阵发性室上性心动过速业务学习

阵发性室上性心动过速（PSVT）是泛指起源在心室以上或途径不局限于心室的一切快速心律。包括房室、房室结、窦房结折返性心动过速，加速性交界性心动过速，及起源于新房的房颤、房扑、房性心动过速等分类房室结参与的室上性心动过速（90％）房室结折返性心动过速AVNRT房室折返性心动过速AVRT房性心动过速（10％）房内折返性心动过速IART窦房折返性心动过速SART房室结折返性心动过速分型慢快型S-F90%:慢径前传，快径逆传快慢型F-S6%:快径前传，慢径逆传慢慢型S-S4%:慢径前传，慢径逆传慢快型AVNRT双径路的电生理特点快径路β：传导速度快　不应期长慢径路α：传导速度慢　不应期短慢快型AVNRT　　　　　　　　慢快型AVNRT折返机制发生机制当房性早搏发生于适当时间，激动下传受阻于快径，随经慢径缓慢下传到心室，由于传导缓慢，使原先处于不应期大快径有足够的时间恢复兴奋性，激动经快经路返回心房，产生单次心房回波，若反复折返，便产生心动过速。房室结折返性心动过速心电图特点逆行P’波常埋于QRS波群之间，可以出现在QRS波的之后、之中、甚至之前。R-P’时间<70msⅡ、Ⅲ、AVF导联出现假R/假S波AVR、V1导联出现假r’波慢快型AVNRT体心电图特点窦律时可出现下列情况提示双径路存在突然或持续的PR延长，似Ⅰ度AVBPR交替现象单一的房早可经快慢径同时下传致心室双重反应心动过速时P与QRS几乎重叠RP/<70ms体表心电图无P/波48％体表心电图有假S波和r/波46％体表心电图可见假性q波2％刺激迷走神经可减慢或终止心动过速慢快型AVNRT电生理特点心房刺激时房室前向传导呈跳跃延长，提示存在双径路S1S1相邻而S1R呈跳跃文氏S1S2每缩短10ms,S2R跳跃延长>50ms心房心室刺激均可诱发或终止心动过速心动过速发作前表现为PR间期延长,且有临界值。　　　　图5　AVNRT假S波和r/快慢型AVNRT双径路的电生理特点快径路：传导快，前传不应期短逆传不应期长慢径路：传导慢，前传不应期长逆传不应期短快慢型AVNRT图9　快慢型AVNRT折返机制快慢型AVNRT心电图特点窦律时不能显现双径现象心动过速时RP/>P/R，P/多在下一个QRS波前形成假ｑ波常无休止发作刺激迷走神经可减慢或终止心动过速快慢型AVNRT电生理特点心房刺激不表现房室传导的跳跃现象，多数心室刺激可表现逆向室房传导的跳跃现象。心房心室刺激均可诱发或终止心动过速，但心室刺激更易诱发。　快慢型AVNRT体表心电图心房与心室之间，出现了房室结以外的电学联系途径，即旁路旁路与其它的心肌组织一样，具有兴奋性和传导性一定条件下出现室上速，即房室折返性心动过速（AVRT）AVRT概念预激综合征（W-P-W综合征）指心电图上有预激，心房冲动提前激动心室的一部分或全体。其解剖学基础是除正常房室传导以外，心房与心室间有异常通道即房室旁路存在（Kent束），此外还有三种少见的旁路：房-希氏束、结室纤维、分支室纤维。心电图表现房室旁路典型预激表现为：窦性心搏的PR间期短于0.12s;部分导联QRS波起始部有δ波，QRS波增宽；ST-T波呈继发性改变，与QRS波主波方向相反。典型预激综合征（WPW）WPW综合征的解剖与电生理基础为房室间存在的异常附加旁路，传统为Kent氏束，现称为房室旁路。发病率为0.1－0.3％，男性多于女性。WPW综合征房室旁路分类显性：旁路具有双向传导功能，少数仅有前传功能，窦律下显示预激波。隐匿性：旁路没有前向传导功能，只能逆传，窦律下无预激波。潜在性：旁路具有前向传导功能，但窦律时不显示旁路传导，无预激波。旁路定位规律一V1分左右如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为左侧旁路；旁路定位规律一V1分左右如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路旁路定位规律二II、III、avF导联（下壁导联）分前后如果这三个导联的QRS主波方向向上，提示旁路位置靠前；如果这三个导联的QRS主波方向向下，提示旁路位置靠后。旁路定位规律三I、avL导联为左侧导联如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部图17顺向型AVRT（O-AVRT）最为常见，占AVRT的95%AVN前传，AP逆传逆向型AVRT（A-AVRT）较为少见，占AVRT的5%AP前传，AVN或另一条AP逆传（多AP折返）AVRT分类O－AVRT房室结前传，旁路逆传形成的窄QRS心动过速。房室旁路的电生理特点旁路的传导速度快于房室结旁路的有效不应期多长于房室结无递减性传导，表现为“全和无”的传导特性O-AVRT机制：折返　　　　　　　　　　　　　图22O-AVRT心电图特点呈窄QRS波，可伴功能性束支阻滞，若伴旁路同侧束支阻滞，心动过速的RR间期延长>30ms，若伴旁路对侧束支阻滞RR间期不变。心动过速时QRS振幅出现交替现象，尤其频率快时，V2－V4明显。逆行P/形态：左侧V1（＋）、Ⅰ（＋），右侧V1（－）且下降支与QRS波终末相连心动过速时RP/<P/R,RP/>70ms且较固定，食道导联RP/E与V1导联RP/V1差值有助于旁路定位RP/E－RP/V1≥30ms左侧，RP/V1－RP/E≥30ms右侧，RP/E－RP/V1<30ms间隔ST段压低，左侧V3－V6明显，偏后Ⅱ、Ⅲ、avF明显。图23　AVRT伴束支阻滞的机制图左显性旁路体表心电图右显性旁路体表心电图A-AVRT一条旁路前传，房室结逆传形成的宽QRS心动过速。旁路的电生理特点旁路的传导快，不应期短，房室结传导慢，不应期长。A－AVRT图32A-AVRT折返机制A-AVRT心电图频率较快，多>200次/分。QRS宽大畸形0.14－0.16s常伴继发性ST-T改变，逆行P/波不易辨认RP/＞P/RA-AVRT电生理特点心房心室刺激可诱发或终止心动过速。逆行心房激动顺序呈偏心分布（另一条旁路逆传）或向心分布（房室结逆传）预激综合征并发AVRT时房室结前传，旁路逆传；QRS波群形态时间正常；5%患者经旁路前传，房室结逆传；QRS波群宽大畸形，应与室速鉴别。预激综合征也可发生心房颤动和扑动，若冲动循旁路下传，因不应期短，室率极快，可演变为室颤、发生低血压、晕厥与猝死。小结阵发性室上速的分类阵发性室上速的机制阵发性室上速的图形识别谢谢！