国家基层糖尿病防治管理指南解读

国家基层糖尿病防治管理指南（2018）解读国家基层糖尿病防治管理指南（2018）解读重要声明适用：本指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。本指南适用于基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室。管理对象年龄≥18岁的2型糖尿病患者。解释权中华医学会糖尿病学分会和国家基层糖尿病防治管理办公室对本指南的管理及诊疗部分具有解释权。修订期限2018年12月第1版发布，常规每3年修订一次。指南制定说明一、制定目的:我国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的27%，已成为世界上糖尿病患者最多的国家。近年来我国成人糖尿病患病率显著上升，已达到10.4%，且发病日趋年轻化，农村人群患病率增长快速。糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统的损伤，是我国导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢的主要病因，疾病负担沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。糖尿病是国家实施综合防治管理策略的主要慢性病。2009年起，糖尿病基层防治管理工作作为国家基本公共卫生服务项目在全国推广实施；2015年起，糖尿病作为国家分级诊疗首批试点疾病，依托家庭医生签约推动糖尿病患者的基层首诊、基本诊疗和防治管理。然而，我国糖尿病的防治管理仍然面临巨大挑战。2013年中国慢性病及其危险因素监测报告显示，全国糖尿病知晓率、治疗率和控制率分别为38.6%、35.6%和33.0%，防治任务艰巨，基层糖尿病防治能力和全国糖尿病基层防治的同质化水平亟待提高。为了指导基层医务人员为居民提供综合性的糖尿病防治管理服务，国家卫生健康委员会基层卫生司委托中华医学会成立国家基层糖尿病防治管理办公室，特组织糖尿病相关领域及基层医疗卫生专家共同制定本指南指南制定说明二、制定原则本指南根据国家发布的糖尿病防治管理工作要求，参考临床指南，并根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定，可操作性强，诊疗有循征医学依据，有助于逐步实现基层糖尿病防治管理工作的同质化与规范化。三、制定范畴本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群包括辖区内18岁及以上的2型糖尿病患者。本指南主要内容包括管理基本要求、健康管理流程、诊断、治疗、急性并发症的识别与处理、慢性并发症检查、转诊及长期随访管理。本指南将辅以《国家基层糖尿病防治管理手册》（以下简称《手册》）。《手册》对指南涉及的推荐内容进行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识。管理基本要求一、组建糖尿病管理团队依托家庭医生制度建设，基层医疗卫生机构成立由家庭医生、护士、公共卫生人员等组成的服务团队，发挥团队作用，与二级及以上医疗卫生机构专科医师分工协作，为居民提供糖尿病管理的整合性服务。有条件的基层医疗卫生机构可以配备药师、健康管理师、体育运动指导员、心理咨询师、社（义）工等。团队中的医生应为经国家统一培训合格的医务人员。二、配置基本设备（一）社区卫生服务中心、乡镇卫生院1．必备设备：便携式血糖仪、血生化分析仪、尿常规分析仪、血压计、身高体重计、测量腰围的软尺、128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表。2．其他应配备设备：血常规分析仪、心电图机。有条件的机构可配备糖化血红蛋白（glycosylatedhemoglobinA1c,HbA1c）检测仪、眼底镜、免散瞳眼底照相机，鼓励配备通过信息系统实现数据实时上传的检测设备等。管理基本要求（二）社区卫生服务站、村卫生室社区卫生服务站、村卫生室应至少配备便携式血糖仪、血压计、身高体重计及测量腰围的软尺等。三、保障基本药物基层医疗卫生机构应配备下述5大类降糖基本药物，即：二甲双胍、胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（thiazolidinediones,TZDs）药物、胰岛素。四、服务要求根据"国家基本公共卫生服务规范（第三版）""糖尿病分级诊疗服务技术方案"（国卫办医函[2015]1026号）等文件要求，基层医疗卫生机构向居民提供糖尿病健康管理服务。结合家庭医生签约服务制度，为患者提供全方位、连续性、负责式的医疗健康管理服务。与上级医院建立协作机制，实现双向转诊。健康管理流程基层医疗卫生机构应承担糖尿病的健康教育、筛查、诊断、治疗及长期随访管理工作，识别出不适合在基层诊治的糖尿病患者并及时转诊。管理的目标是血糖、血压、血脂控制达标，减少并发症的发生，降低致残率和早死率。基层糖尿病健康管理流程健康管理流程诊疗关键点1．糖尿病诊断：有三多一少典型的症状，血糖明显高，症状典型易诊断；多数患者无症状，化验检测是关键，两次异常可诊断；高危人群是线索，莫忘筛查早发现。2．糖尿病治疗：行教育；勤监测；管住嘴；迈开腿；药莫忘；"五驾马车"驾驭好。3．糖尿病管理：降糖降压加调脂，"三高共管"同实现。4．糖尿病转诊：发病较紧急；临床分型难；血糖控制差；并发症严重。糖尿病诊断一、诊断：目前我国糖尿病的诊断采用世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）（1999年）标准，以静脉血浆血糖为依据，毛细血管血糖值仅作为参考。糖尿病高血糖状态分类糖尿病高血糖状态分类2013年11月WHO糖尿病专家委员会建议将IFG的界限值修订为5.6-69mmol/L。OGTT测量方法1．晨7：00—9：00开始，受试者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水内的无水葡萄糖粉75g，如用1分子水葡萄糖则为82.5g。儿童则予每千克体重1.75g，总量不超过75g。糖水在5min之内服完。2．