常见妇科疾病诊疗规范.

妇产科主要症状的诊断思路1阴道流血1.1阴道流血与年龄的诊断思路1.2阴道流血不同类型的诊断思路2异常白带的诊断思路3下腹部疼痛3.1下腹痛起病缓急的诊断思路3.2下腹痛部位的诊断思路3.3下腹痛性质的诊断思路3.4下腹痛与月经周期关系的诊断思路3.5腹痛放射部位的诊断思路3.6腹痛伴随症状的诊断思路4外阴瘙痒的诊断思路5下腹部肿块的诊断思路5.1肿块性质的诊断思路5.2下腹部肿块部位的诊断思路6闭经的诊断思路6.1原发性闭经的诊断思路6.2继发性闭经的诊断思路妊娠诊断1妊娠的分期 妊娠期全过程从末次月经开始计算，平均280日（40周），临床上分为3个时期：13周末之前称为早期妊娠，第14—27周末称为中期妊娠，第28周及其后称为晚期妊娠。2妊娠的病史采集2.1现病史性生活：注意未婚者是否有性生活。避孕史：采用何种避孕方式。停经史：末次月经的时间。月经规律者一旦月经过期10日以上，应高度怀疑妊娠。停经是妊娠最早出现的症状，但不是妊娠的特有症状。早孕反应：一般在停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲减退、偏食、恶心、呕吐等症状，称为早孕反应，多在妊娠12周左右自行消失。尿频：增大的子宫压迫膀胱所致，当子宫增大超出盆腔后，可自然消失。是否存在尿频也受环境温度及饮水量的影响。乳房：体积逐渐增大，有胀痛感。哺乳期妇女有无乳汁明显减少情况。确认孕妇的意愿：是要求终止妊娠还是准备正常生育。如要求终止妊娠应有孕妇的签字确认。2.2既往史以往月经是否规律。以往有无妊娠史及妊娠的结局。有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。有无手术及外伤史。有无药物过敏史。3体格检查3.1普通项目测血压、脉搏、体温。全身体格检查，重点是心肺听诊和肝脾触诊。3.2乳房检查 乳房是否有明显的静脉显露、乳头增大、乳头乳晕着色加深，乳晕周围是否有皮脂腺增生引起的深褐色结节（蒙氏结节）。3.3妇科检查 阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。妊娠6—8周时可做双合诊，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连（黑加征）。子宫增大变软呈球形，8周时子宫为非孕时的2倍，12周时为非孕时的3倍，在耻骨联合上方可以触及。注意附件有无包块和触痛。4辅助检查4.1为诊断所需的检查 试纸法尿液妊娠试验。 B超检查。4.2为终止妊娠手术所需的检查 血常规。 白带常规。 凝血四项。 ABO血型和RH血型。血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。生化（肝功、肾功、血糖、电解质等），采用药物流产的孕妇必须查肝肾功能。心电图检查。胸部X线检查。人工终止妊娠的治疗规范1人工流产术 人工流产术是指妊娠14周以内，因意外妊娠、优生或疾病等原因而采用手术方法终止妊娠。包括负压吸引术和钳刮术。1.1负压吸引术 利用负压吸引原理将妊娠物从宫腔内吸出称为负压吸引术。1.1.1负压吸引术的适应症 妊娠10周内，B超查孕囊≥0.8cm，以避免漏吸。 药物流产失败者。 无禁忌症者。1.1.2负压吸引术的禁忌症 生殖道炎症（阴道炎、急性或亚急性宫颈炎、急性盆腔炎、性传播疾病等）。各种疾病的急性期。全身情况不良，不能耐受手术。术前两次体温在37.5℃以上。1.1.3负压吸引术的注意事项 注意高危情况：年龄≤20岁或≥50岁、带环妊娠、反复人流史、剖宫产后半年、有子宫穿孔史及子宫肌瘤剔除术史、合并盆腔肿瘤、合并内外科疾病、哺乳期等。正确判断子宫大小及方向，是否极度倾屈，以减少损伤。 扩宫颈管时用力均匀，以防宫颈内口撕裂。严格无菌操作。实行麻醉时有麻醉师监护，以防麻醉意外。1.1.4负压吸引术的手术步骤 （1）麻醉监护：应用丙泊酚、芬太尼进行静脉麻醉，进行心电监护。