抗菌药物的分级管理培训PPT参考课件

抗菌药物的分级管理培训*一、抗菌药物的临床药动学1.抗菌药物的体内过程 (1)吸收:吸收程度和吸收速率各不相同 ①许多抗菌药吸收不完全或吸收很差，不能达到有效血药浓度。如：青霉素大多可被胃酸破坏，口服青霉素或氨苄青霉素后分别吸收10-25%和30-50%；头孢类大多数品种口服吸收也很少，氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B吸收亦少。 ②吸收迅速且完全的：氯霉素、复方SMZ-TMP、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、利福平、多西环素、异烟肼、甲硝唑及某些喹诺酮类，如氧氟、培氟、洛美等，均可吸收80-90%以上。 ③吸收差，生物利用度低者，如诺氟沙星、磷霉素钙盐不宜用于全身感染，但可用于肠道感染或单纯性尿路感染。*(2)分布：在血流丰富的组织中浓度高。 血脑屏障：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼等在脑膜炎时浓度可达同期血浓的50-100%；苯唑西林、红霉素、多粘菌素、万古霉素、两性霉素B及头孢唑林钠等第一代头孢类在脑脊液中浓度即使在炎症时仍不能达到有效浓度。 骨组织中：克林霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类浓度较高。 前列腺组织中：碱性脂溶性药物易进入，如红霉素等大环内酯类、磺胺药、TMP、喹诺酮类及四环素类浓度较高。 蛋白结合率>80%时，显著影响组织器官中血药浓度水平，进而影响疗效。*(3)代谢： 未转化直接经肾或其它器官清除的：氨基糖苷类及大部分头孢类。 (4)排泄： 尿药浓度可达血浓十至数十倍者：氨基糖苷类、青霉素类和多数头孢类。 尿中可达有效浓度者：大环内酯类、林可霉素、利福平。 胆汁中药物浓度可达血浓数倍至数十倍者：红霉素、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄西林、头孢哌酮钠、头孢曲松钠。 胆汁浓度较低者：青霉素、羧苄西林、氨基糖苷类。 有肝肠循环的：四环素、红霉素、利福平等在粪便中排除较多。 受血透析或腹膜透析影响而被清除的：氨基糖苷类、大部分青霉素类和头孢类、磺胺药。需在透析后加用剂量。*2.有效组织体液浓度与药敏试验 制定抗菌药给药的依据： ①抗菌药MIC与血药浓度的关系 一般，抗菌药组织体液浓度常为血浓度的1/2～1/10，为使感染灶内药物浓度达到有效抑菌水平，血药浓度应为MIC的2～10倍。 各种抗菌药常规应用时血药浓度范围一定，而对细菌的MIC各不相同，要根据药敏试验结果选用相应的药物。 ②结合药动学指标提高疗效 时间依赖性：抗菌效果取决于血药浓度超过MIC的时间，如β－内酰胺类，青霉素与丙磺舒合用延长其在体内的时间。 浓度依赖性：抗菌效果取决于血药峰浓度，如氨基糖苷类。有研究指出：Cmax/MIC>8～10时可获得90%有效率。*3.抗菌药的TDM (1)药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者：氨基糖苷类，包括庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替卡星等；万古霉素。 (2)新生儿期使用氯霉素。 (3)肾功能减退患者使用SMZ、甲氧苄啶、氟胞嘧啶时。 (4)某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达有效药物浓度或浓度过高可能产生毒性反应者：如测定青霉素在脑脊液中的浓度。*二、抗菌药物临床应用的基本原则1.重视和加强病原学检查，严格掌握适应证灵活运用血、尿、痰培养+药敏试验 2.