从服糖第1口开始计时，于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血测血糖。3．试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4．血标本应尽早送检。5．试验前3d内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。6．试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7d。糖尿病诊断标准（1）具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（2）空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/La（3）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。注意①空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异常或糖耐量异常。② 无典型糖尿病症状，需改日复查空腹静脉血浆葡萄糖或葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖以确认。③急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的高血糖病史，须在应激消除后复查，重新评定糖代谢状态。糖尿病分型我国目前采用WHO糖尿病专家委员会提出的（1999年）糖尿病病因学分型体系，共分为4类，即1型糖尿病（type2diabetesmellitusT1DM）：胰岛素β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。1.免疫介导（1A）急性型及缓发型。2.特发性（1B）无自身免疫证据。糖尿病分型2型糖尿病（type2diabetesmellitusT2DM）:以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足，到胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗。（为临床最常见。）糖尿病分型特殊类型糖尿病：是在不同水平上（从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用）病因学相对明确的一类高血糖状态。特殊类型糖尿病1.胰岛β细胞功能的基因缺陷：①青年人中的成年发病型糖尿病②线粒体基因突变糖尿病③其他特殊类型糖尿病2.胰岛素作用的基因缺陷：A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩型糖尿病等。特殊类型糖尿病3.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病等。特殊类型糖尿病4.内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他。特殊类型糖尿病5.药物或化学品所致的糖尿病：Vacor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-干扰素及其他。特殊类型糖尿病6.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他。特殊类型糖尿病7.不常见免疫介导性糖尿病：僵人（stiff-man）综合征、抗胰岛素受体抗体及其他。特殊类型糖尿病8.其他与糖尿病相关的遗传综合征：Dowm综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强制性肌营养不良、朴啉病、Prader-Willi综合征及其他。妊娠糖尿病指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。不包括孕前已诊断或已患糖尿病的病人，后者称糖尿病合并妊娠。2型糖尿病是临床最常见类型，2型糖尿病与1型糖尿病的鉴别要点。1型糖尿病和2型糖尿病鉴别本指南管理对象为年龄≥18岁的2型糖尿病患者，对初次发现血糖异常，临床分型不明确者应及时转诊。血糖测量（一）测量方式：血糖测量方式主要包括静脉血浆血糖测定、毛细血管血糖测定、HbA1c测定及尿糖测定。测量方式血糖测量（二）测量仪器及方法便携式血糖仪应符合国家标准（GB/T19634-2005），并应定期校准。有条件的医疗机构应参加卫生部门组织的实验室间质量评价。测定静脉血浆葡萄糖时应尽可能及时分离血浆和送检，以减少葡萄糖酵解对测定值的影响。葡萄糖检测方法参照卫生行业标准（WS/T350-2011）。HbA1c分析仪及检测方法应符合卫生行业标准（WS/T461-2015）。毛细血管血糖检测规范流程1．测试前的准备：（1）检查试纸条和质控品贮存是否恰当。（2）检查试纸条的有效期及调码（如需要）是否符合。（3）清洁血糖仪并妥善保管。（4）检查质控品有效期。2．毛细血管血糖检测：（1）用75%乙醇擦拭采血部位，待干后进行皮肤穿刺。（2）采血部位通常采用指尖、足跟两侧等末梢毛细血管全血，水肿或感染的部位不宜采用。在紧急时可在耳垂处采血。（3）皮肤穿刺后，弃去第一滴血液，将第二滴血液置于试纸上指定区域。（4）严格按照仪器制造商提供的操作说明书要求和操作规程进行检测。（5）测定结果的包括被测试者姓名、测定日期、时间、结果、单位、检测者签名等。（6）使用后的针头应置专用医疗废物锐器盒内，按医疗废物处理。糖尿病筛查对发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许行OGTT测空腹血糖和糖负荷后2h血糖。具体筛查方法详见《手册》。糖尿病高危人群定义具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群：1．年龄≥40岁。2．有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史。3．超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和/或向心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。