疤痕子宫的阴道试产

疤痕子宫阴道试产现代产房多学科管理范例别无他求不受商业赞助和胡姓中国领导人没有亲戚关系和政治、宗教无关无国界华裔加拿大美国麻醉医生在中国、美国、厄瓜多尔、印度做过医生参与过加拿大国家输血指南讲课目的什么是疤痕子宫？为什么要疤痕子宫试产？剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？每个疤痕子宫都能阴道试产吗？如何达到疤痕子宫的零死亡？讲课目的什么是疤痕子宫？为什么要疤痕子宫试产？剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？每个疤痕子宫都能阴道试产吗？如何达到疤痕子宫的零死亡？什么是疤痕子宫？指既往接受过剖宫产或子宫肌瘤剔除(尤其是手术穿透了宫腔)等手术的子宫，因为手术造成子宫壁疤痕形成，从而导致妇女在怀孕和分娩过程中可能面临疤痕妊娠、胎盘植入甚至子宫破裂等一系列危害母婴生命安全的风险问题，其中一个最大的问题是如何选择低位横切口剖宫产史疤痕子宫产妇的分娩方式-剖宫产还是阴道产？讲课目的什么是疤痕子宫？为什么要疤痕子宫试产？剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？每个疤痕子宫都能阴道试产吗？如何达到疤痕子宫的零死亡？既然阴道试产不成功也要改剖宫产，还不继续择期剖宫产分娩得了！为什么要疤痕子宫试产？1/3从2006年美国母胎医学会协作网发的1999－2002年间30,132个产妇的择期剖宫产(Silveretal2006)的发现，四大并发症发生率（%）毫无例外地上扬。剖宫产次数剖宫产次数与并发症（%）为什么要疤痕子宫试产？2/3并发症还包括腹腔手术本身导致：手术器官误伤手术后肠粘连、肠梗阻等问题剖宫产的死亡率随剖宫产的次数增加而增加。为什么要疤痕子宫试产？3/3讲课目的什么是疤痕子宫？为什么要疤痕子宫试产？剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？每个疤痕子宫都能阴道试产吗？如何达到疤痕子宫的零死亡？疤痕子宫试产对美国高剖宫产率起了什么作用？走在后面的人的最大优势是能够看到前面人走过的脚印，了解美国这方面的历史，可以帮助大家理解疤痕子宫阴道试产可能遇到的问题，从而少走弯路。疤痕子宫试产对美国高剖宫产率起了什么作用？自从1926年美国开始采用剖宫产分娩以来，就一直奉行着：一旦剖宫产，一辈子剖宫产的教条主义。到了1980年，剖宫产率从1970年的5.5％，涨到了16.5％(十年猛涨了3倍)后，美国医学科学院面对这种情况，召集了各学科专家讨论并达成了共识：有1-2次低位横切口剖宫产史的产妇阴道试产是安全的。通过增加疤痕子宫的阴道产率来减少剖宫产率人类历史上第一出现一个国家剖宫产率下降讲课目的什么是疤痕子宫？为什么要疤痕子宫试产？剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？每个疤痕子宫都能阴道试产吗？如何达到疤痕子宫的零死亡？美国疤痕子宫试产在1996年和1999年出现了什么问题？为什么疤痕子宫试产急剧下降？有什么值得借鉴的？每个疤痕子宫都能阴道试产吗？疤痕子宫试产在1996和1999新英格兰医学杂志(1996;335：689-95)曾经发表了一篇1986－1992年间加拿大新斯科舍省6138例疤痕子宫分娩的回顾性总结，得出了疤痕子宫阴道试产的严重并发症比择期剖宫产高1.8(95%CI:1.1–3.0)倍的结论1999年新英格兰医学杂志一篇文章提供了两个惊人的数据：美国麻省地区1985－1995年间子宫破裂增加了两倍；加州洛杉矶报告共支付了2千4百万美元和疤痕子宫有关的法律索赔费用。1999年，美国妇产科学会增加了一条有关疤痕子宫试产时对产房专业人员(特别是产科医生和麻醉医生)的规定：必须24小时在医院。由于很多私立医院人员少、很多医生在家值班，并不具备这一条件，疤痕子宫阴道试产率从此开始回落，2001年降到了16.5％，2008年触底8％。告诉你不要折腾这事，看到没有？出现问题了吧？直接再开刀不就完事了！