熟悉药物的抗菌活性、药动学特点、适应证和不良反应 3.根据患者的病生理及免疫状态等合理用药涉及特殊人群用药。*4.抗菌药物的使用应严加控制或尽量避免的情况 (1)预防性应用约占总用量的30-40%，而有明确指征者仅限于少数情况： ①预防用药有一定效果的情况： a.预防风湿热复发：用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素预防链球菌感染。 b.预防感染性心内膜炎的发生：风湿性心脏病和先天性心脏病患者在进行口腔手术或泌尿系统手术前应用青霉素预防感染性心内膜炎。 c.预防流脑：春秋季多见，是化脓性脑膜炎，可用磺胺预防。 d.气性坏疽的预防：闭塞性脉管炎需截肢手术时，用青霉素G预防产气荚膜杆菌引起的气性坏疽。 e.结肠手术前预防用药：用甲硝唑、庆大对抗厌氧菌和需氧菌感染。*②预防用药可能有效的情况： a.烧伤患者败血症的预防：采用抗绿脓杆菌的抗生素。 b.对新生儿感染的预防 c.预防尿路感染：可用奈啶酸，特别是女性肾盂肾炎。 d.老慢气的预防 ③不宜预防用药的情况： 病毒感染、心衰、休克、昏迷、血液病等。*(2)皮肤及黏膜等局部应用抗菌药物应尽量避免，因易引起过敏反应和耐药性。 (3)原因不明的发热，不宜轻易采用抗菌药。 (4)联合用药应有明确指征。 ①原因不明的严重感染； ②单种抗菌药不能控制的混合感染； ③深部感染； ④长期应用抗菌药产生二重感染：应加入制霉菌素。*根据抗菌药的作用特点，将其分为4类： Ⅰ类：繁殖期杀菌剂，青霉素类和头孢菌素类； Ⅱ类：静止期杀菌剂，氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素； Ⅲ类：速效抑菌剂，四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素； Ⅳ类：慢效抑菌剂，磺胺类。*抗菌药联合用药的结果：协同作用，拮抗作用，相加作用和无关作用。 Ⅰ类和Ⅱ类合用可产生协同作用，Ⅰ类和Ⅲ类合用产生拮抗作用，而其他类间的合用常现为相加作用或无关作用。同一类别的同类抗菌药间的合用疗效并不增加，但会增加毒性，如氨基糖苷类间的合用。氯霉素、大环内酯类、林可霉素等合用时，因作用于细菌同一靶位而产生拮抗作用。*5.选用适当的给药方案和疗程 轻、中度感染宜口服、肌注，重度感染常需静脉给药。一般用至体温正常，症状消退后3-4天，但败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、伤寒、结核病等例外。急性感染用药48-72小时仍不见效，应考虑换药。 6.应强调综合性治疗的重要性：纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡状态，改善微循环。 7.加强宣传教育，纠正盲目使用抗菌药物。*耐药性：又称抗药性，分为天然耐药性和获得耐药性。后者是指细菌多次接触药物后，对药物的敏感性降低或药物失效。 细菌耐药性可在三个水平进行传播： ①通过细菌在人群中从一个人传播给另一个人； ②通过耐药基因在细菌间从一种菌传播到另一种菌，常由质粒介导； ③通过耐药基因在细菌内遗传元素间的传播，如质粒-质粒，质粒-染色体。*耐药性的产生可分为： 染色体介导，垂直传递给子代； 质粒介导，可通过质粒-质粒传播给其它菌，通过质粒-染色体产生垂直传递。 耐药性产生的机制： ①药物不能到达靶位：细菌细胞壁的渗透性改变，产生屏障作用；细菌内主动外排系统作用增强。 ②细菌产生的酶使药物失活：如β-内酰胺酶和钝化酶。 ③菌体内靶位结构的改变。 ④其它：如对氨基苯甲酸浓度增加导致磺胺药耐药性的产生。*三、特殊人群抗菌药物的应用1.在新生儿中的应用 (1)药物在新生儿体内的分布容积（水分含量高）和新生儿体表面积较成人大，因此新生儿抗菌药物用量较按体重计算的略高，但因肾发育不成熟，t1/2可较成人长数倍，故给药间隔一般较成人或较大儿童长。