4．静坐生活方式。5．一级亲属中有2型糖尿病家族史。6．有妊娠期糖尿病史的妇女。7．高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。8．血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L和/或TG≥2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗。9．ASCVD患者。10．有一过性类固醇糖尿病病史者。11．多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）。12．长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。糖尿病病情评估目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。糖尿病病情评估（一）病史要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状；了解既往治疗方案和血糖控制情况；了解既往高血压、心脑血管疾病、血脂异常等合并症情况；了解糖尿病家族史情况；了解生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、饮食情况等。糖尿病病情评估（二）体格检查身高、体重、计算体重指数（bodymassindex,BMI）、腰围、血压、足背动脉搏动和视力等。糖尿病病情评估（三）辅助检查空腹血糖、餐后2h血糖、甘油三酯（triglyceride,TG）、总胆固醇（totalcholesterol,TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-densitylipoproteincholesterol,LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-densitylipoproteincholesterol,HDL-C）、肝肾功能、尿常规、心电图和神经病变相关检查等。如有条件者推荐做HbA1c、尿白蛋白/肌酐比值（urinaryalbumin-to-creatinineratio,UACR）、眼底检查等。糖尿病治疗一、治疗原则糖尿病的治疗应遵循综合管理的原则，包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，在生活方式干预的基础上进行必要的药物治疗，以提高糖尿病患者的生存质量和延长预期寿命。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标。糖尿病治疗二、治疗目标2型糖尿病的综合治疗包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等。对健康状态差的糖尿病患者，可以酌情放宽控制目标，但应避免高血糖引发的症状及可能出现的急性并发症。HbA1c分层目标值建议见附件3。糖尿病综合控制目标生活方式干预对已确诊的糖尿病患者，应立即启动并坚持生活方式干预。各类生活方式干预的内容和目标药物治疗启动药物治疗的时机生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。对初诊血糖控制较好的糖尿病患者，医生可根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预。如果单纯生活方式干预不能使血糖控制达标，再开始药物治疗。药物治疗药物治疗的注意事项1．在药物治疗前应根据药品说明书进行禁忌证审查。2．不同类型的药物可2种或3种联用。同一类药物应避免同时使用。3．在使用降糖药物时，应开展低血糖警示教育，特别是对使用胰岛素促泌剂及胰岛素的患者。4．降糖药物应用中应进行血糖监测，尤其是接受胰岛素治疗的患者。5．药物选择时应考虑患者经济能力。药物治疗降糖药物的选择基层医疗机构应根据患者的具体病情制定治疗方案，并指导患者使用药物。具体药物治疗方案参照中华医学会糖尿病学分会发布的"中国2型糖尿病防治指南（2017年版）"。具体药物禁忌证以药品说明书为准。药物治疗1．二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病患者的基础用药。如无禁忌证且能耐受药物者，二甲双胍应贯穿药物治疗的全程。药理作用：减少肝脏葡萄糖的输出，改善外周胰岛素抵抗。主要不良反应：胃肠道反应。禁忌证：双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl），女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）<45ml·min-1·1.73m-2]、肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍。药物治疗2．胰岛素促泌剂：胰岛素促泌剂包括磺脲类和格列奈类药物。药理作用：促进胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。主要不良反应：低血糖和体重增加。禁忌证：已明确诊断的1型糖尿病患者、2型糖尿病伴酮症酸中毒、感染、外伤、重大手术等应激情况，严重肝肾功能不全、对该类药物过敏或有严重不良反应者等。药物治疗3．α-糖苷酶抑制剂：药理作用：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收。主要不良反应：胃肠道反应如腹胀、排气等。禁忌证：有明显消化和吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱患者、患有由于肠胀气可能恶化的疾患（如严重疝气、肠梗阻和肠溃疡）者、对该类药物过敏者等。药物治疗4．噻唑烷二酮类（TZDs）药物：药理作用：增加机体对胰岛素作用的敏感性。主要不良反应：体重增加和水肿；增加骨折和心力衰竭发生的风险。禁忌证：有心力衰竭（纽约心脏协会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者。药物治疗5．