脑卒中诊治

脑卒中的诊治郭慧娟西安市第二医院神经内科2014年5月28日脑卒中概述脑卒中又称脑血管意外、急性脑血管病，或脑中风，是脑部血液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。包括颅内和颅外动脉、静脉及静脉窦的疾病，但以动脉疾病多见。临床可表现意识障碍及（或）脑局灶症状.据流行病学调查，我国脑卒中每年新发病例约200万人，每年死于脑卒中超过150万人，脑卒中后存活者约有600～700万人。在存活的患者中，约75%～80%会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过40％。约有1/4至1/3可能在2至5年内复发。近年来，由于人们生活水平的提高，饮食结构的变化，脑卒中的发病有年轻化趋势。脑卒中的病因及分类脑卒中的危险因素 不可干预的危险因素：年龄、性别、天气和基因遗传。 可干预的危险因素： 高血压：被公认为脑血管病最重要的危险因素，防治高血压，保持血压平稳是预防中风最重要的手段之一。 心脏病：心房纤颤是脑卒中的一个重要的危险因素，对其进行有效的治疗可预防脑卒中的发生。 糖尿病 血脂异常 吸烟 饮酒脑卒中早期症状及识别 脑卒中强调一个就医时机，正常脑组织在缺血3小时后就可能出现不可逆变化，6小时后则缺血脑细胞出现坏死。因此识别脑卒中早期症状具有非常重要的意义。 无论是出血性还是缺血性脑卒中，起病突然，对安静或活动时突然发生的下列症状，必须高度警惕，“时间就是大脑”，必须立即拨打急救电话“120”，紧急送到有条件的医院救治。以免延误治疗。脑卒中的早期症状（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴恶心、呕吐既往少见的严重头痛、呕吐没有任何预感突然跌倒或伴有短时间的神志不清意识障碍或抽搐脑卒中的早期症状（2） 表现淡漠、欣快等精神症状。 个性、行为异常和智能的突然变化 整天昏昏沉沉，困乏无力，嗜睡状态病史询问 发病时间 发病体位 诱发因素 危险因素 用药史临床神经血管检查触诊 颈动脉 桡动脉 搏动强度 对称性 异常搏动感血压测量 双侧血压脑供血动脉听诊 合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压脑供血动脉听诊区卒中辅助检查脑结构学检查（CT、MRI）脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）其他脑影像检查卒中病因相关检查危险因素评估脑卒中的诊断步骤脑卒中的诊断步骤脑卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素卒中的诊断步骤脑卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 卒中-假卒中 缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓卒中的诊断步骤脑卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 缺血性脑损伤的严重程度 脑低灌注的持续时间和严重程度 判定血管闭塞的程度卒中的诊断步骤脑卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管） 血管损伤的原因（心脏——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管——动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）卒中的诊断步骤脑卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常） 易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异) 其他:高同型半胱氨酸血症卒中的诊断步骤脑卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血流动力学/分水岭梗死 血管痉挛卒中的诊断步骤脑卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 临床:NIHSS 影像:部位/大小卒中的诊断步骤脑卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素 年龄 既往功能状态 并发症 伴发病 心理 社会 经济 价值取向脑卒中的综合治疗 急性期的治疗是挽救生命，防治并发症。根据不同的病因、病种、病情、病程采取中西医结合治疗。（包括溶栓、脱水、清除自由基、钙通道拮抗剂、抗血小板聚集等，常用的药物有甘露醇、尼莫地平、依达拉奉等）。 康复治疗，原则上尽早进行，以促进功能恢复，提高患者的生活质量，使患者重归社会。 二级预防，针对不同病因和不同危险因素进行针对性治疗，防止复发。关于一般（不伴房颤者）缺血性脑卒中后再发脑卒中的预防，推荐常规使用的药物有：降压药、他汀类调脂药物、抗血小板药物。 中医中药治疗（包括针灸、按摩及活血化瘀药） 病例1---脑出血 　马某，患者男性，50岁，有高血压病史4年余，血压最高180/110mmHg，未系统治疗。长期大量饮酒史。 以“左侧肢体活动不灵7小时”之主诉入院，。入院前7小时家属发现患者左上肢活动受限，不能抬肘过肩，入院前4小时发现患者左侧肢体活动不灵，口角歪斜，饮水呛咳，构音障碍，可站立，步态不稳。 急来我院查颅脑CT提示右侧基底节区脑出血（出血量约30ml）。 给予脱水降颅压、防治并发症、补液、对症支持等对症治疗。　　　治疗前治疗19天后 1.王某，老年男性，63岁，有高血压病史4年余。 2.以“右下肢无力、步态不稳伴言语含糊1周”入院。 我院颅脑CT示：左侧外囊区脑出血量约4ml，右侧基底节区脑梗死。 给予脱水降颅压、降压、清除氧自由基等对症支持治疗。病例2---不典型脑出血治疗前治疗后治疗前周某，男，74岁，有高血压、脑梗死病史。治疗后病例---不典型脑出血 临床表现轻，症状不典型，偏瘫、失语症状轻，有时仅有偏侧肢体无力，轻微麻木，言语不利，睡眠增多，常不伴头痛、恶心、呕吐、大小便失禁及意识障碍等颅内高压症状。可伴哈欠、精神差等脑缺氧症状。 血压明显改变，应警惕出血可能 出血量常常较少 出血部位多位于脑叶 一部分在出血的同时合并梗塞 患者年龄偏大病例3---脑栓塞张某，男，83岁，有冠心病心房纤颤病史、有高血压病史。突发右侧肢体不灵，意识不清1天入院。我院颅脑CT：右侧侧脑室体旁大面积脑梗死。治疗前治疗后病例4---分水岭脑梗死 患者女性，72岁，有高血压病史20年，不规则服用降压药，突然左侧肢体无力1天入院，DWI：右侧半卵圆中心、右侧颞枕叶交界处分水岭脑梗死。MRA提示大脑中动脉M1段主干闭塞（箭头），右侧大脑后动脉起始处高度狭窄（箭头）。谢谢！