胃癌多发转移的护理查房

胃癌多发转移放疗四病区2月护理查房丁晓云2015年2月12号查房目的病例介绍护理疾病相关知识健康教育姓名：王启玉床号：9床住院号：20069478性别：女年龄：67岁入院日期：2015年1月15日主诉：右侧腹部反复疼痛半年，加重1月。头晕、呕心2小时过敏史：磺胺类过敏史现病史：2013年8月患者四月前明显诱因出现上腹部腹胀，程度尚能忍受，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，间断血便，无畏寒发热，无胸闷气急，行胃镜检查及病理提示“（胃底）低分化癌伴大片坏死，倾向于低分化腺癌。“上腹部CT平扫＋增强检查示胃部占位伴肝胃间隙、腹膜后淋巴结肿大，腹腔干区脾动脉瘤。后在我院化疗和多次介入治疗既往史：一般资料初步诊断 胃癌（Ⅳ期） 腹腔腹膜后淋巴结继发恶性肿瘤 脑转移癌 恶液质状态 贫血 脾动脉瘤 类风湿性关节炎体格检查 T36.5℃P98次/分R20次/分BP120/82mmHg 查体神志清，精神差，轻度贫血貌，对答切题，双瞳孔等大瞪圆，对光反射存在。双肺呼吸音低，可闻及少量可疑湿性啰音检查结果 血常规： 1.29肝胆胰脾＋腹腔＋腹膜后B超： 1.18 2.2 2.3 2.10 WBC 5.74 17.22 10.3 6.03 RBC 3.35 2.61 2.9 3.07 HB 81 60 72 78 PIL 184 259 138 94 中性粒细胞百分比 89.2 94.5 89.7 84.4入院过程1.15：头晕、呕心2小时入院，予抗酸、补液抗感染营养支持等对症处理；1.19：脑部水肿明显，予脱水降颅压治疗，激素治疗脑转移。拟行精确放疗，体膜定位。1.20：开始针对颅内病灶的立体定位放疗1.26：患者咳嗽咳痰，黄色粘痰伴气喘等呼吸道感染现象，加用抗生素，痰培养。2.2：痰培养示：白色假丝酵母菌加用伊曲康唑。患者不能配合陀螺刀放疗的较长时间改全脑放疗。患者解出柏油样便约300g，急查血常规予止血输血等对症处理。2.3：停放疗2.4：柏油样便约100g，加用奥曲肽，积极联系输血2.6：左下腹疼痛5分，使用芬太尼贴止疼2.9：柏油样便约200g，奥曲肽等止血药继续使用中，未特殊处理。疾病相关知识 胃癌胃癌在我国占所有肿瘤的第三位、消化道肿瘤中居首位，死亡率位居恶性肿瘤之首，我国以西北地区发病率最高，其次为华北及华东，中南、西南地区最低。可发生于任何年龄，40---60岁多见男女发病比为2：1病因 胃幽门螺杆菌感染 胃的慢性疾病：如胃溃疡、胃息肉、萎缩性胃炎等 癌前病变：胃粘膜上皮异型性增生、胃息肉的腺瘤型、胃切除术后残端胃炎、恶性贫血伴胃体显著萎缩、少数胃溃疡等 环境、饮食、遗传因素：烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品病理 胃窦部（50%） 其次是贲门、胃小弯 （1）早期胃癌——仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移（2）进展期胃癌超过粘膜下层，“中、晚期胃癌”Borrmann分型：结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型大体类型以腺癌最多见鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、特殊型癌等 组织学类型 直接浸润 淋巴转移（主要） 血行转移（晚期,肝转移最多见） 腹腔种植 转移途径临床症状——现 早期胃癌：无特异,类似溃疡病表现 进展期胃癌：上腹痛和体重减轻为最常见 贲门胃底癌：累及食管下端可出现吞咽困难 幽门梗阻时：恶心、呕吐 癌肿侵及血管：呕血及黑便 晚期胃癌：消瘦、精神差、恶病质，有转移部位的相应症状临床症状——体征 早期：无明显体征，偶有上腹部深压痛。 