直接再剖宫产-死亡率择期再次剖宫产产妇死亡率为13.4/10万活产疤痕子宫阴道试产产妇死亡率为3.8/10万活产再剖宫产死亡率高出阴道试产的3.5倍！直接再剖宫产-并发症率1/2细心的人发现，1996年那份新英格兰医学杂志回顾性报告中，有个被人忽略了。从表中可以看到，那些并发症的93%来自于疤痕子宫阴道试产不成功的病例。直接再剖宫产-并发症率2/2这个现象被2004年来自于美国母胎医学会协作网19个医学中心、历时4年的33,699例疤痕子宫分娩的前瞻性观察性研究所证实子宫破裂22倍子宫疤痕裂开15倍子宫切除3倍产后栓塞性疾病输血～3倍子宫内膜炎7倍母亲死亡其他176倍上述事件>=1～7倍讲课目的什么是疤痕子宫？为什么要疤痕子宫试产？剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？每个疤痕子宫都能阴道试产吗？如何达到疤痕子宫的零死亡？如何达到疤痕子宫的零死亡？产科预测疤痕子宫成功产妇新概念Grobman预测模型预测并发症或/和死亡模型禁忌症和相对禁忌症团队合作美国教训与中国特色和特需无痛分娩中国行临床实施细则产科麻醉配合如何达到疤痕子宫的零死亡？产科预测疤痕子宫成功产妇新概念Grobman预测模型预测并发症或/和死亡模型禁忌症和相对禁忌症团队合作美国教训与中国特色和特需无痛分娩中国行临床实施细则产科麻醉配合新概念TOLAC：Trialoflaboraftercesarean疤痕子宫试产VBAC：Vaginalbirthaftercesarean疤痕子宫阴道产如何达到疤痕子宫的零死亡？产科预测疤痕子宫成功产妇新概念Grobman预测模型预测并发症或/和死亡模型禁忌症和相对禁忌症团队合作美国教训与中国特色和特需无痛分娩中国行临床实施细则产科麻醉配合Grobman预测模型1/52008年无痛分娩中国行在杭州Grobman教授美国母胎医学会合作网对20所医院近一万例疤痕子宫产妇的研究所建立起来的Grobman模型Grobman预测模型2/5疤痕子宫阴道试产成功率={exp(w)/[1+exp(w)]}w=3.766–0.039x年龄-0.06x孕前身体质量指数-0.0671(美国黑人)–0.068(西裔)+0.888x阴道分娩史+1.003x疤痕子宫阴道分娩史+0.632x再剖宫产指征Grobman,etal:(2007).Developmentofanomogramforpredictionofvaginalbirthaftercesareandelivery.Obstetrics&Gynecology,109(4),806-812.Grobman预测模型3/5美国母胎医学会网站：https://mfmu.bsc.gwu.edu/PublicBSC/MFMU/VGBirthCalc/vagbirth.html分成两种计算方法：1)第一次产检(产妇年龄、身高、体重、体质指数、人种、阴道分娩史、既往剖宫产是否产程停滞)。2)进产房时(外加：分娩时胎龄、妊娠高血压史、宫颈成熟度、宫颈开口、先露高低、是否引产)。Grobman预测模型-论证4/5Costantine：美国502例确认产检第一次预测Obstetrics&Gynecology:November2009-Volume114-Issue5-pp1029-1033Costantine：美国490例确定到产房第二次预测Americanjournalofperinatology28.4(2011):293-298.Chaillet：加拿大魁北克3113例Obstetrical&GynecologicalSurvey68.1(2013):12-13.Schoorel：荷兰763例BJOG:AnInternationalJournalofObstetrics&Gynaecology121.7(2014):840-847.Metz：美国5,445例Obstetrics&Gynecology122.3(2013):571-578.。。。。加拿大3113位产妇的单人种预测AUC=0.72(95％CI：0.70－0.74)，和Grobman报告的0.75(95%CI：0.74–0.77)非常接近也适用于中国人吗？