（2）体位和消毒：取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，铺无菌巾。（3）双合诊：查子宫位置、大小倾屈度及附件情况。（4）放窥器：扩开阴道，暴露子宫颈，消毒阴道及宫颈管，用宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇。（5）探宫腔：用探针依子宫倾屈方向探测子宫宫腔方向和深度，根据宫腔大小选择适当型号的吸管。（6）扩宫颈：用宫颈扩张器由小号到大号逐号轻柔扩张宫颈管，扩大程度比所选用的吸管大半号到1号，如宫颈内口较紧，可加用润滑剂，避免强行扩张，防止宫颈内口撕裂。（7）负压吸引：在B超引导下进行。将吸管与负压吸引器连接，试负压。折叠并捏住吸引器软管，依子宫方向将吸管徐徐送入宫腔达子宫底部，遇到阻力略向后退出少许。按孕周及宫腔大小给予负压，一般控制在400—500mmHg,将吸管顺时针或逆时针方向顺序转动，并上下移动，吸宫腔1—2周，吸到孕囊所在位置时，吸管常有震动，并感到有组织物流向吸管，有子宫收缩感和子宫壁粗糙感时，提示孕囊组织洗净，折叠并捏住吸引器软管管后，再退出吸管，避免吸管带负压进出宫颈口。（8）确认效果：进行B超检查。可用小刮匙轻柔地搔刮子宫底及两侧宫角，检查宫角是否吸干净。必要时重新放入吸管，将负压降低到200—300mmHg，按⑥给出的方法吸宫腔1周。如组织物卡在子宫颈口，可用卵圆钳将组织取出。（9）检查吸出物：将吸出物过滤，分别测量血及组织物的容量，检查有无绒毛组织，若无绒毛组织，应送病理检查。若吸出物容量与术前超声的孕囊大小不符，应再次吸宫确认是否有残留。（10）手术结束：停止麻醉用药，取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道血液，取出阴道窥器，麻醉医生确认患者清醒，护理人员将其送回观察室，手术医生填写手术记录。1.1.5负压吸引术的术后处理 患者平卧位。 观察患者血压及阴道流血情况。 按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。 进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。 手术当日给予营养餐。 手术当日输液结束后，情况平稳可离院。术后1、7天复查B超。 全日休息两周。两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活1个月。1月后随访。进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。1.2钳刮术 通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘娩出称为钳刮术。1.2.1钳刮术的适应症 适用于妊娠10—14周，妊娠≥12周应住院手术。 无禁忌症者。1.2.2钳刮术的禁忌症 同负压吸引术的禁忌症。 由于胎儿较大、骨骼形成，容易造成出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等，所以应避免大月份钳刮术。1.2.3钳刮术的注意事项 与负压吸引术的注意事项相同。1.2.4钳刮术的手术步骤 （1）—（6）同负压吸引术 （7）破羊膜：用大号吸管或卵圆钳进入宫腔，穿破羊膜，使羊水流出干净，注意孕妇面色和感受，谨防羊水栓塞，然后酌情应用缩宫药物，并在B超引导下进行（8）—（10）的操作。 （8）取胎盘：用卵圆钳沿子宫前壁或后壁逐渐滑入抵达宫底，再退出1cm，在宫腔前、后、两侧壁寻找胎盘附着部位，夹住胎盘后（注意卵圆钳张开幅度宜小），左右轻轻摇动，使胎盘逐渐剥离，以便能完整或大块钳出胎盘。 （9）取胎儿：应保持胎儿纵位为宜，避免胎儿骨骼伤及子宫壁。如妊娠月份较大，可先取胎儿后取胎盘。如胎头较大，夹取有困难，而胎盘和胎体、脊柱均已取出，如无活动出血，子宫收缩良好，为避免操作时间过长，，防止损伤和感染，可暂停手术，给予抗菌药物及缩宫药物，待3—4日胎头软化，再夹取胎头。 （10）清理宫腔：用中号钝刮匙或6—7号吸管清理干净宫腔内残留组织，探针测量术后宫腔深度。 （11）确认效果：核对取出的胎块是否完整，B超检查宫腔有无残留，观察宫腔有无活动出血及子宫收缩情况。（12）手术结束：停止麻醉用药，取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道血液，取出阴道窥器，麻醉医生确认患者清醒，护理人员将其送回观察室，手术医生填写手术记录。1.2.5钳刮术的术后处理患者平卧位。 观察患者血压及阴道流血情况。 按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。 进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。 手术当日给予营养餐。术后1天、7天复查B超 全日休息1个月。两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，避免性生活1个月。1月后随访。进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。1.3人工流产并发症及处理1.3.1出血因妊娠月份大子宫收缩欠佳所致——可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，尽快取出胎体和胎盘因吸管过细、胶管过软或负压不足所致——及时更换吸管或胶管，调整负压。1.3.2子宫穿孔与手术者的操作技术水平及子宫本身的情况（哺乳期子宫、瘢痕子宫）有关。如手术时突然有无宫底感觉，或手术器械进入深度超过原来探测的深度，提示子宫穿孔，应立即停止手术。穿孔小、无内脏损伤及出血、妊娠物已取出——注射缩宫素，抗菌药物预防感染，观察血压脉搏。妊娠物未完全取出——由有经验的医师在B超引导下或在宫腔镜下，避开穿孔部位完成手术。再按以上处理。穿孔大、疑内出血或脏器损伤——剖腹探查，根据情况作相应处理。1.3.3人工流产综合反应 因疼痛或局部刺激，在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头晕、胸闷、大汗淋漓，严重者血压下降、晕厥、抽搐等——停止手术，给予吸氧，一般能自行恢复，严重者应用阿托品0.5—1mg静脉注射。 术前的心理安慰、手术动作轻柔、负压适当能降低综合反应的发生率。1.3.4漏吸 未吸出胚胎和绒毛，而导致宫内继续妊娠或胚胎继续发育称为“漏吸”。一旦发现漏吸——应再次行负压吸引术。1.3.5空吸误诊宫内妊娠行人工流产术称为“空吸”。吸（刮）出物肉眼看不到绒毛。一旦发生空吸——复查尿妊娠试验，复查B超宫内是否有妊娠囊，吸出组织全部送病理，警惕宫外孕。1.3.6吸宫不全人工流产术后部分妊娠组织物残留称为“吸宫不全”。术后阴道流血多、持续时间长、或流血停止后再次多量流血，应考虑吸宫不全。——复查B超，无感染征象尽早行刮宫术，刮出物送病理，抗菌药物预防感染。如伴有感染——控制感染后再行刮宫术。1.3.7感染可发生子宫内膜炎、盆腔炎等——按《抗菌药物临床应用指导原则》预防性应用抗菌药物。1.3.8羊水栓塞 在分娩过程中，羊水突然进入孕产妇血循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、DIC（弥散性血管内凝血）、肾功能衰竭、猝死等严重并发症。应采取如下措施立即抢救。 （1）改善低氧血症面罩正压吸氧，气管内插管或气管切开。 （2）抗过敏氢化考的松100—200mg加入5%或10%葡萄糖注射液50—100ml快速静脉滴入，再用300—800mg加入5%或10%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴入，一日用量可达500—1000mg。地塞米松20mg加入25%葡萄糖注射液20ml静脉推注，再用20mg加入5%或10%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴入。 （3）缓解肺动脉高压盐酸罂粟碱30—90mg加入10%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉推注，一日用量不超过300mg。阿托品1mg加入10%葡萄糖注射液10ml，每15—30分钟推注一次，直至面色潮红、症状缓解为止。注意心率＞120次/分慎用。氨茶碱250mg加入25%葡萄糖注射液20ml缓慢推注。酚妥拉明5—10mg加入10%葡萄糖注射液100ml，以0.3mg/分的速度静脉滴注。 （4）补充血容量和凝血因子 “右旋糖酐40”500ml静脉滴注，一日总量不超过1000ml。 补充新鲜血液、血浆、纤维蛋白原、冷沉淀。 （5）升压药物 多巴胺10—20mg加入10%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。 间羟胺20—80mg加入5%葡萄糖注射液250—500ml静脉滴注。 根据血压调整速度，一般20—30滴/分。 （6）纠正酸中毒 通过血气分析及血电解质检查，发现有酸中毒时，应用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注。 （7）纠正心衰 去乙酰毛花苷（西地兰）0.2—0.4mg加入10%葡萄糖注射液20ml静脉缓推。 毒毛花甙K0.125—0.25mg加入10%葡萄糖注射液20ml静脉缓推。 必要时4—6小时重复用药。 （8）抗凝及抗纤溶 羊水栓塞初期血液呈高凝状态时应用肝素钠25—50mg（1mg=125U）加入0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注，1小时内滴完。4—6小时后再将50mg加入5%葡萄糖注射液250ml缓慢滴注，一日总量可达100—200mg。用药过程中应监测凝血机能，如凝血时间超过30分钟或有出血倾向时可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素100U。 纤溶亢进时用氨基己酸4—6g、或氨甲苯酸0.1—0.3g、或氨甲环酸0.5—1.0g加入0.9氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注。 （9）预防肾衰竭 持续导尿，观察尿量。 抽血查肾脏功能。 补足血容量后仍少尿，应用呋塞米（速尿）20——40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴入（10ml/分）。 （10）预防感染 应用肾毒性小的广谱抗菌药物。 （11）产科处理 第一产程发病——剖宫产终止妊娠。 第二产程发病——阴道助产结束分娩。 产后大出血发病——经积极处理仍不能止血，行子宫切除。 （12）其他处理抽取血液检查羊水有形成分。 测定中心静脉压，指导输液速度和输液量。1.3.9远期并发症宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕。2药物流产 用药物终止早孕的方法。应用的药物为米非司酮和米索前列醇，有效率达90%以上。2.1药物流产的适应症 妊娠≤49日，本人自愿，年龄＜40岁。 尿HCG阳性，B超确诊为宫内妊娠。 人工流产的高危因素：如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良、严重骨盆畸形。 多次人工流产，对手术有恐惧和顾虑心理。2.2药物流产的禁忌症 有使用米非司酮的禁忌症：肾上腺疾病、内分泌疾病、妊娠期皮肤搔痒史、血液病、血管栓塞。 有使用前列腺素药物的禁忌症：心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎。 长期服用以下药物：抗结核药、抗癫痫药、抗抑郁药、抗前列腺素药。 其他禁忌症：过敏体质、带环妊娠、异位妊娠、妊娠剧吐。2.3所用药物的作用及用量 米非司酮：能与孕激素受体及糖皮质激素受体结合，对子宫内膜孕激素受体的亲和力比黄体酮强5倍，所以对妊娠有引产效应。