进展期：上腹部可扪及肿块 转移：锁骨上淋巴结肿大 肝脏转移：可有肝肿大、腹水 肠前凹种植：直肠指诊可摸到肿块诊断检查 血常规：贫血 大便常规：OB试验阳性 X线钡餐检查 胃镜检查 腹部B超、超声胃镜 CT 脱落细胞学检查提高早期诊断■>40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重■胃溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大■癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉>2cm者■出现恶性肿瘤晚期症状■胃切除术后15年以上处理原则：早期发现、早期诊断、早期治疗■手术治疗：主要方法根治性手术：病变胃、大小网膜和区域淋巴结扩大根治术或联合脏器（包括胰体、尾及脾）切除姑息性手术：胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术■内镜治疗、化学药物治疗、放射性治疗、免疫治疗、中医中药、支持性治疗护理问题一.出血与癌肿可能侵犯大血管有关 护理目标：患者大便恢复正常 护理措施： 1、遵医嘱予流质饮食、讲解饮食注意事项 2、遵医嘱予止血药物，保证药物按时按量进入患者体内，防止药物外渗。 3、注意观察患者有无呕血及黑便情况及时汇报和。 4、监测患者血压及血象的变化，必要时遵医嘱输血 护理评价：2月10号至今患者未解黑便、发生大出血护理问题二.有精神异常的危险与癌肿侵犯脑组织有关 护理目标：患者精神正常 护理措施： 1、注意观察患者的神志及瞳孔情况 2、遵医嘱予以脑部放射治疗 3、遵医嘱服用抗精神异常药物 护理评价：患者精神正常，对答切题护理问题三、疼痛与肿瘤侵犯相关组织有关 护理目标：患者疼痛减轻，不影响睡眠 护理措施： 1、及时准确的评估患者的疼痛并记录。 2、嘱患者家属多与患者沟通，或做感兴趣的事，分散患者注意力。 3、遵医嘱使用止痛药物。 护理评价：2月12号15：00疼痛评分1分，患者夜间能安静入睡护理问题四、营养失调：低于机体需要量与患者进食少、疾病消耗有关 护理目标：患者的营养状况得以维持，各项指标正常 护理措施： 1、根据患者喜好进食流质饮食，注意进食环境。 2、及时遵医嘱予静脉营养支持，确保药物安全到达患者体内，避免药物外渗。 3、监测体重及各项营养指标。 护理评价：2月10号生化检查电解质基本正常护理问题五、焦虑与疾病病程长，迁延不愈有关 护理目标：患者精神正常，能积极配合治疗 护理措施： 1、热情接待患者，介绍病房环境、床位医生、责任护士。 2、提供安全舒适的休息环境。 3、鼓励患者表达自己的感受、想法并及时回应。 4、介绍主治医生的技术水平。 5、建立良好的护患关系，做好心理护理。 护理评价：患者精神正常，积极配合治疗护理问题六、有皮肤完整性受损的危险与患者营养差、长期卧床有关护理目标：患者皮肤得到有效护理，防止压疮的发生护理措施：1、积极加强营养2、勤翻身、勤观察、勤整理、勤交班、勤按摩、勤更换3、必要时减压贴局部保护、气垫床等。 护理评价：患者未发生压疮护理问题七、有感染的危险与患者自身抵抗力差及长期使用抗生素有关护理目标：患者体温正常护理措施：1、加强营养，增强患者自身抵抗力。2、严格无菌操作。3、根据药敏实验及时遵医嘱更换抗抗生素。4、监测患者体温变化及痰液、中心静脉置管情况。 护理评价：2月12号生命体征正常护理问题八.知识缺乏—缺乏疾病、用药、放疗的相关知识护理目标：患者及家属对疾病相关知识有所了解护理措施：1、根据患者的病情及理解能力向患者及家属简明的解释病因、临床表现及疾病的转归等。2、向患者及家属讲解放疗的目的及注意事项。3、向患者及家属讲解所用药物的作用及相关知识护理评价:1.30患者家属能说出放疗注意事项，主要用药及作用护理问题九.潜在并发症—放疗相关性并发症护理目标：患者发生并发症时能及时发现并处理护理措施：1.加强宣教，告知患者及家属放疗可能出现的并发症及放疗期间注意事项。2、加强巡视、认真交接班，注意观察，及时发现并发症的发生。3、一旦发生，积极遵医嘱处理。 护理评价:患者未发生放疗相关性并发症健康教育 指导病人注意饮食卫生，清淡易消化无渣饮食。 指导皮肤护理：保持照射野皮肤清洁，避免日晒、摩擦或机械性创伤，照射部位不滥用酸、碱性、碘酒、酒精、油膏等药品涂擦，照射野标记线必须清晰可见，每日用温水清洗，严禁用肥皂类清洗，防止标记线被擦掉。如模糊不清，及时找医生用专用墨水笔重画，。衣着宽大、柔软、棉质、吸湿性强。 注意保暖、戴口罩，注意自我保护。 定期检查，如有不适，随时就诊。 告知病人及家属与发生胃癌有关的因素。