比中国矮小的日本人，725位产妇的模型验证AUC＝0.81(95%CI：0.75-0.87)计算值大于70％产妇的成功率在90％以上在预测值大于50％以后，和加拿大报告类似，即实际成功率和预测成功率非常接近Grobman预测模型5/5谷歌1890引用，113专业杂志引用美国国家卫生质控署TheAgencyforHealthcareResearchandQuality2010年ACOG疤痕子宫阴道试产有所限制的临床指南(2013年重申)第115号取代2004年第54号和2006年第342号预测值超过70％就能阴道试产了吗？如何达到疤痕子宫的零死亡？产科预测疤痕子宫成功产妇新概念Grobman预测模型预测并发症或/和死亡模型禁忌症和相对禁忌症团队合作美国教训与中国特色和特需无痛分娩中国行临床实施细则产科麻醉配合预测并发症或/和死亡模型母亲子宫破裂的可能性：母婴安全的关键指标可惜Grobman和Macones各自通过上万人的数据，都没有能够建立起来预测子宫破裂可能性的模型现在认识到的子宫破裂单因素研究得出比较确定的结论：TOLAC有0.1％左右的子宫破裂可能自然临产的子宫破裂低直接剖宫产的也可以出现子宫破裂子宫破裂与没有阴道分娩史产妇的引产有关引产的TOLAC子宫破裂较多(还没有证实是因果关系，但前列腺素引产已被列为相对禁忌)确认围产期新生儿并发症与子宫破裂密切相关2009年，Grobman发表了用他自己模型预测的TOLAC并发症率。在设定70%作为标准后，并发症率和择期再剖宫产没有区别。预示这个可能是一个比较恰当的阈值。预测并发症或/和死亡模型轻度、重度产科并发症率和预测成功率禁忌症与相对禁忌症（ACOG）产科和/或内科的阴道分娩禁忌症子宫因素子宫手术史标准子宫纵切口剖宫产T-切口剖宫产子宫手术创面大尤其是穿透宫腔的≥三次剖宫产子宫破裂或穿孔史子宫解剖结构异医院或者医生没有能力实施紧急剖宫产手术和可能的剖宫产术中的子宫切除术禁忌症与相对禁忌症（ACOG）视医院和医生条件而定需。经过高年资医生进行产前咨询，在有条件的医院，需要个体化处理。对新近刚开始这项医疗服务的单位不提倡➢高龄产妇(40岁以上)➢肥胖或者个子矮小➢巨大儿➢过期引产分娩史➢预测值50-60%以下➢≥两次剖宫产史+无阴道分娩史关于疤痕处肌层厚度和子宫破裂的关系还没有定论如何达到疤痕子宫的零死亡？产科预测疤痕子宫成功产妇新概念Grobman预测模型预测并发症或/和死亡模型禁忌症和相对禁忌症团队合作美国教训与中国特色和特需无痛分娩中国行临床实施细则产科麻醉配合美国教训由于不适当的临床指南没有考虑产房应急能力，导致疤痕子宫试产中包括子宫破裂在内的并发症率增加。2008年指南走到了另一个极端，导致试产率下降、剖宫产率增加。2008年之后,愿意接收疤痕子宫产妇的医院具有即刻/紧急剖宫产的能力，使得疤痕子宫试产的临床实践开始回升。2009年华盛顿会议：美国医学科学院专家共识委员会召集了产科界、麻醉界、法律界、行政管理、产前教育、有VBAC经历的母亲等大家吃惊地了解到，很多产妇由于不能在医院TOLAC，转而在家由助产士/接生婆试产，反而增加了母婴的危险性。美国产科麻醉学会根据证据重新修改产科/麻醉从业人员的要求。研究明确了最常见子宫破裂早期迹象是胎心异常，而不是腹痛。强调了持续胎心监测的作用。对即刻剖宫产能力的认识和持续胎心监测的广泛使用之后，由子宫破裂造成的母婴严重并发症降低。TOLAC再次兴起，2010年美国剖宫产率也开始趋于稳定。中国特色和特需-中国现状/可行性现状：高剖宫产率和新二胎政策，大量的疤痕子宫妊娠，将出现第二次剖宫产高峰优势：人口密度大、医院大、24小时在院值班（美国年分娩量<500的医院，麻醉在院值班率约4%)劣势：没有5分钟即刻剖宫产机制，非质控考核指标。希望：解决劣势远远比美国先天问题容易的多越来越多的医院已经开始了产科麻醉、麻醉医生24小时进驻产房、5分钟即刻剖宫产的演练和产后大出血细则的多学科合作，搭建现代产房。每月都有听到消息：我们24小时产科麻醉了！已经有多家医院通过这些举措挽救了母婴生命如何达到疤痕子宫的零死亡？