该情况适用于毒性低、主要经肾排泄的β-内酰胺类抗生素，如青霉素类、头孢类等。*(2)新生儿期由于肝酶系统不完备及肾排泄能力不完备，一些毒性大的抗菌药物，如主要经肝代谢的氯霉素、磺胺类，主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类等均应避免应用，必须应用时应进行TDM。 (3)氟喹诺酮类药物因对幼年动物软骨有损害，故不宜在新生儿中应用。 (4)新生儿组织对对化学刺激的耐受性差，im抗菌药易出现硬结而影响吸收。 (5)随日龄增长，新生儿体重和组织器官不断发育成熟，需按日龄调整用药方案。*2.在老年人中的应用 (1)老年人感染的特点：临床表现不典型，往往出现各种非特异性疾病，如无力、软弱、精神状态的改变，常不伴发热。 (2)用药：①早期诊断；②最好用杀菌剂；③监测肝、肾功能。*3.在孕妇中的应用 (1)妊娠期药动学的改变： 孕妇体内水分增多，血容量增加Vd增大药物浓度降低剂量应加大。 (2)抗菌药物对母体的影响： 妊娠肾脏负担加重体内蓄积肝损伤加重，如孕妇服用无味红霉素可致转氨酶升高，故禁用大环内酯类的酯化物。*(3)抗菌药对胎儿的影响根据抗菌药对胎儿的影响，将孕妇常用的抗菌药分为3类：①可以应用者：青霉素类、头孢类选择性作用于细菌，而对人体无害，可以较安全地用于孕妇，但要严格掌握适应征；大环内酯类分子量大，不易通过胎盘，但其酯化物可造成肝损害，应禁用；林可霉素、氯林可霉素在整个妊娠期内皆可采用。②药物对胎儿有一定毒性或影响，应用时要权衡利弊：氨基糖苷类对胎儿和成人都有引起耳、肾毒性的可能，应避免采用；孕妇已有肝肾功能损害时应禁用；必须用时，应进行TDM，并缩短疗程（<2周）。甲硝唑对动物有致突变作用，前3mon应禁用；喹诺酮类作用于DNA，有致突变可能，并可引起幼年动物软骨损害，应禁用；异烟肼易通过胎盘，其代谢产物可干扰VitB6代谢，引起CNS损害，故宜加用VitB6；利福平对小鼠有致畸作用，故应少用；前3mon服用金刚烷胺有致畸胎的报道，应慎用。③用禁止使用的药物：四环素：动物实验中有肢体畸形，肝、肾损害，死胎增加；磺胺药：动物畸胎和死胎，胎儿出现高胆红素血症，肝、肾损害，妊娠后期禁用；氯霉素：迅速透过胎盘，短时达高峰，在胎肝中浓度高，对造血系统有毒性和灰缨综合征，应禁用。**4.哺乳期抗菌药的应用 人乳汁pH=7，乳汁中抗菌药物浓度有很大个体差异，这与母亲的血药浓度、乳汁pH及乳汁中脂肪含量有关。 ①各种磺胺类和异烟肼在乳汁中浓度与母体血药浓度相等，氯霉素、红霉素、四环素则为后者一半，青霉素类和头孢类浓度较低。 ②乳汁中磺胺类药物含量可相当于婴儿24小时内自服药物剂量的1/3，此药量足可影响白蛋白与胆红素的结合而形成核黄疸；先天性G-6-P脱氢酶缺乏者可产生溶血性贫血。故有人建议：母体应用磺胺类药物或某些抗生素期间应停止哺乳。*四、肝功能损伤时抗菌药物的应用目前，抗菌药对肝损伤的机制尚不完全清楚，有3种可能： ①对肝脏的直接毒性：如利福平、异烟肼； ②对酶的结合部位的竞争：如利福平与胆红素竞争酶，造成高胆红素血症； ③药物的过敏反应，红霉素、氯霉素所致肝病变中常有嗜酸性粒细胞浸润。*1.青霉素类和头孢类： 半合成青霉素类，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林经肝、肾两种途径清除； 头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩等经肝、肾排泄，尤以前两者在肝、胆排泄较多，严重肝病时应减量； 氨苄西林酯化物在肝病时水解后的毒性产物可在体内积聚，应避免使用。*2.氨基糖苷类：以肾清除为主，无明显肝毒性，在肝病时仍可用正常剂量。 