无蛋白，而右侧蛋白尿病人的尿液加热后出现蛋白沉淀。实验室及其他检查 四、肝肾功能及血脂 五、纤溶系统 纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶酶原和抗凝血酶III可下降。 六、免疫球蛋白和补体 血补体水平可正常或下降。免疫球蛋白下降。有时可检出循环免疫复合物。 七、经皮肾穿刺诊断 诊断：三高一低（1）上述的尿蛋白、低蛋白血症(低白蛋白血症)是诊断本征的必备条件;（2）高脂血症、浮肿并非诊断本征的必备条件;诊断步骤确诊NS病因分类确定病理类型三高一低排除继发确诊原发肾穿刺活检肾病综合征 判定有无并发症鉴别诊断主要鉴别原发性与继发性肾小球疾病。1、小儿应着重除外遗传性、感染性疾病及过敏性紫癜等所致的继发性肾病综合征;2、中青年则应着重除外结缔组织病、感染、药物引起的继发性肾病综合征；3、老年应着重考虑代谢性疾病及肿瘤等引起的继发性肾病综合征。鉴别诊断 过敏性紫癜肾炎(AllergicPurpura) 狼疮性肾炎(LupusNephritis) 乙肝病毒（HBV）相关性肾炎 糖尿病肾病(DiabeticNephropathy) 肾淀粉样变性(Amyloidosis) 骨髓瘤性肾病(MultipleMyeloma)1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：①血清HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原【治疗】 一般治疗 对症治疗 主要治疗-----抑制免疫与炎症反应 中医药治疗（雷公藤多甙） 并发症防治一般治疗 休息 优质蛋白饮食（0.8~1.0g/Kg.d）； 保证足够的热量（30～50Kcal/Kg.d)； 低盐饮食（＜3g／d）； 多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。对症治疗 利尿消肿噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋塞米、布美他尼）滲透性利尿药（低右、706代血浆）提高血浆胶体滲透压（血浆、白蛋白） 减少蛋白尿ACEI（卡托普利、贝那普利）ARB（氯沙坦、缬沙坦）CCB（氨氯地平、硝苯地平）主要治疗－抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙） 细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥） 环孢素 麦考酚吗乙酯（骁悉）糖皮质激素的治疗原则 起始足量(1.0mg/Kg/d，8～12w) 缓慢减量(每1～2周减原剂量的10%) 长期维持(以最小有效剂量～10mg/d维持半年）激素疗效的评价 激素敏感型(指用药8～12周内缓解) 激素依赖型(指激素减到一定程度即复发) 激素抵抗型(指激素治疗12～16周无效)长期应用激素的副作用 感染 药物性糖尿 医源性库兴症 骨质疏松 股骨头坏死细胞毒药物的应用 用于激素依赖型或激素抵抗型 一般不作为首选或单独用药 100mg/d分次口服或200mg隔日静注； 累积剂量为6～8g； 不良反应主要为：骨髓抑制中毒性肝损伤性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃肠道反应脱发免疫抑制剂CsA用于难治性NS、抑制T辅助细胞主要副作用肝肾毒性MMF抑制T、B淋巴细胞嘌呤代谢用于难治性NS，副作用小肾病综合征的抗凝治疗 血浆白蛋白低于20g／L即应开始抗凝治疗； 肝素或低分子肝素／华法令或香豆素类药物； 维持凝血时间／凝血酶原时间于正常的一倍； 抗凝的同时可辅以抗血小板药物； 发生血栓、栓塞者尽早给予溶栓治疗； 抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。 急性肾衰竭 ①袢利尿药:对袢利尿药仍有效者应子以较大剂量利尿以冲刷阻塞的肾小管管型; ②血液透析:利尿无效，并己达到透析指征应予血液透析以维持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿; ③原发病治疗:因其病理类型多为微小病变型肾病，应予以积极治疗; ④碱化尿液可口服碳酸氢钠磷化尿液，以减少管型形成 蛋白质及脂肪代谢紊乱 中药黄芪(30一6og煎服)可促进肝白蛋白合成，并可能兼有减轻高脂血症的作用。 降脂药物可如洛伐他汀()paamatin)等;或降甘油三酯为主的如非诺贝特“enofi-brats)等。NS缓解后高脂血症可自然缓解，则无需再继续药物治疗。其他 1、免疫增强 刺激T细胞功能，加强免疫调节。常用制剂:左旋咪挫，或用卡介菌多糖核酸等。黄芪注射液在增强免疫功能的同时具有利尿作用。 2、免疫球蛋白 其机制可能是与肾小球内的免疫复合物结合，而改变其晶格状态，从而促进其溶解;或封闭巨噬细胞和B细胞的Fc受体，从而抑制B细胞合成抗体等有关。常用1gG。预后 取决于病理类型：微小病变型和轻度系膜增生预后好；膜性肾病发展较慢；系膜毛细血管型、局灶节段硬化及重度系膜增生型预后差。 临床因素：年龄>50岁、大量蛋白尿、高血压、高血脂、合并肾小管和间质病变、治疗反应差等则预后不良。 并发症的影响：反复存在则预后不良