产科预测疤痕子宫成功产妇新概念Grobman预测模型预测并发症或/和死亡模型禁忌症和相对禁忌症团队合作中国特色和特需产科麻醉配合无痛分娩中国行临床实施细则产科麻醉配合-超前分娩镇痛1/4非但没有禁止疤痕子宫分娩镇痛反而需要尽早硬膜外置管，分娩镇痛把腹痛症状掩盖，怎么发现子宫破裂呢？-超前分娩镇痛2/4疼痛不是子宫破裂的最常见原因。全英国统计的159例子宫破裂中疼痛不到50%，而胎心异常占到了75%，成为一个非常值得关注的临床征象。持续监测胎心是一项必须的监护手段。这类腹痛的特点是突发性、全腹、持续性、胸4平面以下的剧痛。分娩镇痛的平面在胸10以下，而且不是麻醉平面。后者能让产妇忍受这种类似于手术的疼痛。正常产痛、子宫破裂后腹痛、分娩镇痛三者的对比见表。-超前分娩镇痛3/4-超前分娩镇痛4/4Cahill把Macones研究小组2005年发表的25005例研究中发现：疤痕子宫试产病人，每追加一次硬膜外分娩镇痛剂量的子宫破裂危险性增加1倍左右。能帮助预警子宫破裂。研究没有发现椎管内分娩镇痛是疤痕子宫试产失败的原因。ACOG分娩镇痛指南295号超前分娩镇痛(正规产程启动，不需要镇痛的时段)、尽早硬膜外置管，有利于在紧急情况下转为区域手术麻醉，从而避免全麻，提高母婴安全性。产科麻醉配合-亡羊补牢中国行高级产科麻醉123两大应急机制：5分钟即刻剖宫产机制产后大出血预见－预防－预警－应急机制The2016SOAP48thAnnualMeetingMay18-22,2016SeaportBostonHotelBoston,MassachusettsEtherdome!如何达到疤痕子宫的零死亡？产科预测疤痕子宫成功产妇新概念Grobman预测模型预测并发症或/和死亡模型禁忌症和相对禁忌症团队合作中国特色和特需产科麻醉配合无痛分娩中国行临床实施细则中国行临床实施细则1／4根据美国医院的实践经验结合中国的实际情况，无痛分娩中国行《高级产科麻醉1+2+3计划》为此拟定了细则：一、细则要求：麻醉医生24小时进驻产房，并且具备5分钟即刻剖宫产条件(见相关部分)。对于孕周大于等于34周、疼痛评分大于等于4分(或要求分娩镇痛)、疤痕子宫的产科病人必须经产科医生评估后再予以实行。对疤痕子宫、孕周大于等于24周的病人，禁止使用米索前列醇促宫颈成熟或引产。二、适用人群：所有产科具有疤痕子宫的孕产妇。中国行临床实施细则2／4三、具体步骤：全面评估：对孕产妇全面病史、体检及其既往病历资料回顾，并通过计算阴道试产成功率(产前版预测和产时版确定)作为参考。提前完成患者知情同意书的签署，包括分娩镇痛以及即刻剖宫产、全麻、输血等一切可能的临床紧急措施严密观察：连续体外胎儿监测产妇产程启动以后，必须及时通报产科、麻醉科、新生儿科医生防备大出血：开通16号针输液通道，血型/血交叉配血标本留血库待用，备两单位O型Rh阴性血鼓励立刻椎管内分娩镇痛，即使没有产痛，在产程启动后也应该放置硬膜外导管－超前镇痛中国行临床实施细则3／4三、具体步骤：警惕子宫破裂的风险。子宫破裂在28周后没有宫缩的发生率为0.2%，有宫缩的为0.7%。子宫破裂的征兆(英国2009年4月-2010年4月全国159例)包括：心异常、消失、“测胎心困难”是最常见征兆(76%)，其中心动过缓占其中的1/3。82%合并其他征象，合并疼痛的不到¼宫缩痛成“持续状”、突发性全腹痛、肩/背痛49%胎儿先露回缩宫缩消失各种出血的临床征象：低血压、心动过速等中国行临床实施细则4／4凡疼痛部位、性质(阵发性/持续性)和严重程度有突发性改变，尤其是在分娩镇痛情况下，疼痛评分大于等于4的,或出现上述其他任何子宫破裂迹象的，应该：立刻包括产科、麻醉、新生儿科医生在内的多学科团队用16号输液针放开静脉输液通知血库用备用血样进行血交叉配血两单位若出现疑似子宫破裂征兆的，由产科医生立即启动：5分钟即刻剖宫产应急机制产后大出血应急机制讲课目的什么是疤痕子宫？为什么要疤痕子宫试产？剖宫产率能因为疤痕子宫降低吗？每个疤痕子宫都能阴道试产吗？如何达到疤痕子宫的零死亡？感谢工作在第一线为母婴安全辛勤工作的产房医护人员！多学科协同的现代产房将在我们的努力中成为现实！鸣谢