3.四环素类： 四环素、土霉素可致严重脂肪变性，肝病时应免用；半合成四环素类也应避免使用。 4.氯霉素： 严重肝功能不全时避免使用，因葡萄糖醛酸结合障碍浓度升高抑制RBC生成 5.红霉素、林可霉素、氯林可霉素： 肝病患者不宜应用酯化红霉素；后两者在肝病时排泄减少，应慎用。*6.万古霉素：一般无肝毒性，肝病时可正常应用。 7.异烟肼、利福平、乙胺丁醇： 前两者有肝毒性，利福平还可致高胆红素血症，肝病时禁用；后者无，可按正常使用。 8.抗真菌药： 两性霉素B可致肝损伤（ALT升高、黄疸、致命性肝炎），故严重肝病时禁用。 9.氟喹诺酮类： 环丙、诺氟可正常使用；培氟在肝硬化时t1/2延长，应减量慎用。 *五、肾功能减退时抗菌药物的应用1.药物易引起肾脏ADR的原因： ①肾组织血管丰富，相对含大量的药物； ②肾小管对药物的分泌和对水分的重吸收，使得药物被浓缩； ③肾脏内皮细胞表面积大，易成为抗原-抗体复合物的沉积场所。*2.肾功能减退时抗菌药物的应用 (1)仍可以正常剂量使用者：包括主要经肝代谢或经肝、胆系统排泄的药物，肾功能损害时血浓和t1/2增加不显著，如红霉素及其它大环内酯类、多西环素等。 (2)剂量需调整者：林可、克林（经肝、胆排泄）、青霉素类、大部分头孢类（经肾脏排泄）。 (3)剂量必须减少者：氨基糖苷类、多粘菌素类、万古霉素、对氨基水杨酸、氟胞嘧啶等，本身或其代谢产物主要经肾排泄。 (4)不宜应用者：四环素类（除多西环素外）、呋喃妥因、萘啶酸，该类药可引起肾损害或在肾功能减低时有蓄积。*六、抗菌药物的不良反应1.毒性反应 (1)对神经系统的影响：包括中枢和外周 氟喹诺酮类可引起失眠、抽搐、癫痫等；氨基糖苷类、多粘菌素类、四环素类可发生神经肌肉阻滞作用；氯霉素长期口服或滴眼可引起视神经变性、萎缩；氨基糖苷类可致第八对颅神经毒性，影响前庭（庆大、妥布、链霉素）或耳蜗（卡那）功能。*(2)对肝脏的毒性：如前述。 (3)对肾脏的毒性： (4)血液系统毒性：如氯霉素致贫血性粒细胞减少（可逆）和再障（不可逆）。 (5)对胃肠道的影响： 系药物化学性刺激或肠道菌群失调的结果。以四环素类最常见，卡那长期口服可引起肠黏膜萎缩，导致营养不良综合征。 (6)对心血管系统的影响： 两性霉素B快速滴注可致室颤；青霉素G钾快速滴注可引起高血钾和心电图改变；大剂量羧苄西林静滴可引起血钠升高、低血钾及心率紊乱。 (7)其他： 四环素致牙龈色素沉着，影响骨质生长。*2.过敏反应 (1)过敏性休克以青霉素G最常见：头晕、胸闷、呼吸困难、面部苍白、血压下降、昏迷、大小便失禁等。 抢救：注射肾上腺素、抗组胺药、肾上腺皮质激素，补充血容量，输氧。 (2)皮疹与药物热：斑丘疹、蕈麻疹、猩红热样皮疹，严重可致剥脱性皮炎，可危及生命。 (3)血清病型反应：多见于青霉素G。 (4)血管神经性水肿：多由青霉素G引起。 (5)其它：青霉素可致间质性肾炎；青霉素G和四环素可诱发SLE。*3.二重感染：即菌群交替症，是抗菌药应用过程中的新感染。 较长期应用广谱抗菌药如四环素类、氯霉素、氨苄西林、头孢类是诱发二重感染的重要因素。 病原菌：主要为金葡菌、肠杆菌科细菌、真菌等，大多高度耐药。 临床表现：消化道感染、肺炎、尿路感染、败血症等。*七、抗菌药的配伍禁忌1.VitC酸化尿液，使氨基糖苷类抗菌作用减低。 2.β-内酰胺类不能与酸性药物如VitC、氨基酸或碱性药如茶碱、NaHCO3等伍用。 3.效价改变：β-内酰胺类与氨基糖苷类同一容器内，前者使后者失效。 4.增加毒性：头孢类与氨基糖苷类合用可增加肾毒性。 5.产生沉淀：如青霉素钠与碱性药物配成溶液时。 6.水解：红霉素稳定的pH值为6.0～8.0，不能用glucose（pH3.2～5.5）直接溶解，国外用注射用水（pH5.0～7.0）溶解成5%溶液，再加入5%glucose中，使pH=6.5～7.5。*