胰岛素：胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。分类：根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物。胰岛素的起始治疗：2型糖尿病患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗3个月，若血糖仍未达到控制目标，应及时起始胰岛素治疗。2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素，每日1次胰岛素治疗者往往需要联合应用口服降糖药。对于HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。药物治疗6．其他：其他降糖药物如二肽基肽酶Ⅳ（dipeptidylpeptidaseⅣ,DPP-4）抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucosecotransporter2,SGLT2）抑制剂、胰高糖素样肽-1（glucagon-likepeptide-1,GLP-1）受体激动剂详见《手册》。基层常用降糖药物及常用胰岛素作用特点药物治疗方案2型糖尿病的治疗应根据病情等综合因素进行个体化处理。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、TZDs、胰岛素等。三联治疗：上述不同机制的降糖药物可以3种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂。基层糖尿病患者治疗路径生活干预方式如血糖控制不达标则进入下一步治疗单药治疗二甲双胍α糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂二联治疗二甲双胍+口服类α糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类注射类胰岛素（1-2次/d）三联治疗二甲双胍+上述不同作用机制的两种药二甲双胍+胰岛素多次注射基础胰岛素加餐时胰岛素每日对称预混胰岛素综合干预管理2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。综合干预管理（一）降压治疗降压目标：一般糖尿病合并高血压者降压目标应低于130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）；糖尿病伴严重冠心病或年龄在65~80岁的老年患者，可采取相对宽松的降压目标值，控制在140/90mmHg以下；80岁以上患者或有严重慢性疾病（如需要长期护理，慢性疾病终末期）者，血压可控制在150/90mmHg以下。综合干预管理启动药物治疗时机：糖尿病患者的血压≥140/90mmHg者可考虑开始药物降压治疗。血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg时应立即开始降压药物治疗，并可以采取联合治疗方案。综合干预管理药物选择：5类降压药物[血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensinⅡreceptorblocker,ARB）、利尿剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂]均可用于糖尿病患者，其中ACEI或ARB为首选药物。综合干预管理（二）调脂治疗调脂目标：推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。综合干预管理LDL-C目标值：有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD）病史患者LDL-C<1.8mmol/L，无ASCVD病史的糖尿病患者LDL-C<2.6mmol/L。综合干预管理药物选择：临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若TC水平不能达标，可与其他调脂药物联合使用。为了预防急性胰腺炎，空腹TG≥5.7mmol/L者首先使用降低TG的药物。综合干预管理（三）抗血小板治疗：阿司匹林（75~100mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄≥50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）。综合干预管理糖尿病合并ASCVD者需要应用阿司匹林（75~150mg/d）作为二级预防；阿司匹林过敏的ASCVD患者，需要应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。糖尿病急性并发症的识别与处理一、低血糖低血糖的识别：如糖尿病患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经系统症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。糖尿病急性并发症的识别与处理低血糖诊断标准：糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。糖尿病急性并发症的识别与处理低血糖处理：血糖≤3.9mmol/L即需要补充葡萄糖或含糖食物。意识清楚者给予口服15~20g糖类食品（葡萄糖为佳）；意识障碍者给予50%葡萄糖溶液20~40ml静脉注射。每15分钟监测血糖1次。如血糖仍≤3.9mmol/L，再给予15~20g葡萄糖口服或50%葡萄糖溶液20~40ml静脉注射；如血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物；如血糖≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖溶液60ml静脉注射。如低血糖仍未纠正，给予静脉注射5%或10%葡萄糖溶液，并在监护下及时转诊。