该药不能引发足够的子宫活性，单用于早孕时不完全流产率较高，但能增加子宫对前列腺素的敏感性。于空腹或进食后1小时服用米非司酮，服用有两种：① 顿服150—200mg（6—8片）；② 每次25mg，每天2次，连续3天，服药后禁食1小时。米索前列醇：具有宫颈软化、增强子宫张力和宫内压作用，与米非司酮序贯合用，可显著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度。在服用米非司酮36—48小时后，单次饭前空腹口服米索前列醇0.6mg（3片）。2.4用药后的不良反应 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。 出血多，持续时间长。2.5用药后的注意事项 严密观察，如大量出血或流产失败，应紧急刮宫终止妊娠。3中期妊娠依沙吖啶羊膜腔内注射引产 依沙吖啶（利凡诺、雷佛奴尔）注入羊膜腔内，能引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出，引产效果可达90%—99%。3.1依沙吖啶羊膜腔内注射的适应症妊娠14—27周内要求终止妊娠而无禁忌症者。因某种疾病不宜继续妊娠者。产前诊断发现胎儿畸形。3.2依沙吖啶羊膜腔内注射的绝对禁忌症全身健康状况不良不能耐受手术。各种疾病的急性阶段。有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染。中央型前置胎盘。对依沙吖啶过敏。3.3依沙吖啶羊膜腔内注射的相对禁忌症 子宫体有手术瘢痕，宫颈陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。 术前24小时内两次体温（间隔4小时）在37.5℃以上者。3.4依沙吖啶羊膜腔内注射的操作方法 （1）体位和消毒：排空膀胱后取平卧位，月份大者可取头稍高足低位，碘伏消毒腹部皮肤，铺无菌洞巾。 （2）选择穿刺点：将子宫固定在下腹部正中，在子宫底下方两三横指中线上（或中线两侧），选择囊性感最明显的部位或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。 （3）羊膜腔穿刺：用7号腰椎穿刺针（带针芯）从穿刺点垂直刺入，通过皮肤、肌鞘、子宫壁后有落空感，即进入羊膜腔内，拔出针芯有羊水溢出。如有血液溢出，不得注射药物，应调整穿刺部位和方向，重复穿刺不得超过2次。 （4）注射药物：将装有依沙吖啶100mg的注射器与拔出针芯的穿刺针相接，先抽取少量羊水，确认针头在羊膜腔内，再注入药液，然后再收取少量羊水并注入，以保证注射器内的药液全部注入羊膜腔内。 （5）拔出穿刺针：取下注射器，迅速插入针芯并拔出穿刺针，穿刺点盖无菌纱布，压迫片刻，胶布固定。3.5依沙吖啶羊膜腔内注射后的观察与处理（1）观察有无药物不良反应、生命体征、宫缩及阴道出血情况。（2）如一次注射药物引产失败，至少应在72小时后方可再次穿刺用药，用药剂量50—100mg，如两次均失败，应采取其他方法终止妊娠。（3）出现规律宫缩后，应严密监护产程进展情况，胎儿娩出前将孕妇送入产房待产。（4）胎儿娩出时注意保护会阴，避免损伤。（5）胎儿娩出后，如出血不多，等待胎盘自行娩出。如半小时胎盘尚未娩出，出血不多，应肌肉注射缩宫素10U，如仍不娩出或流血增多，应立即进行钳刮术。（6）胎盘娩出后检查是否完整，如怀疑有残留，或有活动性出血时，应立即行清宫术。如宫缩乏力出血，可应用缩宫素20U肌注，或加入5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250ml静脉滴入。（7）检查子宫颈、阴道有无裂伤，及时缝合。3.6依沙吖啶羊膜腔内注射引产后的处理注意观察血压及阴道流血情况及有无发热、寒战征象。 按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。 进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。 应用促进子宫收缩药物及回乳药物。 手术当日给予营养餐。 注意外阴清洁，禁止盆浴和避免性生活1个月。进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。1月后随访。4中期妊娠水囊引产 水囊引产是将水囊放置在子宫壁和胎膜之间，增加宫内压力和机械性刺激宫颈管，诱发子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出的终止妊娠的方法。引产时间大多在72小时之内，成功率可达90%以上。4.1水囊引产的适应症妊娠14—27周内要求终止妊娠而无禁忌症者。因某种疾病不宜继续妊娠者。产前诊断发现胎儿畸形。4.2水囊引产的禁忌症 瘢痕子宫。生殖道炎症。严重高血压、心脏病及其他疾病急性期。妊娠期间反复有阴道出血及不能除外胎盘位置异常者。前置胎盘。当天两次体温（间隔4小时）在37.5℃以上。4.3准备无菌水囊 将18号导尿管插入双层避孕套内，排出套内及夹层间的空气，用丝线将避孕套口结扎于导尿管上，高压灭菌。4.4水囊引产操作步骤 （1）体位和消毒：排空膀胱后取膀胱截石位，外阴及阴道消毒，铺无菌巾。 （2）检查水囊：检查水囊无漏气，用注射器从导尿管末端抽尽套内空气，用止血钳夹住导尿管末端。 （3）暴露宫颈：窥器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露宫颈，碘伏消毒宫颈及颈管，宫颈钳夹住宫颈前唇或后唇。 （4）放入水囊：将水囊外表涂无菌润滑剂，徐徐放入宫腔，如遇出血，则从另一侧放入，使水囊处于胎膜和子宫壁之间，水囊结扎处最好放在宫颈内口以上。 （5）注入液体：根据妊娠月份大小，经导尿管缓慢注入300—500ml无菌生理盐水，液体中可加美兰数滴，以便和羊水区分，遇到阻力应立即停止注入，用丝线扎紧导尿管末端，观察是否有注入的液体渗出。。 （6）填塞纱布：将导尿管放于穹窿部，阴道内填塞纱布数块，必须记录纱布数量。 （7）取出水囊：水囊一般放置24小时取出，先如数取出阴道内纱布，剪断导尿管末端结扎丝线，将水囊中液体放出，然后取出水囊。如宫缩过强、出血较多、有感染征象、或胎盘早剥，应提早取出水囊，并设法结束妊娠，清除宫腔内容物。 （8）应用缩宫素：根据宫缩情况应用缩宫素，从5U开始逐渐递增，最大量20U，加入5%葡萄糖注射液500ml，从每分钟8滴开始，根据宫缩情况随时调整滴数。用药期间有专人观察生命体征、宫缩、阴道出血、腹痛、子宫轮廓等，防止子宫破裂。 （9）胎儿和胎盘娩出：注意保护会阴，避免损伤，胎儿和胎盘娩出后，注意出血情况，可继续应用缩宫素。 （10）检查胎盘胎膜：注意是否完整，必要时清理宫腔。 （11）检查阴道和宫颈：如有裂伤及时缝合。4.5水囊引产注意事项 放置水囊时绝对避免水囊触及阴道壁，以防感染。放置水囊后不宜活动过多，防止水囊脱落。 第一次水囊引产失败，如无异常情况，休息72小时后，应换用其他方法结束妊娠。4.6水囊引产术后处理注意观察血压及阴道流血情况及有无发热、寒战征象。 按《抗菌药物临床应用指导原则》给予抗菌药物。 进行保宫治疗，促进子宫收缩，可连续治疗3天。 应用促进子宫收缩药物及回乳药物。 手术当日给予营养餐。 注意外阴清洁，禁止盆浴和避免性生活1个月。进行计划生育宣教，指导落实避孕措施。1月后随访。 自然流产诊疗规范1自然流产的定义妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g、尚未发育至具有生存能力之前而妊娠自然终止称为自然流产。妊娠12周前终止者称为早期流产，12周至不足28周终止者称为晚期流产。自然流产约占妊娠总数的10%—15%，其中早期流产约占75%—80%。2自然流产的病因 胚胎染色体异常是早期流产最常见的原因。 母体全身性疾病，如严重细菌感染、高热、严重贫血、心衰、巨细胞病毒或单纯疱疹病毒感染、慢性肾炎、高血压等均可导致流产。 母体生殖器官异常，如子宫畸形、子宫肿瘤、宫颈重度裂伤、宫颈内口松弛。 母体内分泌异常，如黄体功能不足、甲状腺功能减退、严重糖尿病血糖未控制。 