低血糖诊治流程怀疑低血糖时立即测定血糖水平已明确诊断，无法测定血糖时按低血糖处理意识清醒意识障碍口服10-25g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖20-40ml静脉注射每15分钟监测血糖1次血糖仍≤3.0mmol/L继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射血糖在3.9mmol/L以上但距离下一餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.9mmol/L再给予葡萄糖口服或静脉注射低血糖已纠正：●了解低血糖原因，调整用药。●注意低血糖诱发的心脑血管疾病●建议患者经常进行自我血糖监测●对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡低血糖未纠正：●静脉注射5%或10%葡萄糖溶液●及时转诊糖尿病急性并发症的识别与处理二、高血糖危象处理：高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）和高血糖高渗状态（hyperglycemichyperosmolarstatus,HHS）。临床上糖尿病患者如出现原因不明的恶心、呕吐、腹痛、酸中毒、脱水、休克、神志改变、昏迷，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，且血糖≥16.7mmol/L，应考虑高血糖危象，尽快转诊。转诊前推荐建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗。糖尿病慢性并发症检查一、糖尿病肾脏病变（一）筛查推荐基层医疗卫生机构为所有2型糖尿病患者每年至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规和血肌酐（计算eGFR）测定。有条件的地区开展UACR检测。糖尿病慢性并发症检查（二）诊断与分期糖尿病肾脏病变通常是根据UACR增高或eGFR下降、同时排除其他慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）而做出的临床诊断。随机尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加。在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将UACR30~300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300mg/g称为大量白蛋白尿。UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、显著高血压、24h内运动、心力衰竭、月经等，结果分析时应考虑这些因素。慢性肾脏病CKD分期CKD分期肾脏损害程度eGFR[ml/(min﹒1.73m2)]1期（G1）肾脏损伤伴eGFR正常≥902期（G2）肾脏损伤伴eGFR轻度下降60-893a期（G3a）eGFR轻中度下降45-593b期（G3b）eGFR中重度下降30-444期（G4）eGFR重度下降15-295期（G5）肾衰竭＜15或透析eGFR为估算的肾小球滤过率；肾脏损害定义为白蛋白尿（尿蛋白/肌酐比值≥30mg/g），或病理、尿液、血液或影像学检查异常。eGFR计算公式eGFR=141×min(Scr/κ,1)α ×max(Scr/κ,1)-1.209 ×0.993年龄×1.018[女性]（其中Scr为血肌酐水平，单位为μmol/L；κ：女性=61.9，男性=79.6；α：女性=-0.329，男性=-0.411；min为Scr/κ与1的较小值；max为Scr/κ与1的较大值）。糖尿病肾脏病变治疗糖尿病肾脏病变治疗见《手册》。糖尿病慢性并发症的识别与处理二、糖尿病足病（一）筛查所有糖尿病患者随访时应进行足部检查。包括：（1）足外观检查（足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化等）；（2）周围神经评估（踝反射、针刺痛觉、震动觉、10g尼龙单丝压力觉、温度觉）；（3）周围血管评估（足背动脉搏动）。糖尿病足筛查要点、操作规范及结果判定见《手册》。（二）处理应教育患者及其家属进行足的保护；穿着合适的鞋袜；去除和纠正容易引起溃疡的因素。糖尿病足患者日常生活注意事项详见《手册》。三、糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变筛查、诊断与分期及治疗详见《手册》。转诊一、上转至二级及以上医院的标准[4]（一）诊断困难和特殊患者1．初次发现血糖异常，临床分型不明确者。2．儿童和青少年（年龄<18岁）糖尿病患者。3．妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。（三）并发症严重1．糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为DKA、HHS或乳酸性酸中毒）*。2．糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。3．糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者[急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全（eGFR<60ml·min-1·1.73m-2）或大量蛋白尿；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性疼痛等]*。4．糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化；局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现；新发生的溃疡；原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织；播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象；骨髓炎等*。转诊（二）治疗困难1．原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者。2．血糖、血压、血脂长期治疗不达标者。3．血糖波动较大，基层处理困难，无法平稳控制者。4．出现严重降糖药物不良反应难以处理者。转诊（三）并发症严重1．糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为DKA、HHS或乳酸性酸中毒）*。2．糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。转诊3．糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者[急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全（eGFR<60ml·min-1·1.73m-2）或大量蛋白尿；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性疼痛等]*。4．糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化；局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现；新发生的溃疡；原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织；播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象；骨髓炎等*。转诊（四）其他医生判断患者需上级医院处理的情况或疾病时。*需紧急转诊。转诊二、转回基层医疗卫生机构的标准1．初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。2．糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。3．糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。4．其他经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者。糖尿病长期随访管理一、档案的建立初诊糖尿病患者由基层医疗机构在建立居民健康档案的基础上，建立糖尿病患者管理档案。糖尿病患者的健康档案至少应包括健康体检、年度评估和随访服务记录。随着信息化系统的不断完善，医疗卫生服务信息的互联互通，患者的就诊记录、转会诊以及住院记录均应纳入健康档案内容。电子档案按照国家相关规定进行管理。纸质档案由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。糖尿病长期随访管理二、健康评估基层医疗卫生机构应对糖尿病患者进行初诊评估和年度评估，评估主要内容包括疾病行为危险因素、并发症及并存临床情况、体格检查及实验室检查信息等，同时进行针对性健康指导。糖尿病长期随访管理三、随访与管理建议按照"国家基本公共卫生服务规范（第三版）"对糖尿病患者开展随访管理[7]。有条件的地区可开展糖尿病前期人群的干预管理。基层2型糖尿病患者随访服务记录表及糖尿病前期人群的干预管理内容详见《手册》。糖尿病长期随访管理基层医疗卫生机构在对糖尿病患者的诊疗过程中应当按照“糖尿病分级诊疗服务技术方案”（国卫办医函[2015]1026号）开展临床检查。糖尿病患者并发症及合并疾病的检查要求检查项目针对并发症针对的合并疾病频率体重/身高超重/超胖每月1次腰围超重/超胖每月1次血压高血压每月1次空腹/餐后血糖每月2次（1次空腹，1次餐后）糖化血红蛋白在治疗之初每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可6个月检查1次尿常规糖尿病肾病每6个月1次TCHDL-CLDL-C、TG高脂血症每年1次尿白蛋白/尿肌酐糖尿病肾病每年1次血肌酐/尿素氮糖尿病肾病每年1次肝功肝功能异常每年1次心电图心脏大血管并发症每年1次视力及眼底糖尿病视网膜病变每年1次足动脉搏动糖尿病足每年1次神经病变的相关检查周围神经病变每年1次糖化血红蛋白检查在有条件的医院展开基层常用降糖药物类别通用名每片剂量（mg）剂量范围(mg/d)作用时间（h）半衰期(h)主要不良反应双胍类二甲双胍250/500/850500-20005-61.5-1.8胃肠道反应二甲双胍缓释片500500-200086.2磺脲类格列本脲2.52.5-2016-2410-16低血糖、体重增加格列吡嗪2.5、5.02.5-308-122.0-4.0格列吡嗪控释片55-206-122.0-5.0格列齐特808-32010-206.0-12格列齐特缓释片30/6030-12012-20格列喹酮3030-18081.5格列美脲1、21-8.0245.0格列奈类瑞格列奈0.5/1.0/2.01-164-61.0低血糖、体重增加那格列奈120120-3601.3米格列奈钙片1030-600.23-0.281.2α糖苷酶抑制剂阿卡波糖50、100100-300胃肠道反应伏格列波糖0.20.2-0.9米格列醇50100-300噻唑烷二酮类罗格列酮44-83.0-4.0增加体重、水肿吡格列酮15/3015-452(达峰时间)3.0-7.0其他降糖药物详见《手册》常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂起效时间峰值时间（h）作用持续时间(h)短效胰岛素（RI）15-60min2-45-8中效胰岛素（NPH）2.5-3.0h5-713-16长效胰岛素（PZI）3-4h8-1020预混胰岛素（HI30R、HI70/30R）30min2-1214-24预混胰岛素（50R）30min2-310-24糖化血红蛋白（HbA1c）分层目标值建议HbA1c水平适用人群＜6.5%病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血血糖或其他不良反应。＜7.0%大多数肺妊娠成年2型糖尿病患者＜8.0%有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长，尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者谢谢阅读