母体的强烈应激与不良习惯，如严重的躯体或心理不良刺激、吸毒、过量饮酒、饮咖啡、吸烟。 免疫功能异常，如孕妇于妊娠期对胎儿的免疫耐受降低。 环境因素，如过多接触放射线或有毒化学物质。3自然流产的分类3.1先兆流产 妊娠28周前发生阴道流出少量暗红色血液或血性白带，继而出现阵发性下腹痛或腰背部痛，妇科检查宫颈口闭合，胎膜未破，子宫大小与妊娠周数相符，妊娠物未排出。3.2难免流产 在先兆流产的基础上发生，阴道流血量增多，阵发性腹痛加剧，妇科检查宫颈口扩张，可因胎膜破裂出现阴道流液，有时可见胚胎组织堵塞于宫颈口内，子宫大小与妊娠周数基本相符或略小。3.3不全流产 难免流产继续发展，妊娠物部分排出宫腔，部分残留在宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出而胎盘滞留，影响子宫收缩，引起大量出血，妇科检查宫颈口扩张，子宫小于妊娠周数。3.4完全流产 妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。 以上4种类型自然流产的临床过程如下： 以上4种类型自然流产的临床特点如下：临床特点自然流产的类型先兆流产难免流产不全流产完全流产出血量少中→多少→多少→无下腹痛无痛或轻微疼痛加重减轻无痛妊娠物排出未排出未排出有部分排出全部排出宫颈口未开松弛或扩张扩张、妊娠物堵塞关闭子宫大小与孕周相符与孕周相符或缩小略小于孕周基本正常大小3.5自然流产的3种特殊情况3.5.1稽留流产 胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内未能及时自然排出，又称过期流产。表现早孕反应减轻或消失，如中期妊娠，胎动消失，不能闻及胎心。妇科检查宫颈口关闭，子宫小于妊娠周数。3.5.2习惯性流产 原指连续自然流产3次及3次以上者，近年改为连续2次及2次以上自然流产者，并以“复发性流产”的名称，取代“习惯性流产”。每次流产多发生于同一妊娠月份。3.5.3感染性流产 即流产合并感染，流产过程中若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔，有可能发生宫腔内感染。4自然流产的接诊思路 判断是否已妊娠。 判断是否发生自然流产。 区分自然流产的类型。 针对不同类型采取不同的治疗措施。5自然流产的病史采集5.1现病史婚姻：注意未婚者是否有性生活。停经史：末次月经的时间。早孕反应：有无恶心呕吐，呕吐的次数、呕吐物性状，偏食情况。腹痛：腹痛的开始时间、部位、轻重、突然或渐进。阴道流血：有无、开始的时间、持续的时间、流血量。阴道排出物：有无排液、有无妊娠物排出、排出物有无臭味。是否作了尿妊娠试验、结果如何。5.2既往史有无流产史。有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。有无手术及外伤史。有无药物过敏史。生育情况。6体格检查6.1普通项目测体温、脉搏、呼吸、血压。全身体格检查，重点是有无贫血和感染体征。6.2妇科检查 宫体大小、软硬度，与孕周是否相符。宫颈口是否扩张、羊膜囊是否从宫颈口膨出、有无妊娠物堵塞宫颈口。 子宫、附件有无压痛、增厚或包块。 （对先兆流产者，动作应轻柔）7辅助检查7.1为诊断所需的辅助检查 尿妊娠试验：试条法。 血HCG：连续定量测定，正常妊娠6—8周时，血HCG值每日以66%的速度增长，若48小时增长速度＜66%，提示妊娠预后不良。 血孕酮：协助判断先兆流产的预后。 B超检查：确定自然流产的类型。7.2为手术所需的辅助检查 血常规。 凝血四项。 ABO血型和RH血型。血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。生化（肝功、肾功、血糖、电解质等）。心电图检查。8自然流产的鉴别诊断 除需要进行自然流产的类型鉴别外，还需与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤相鉴别。9自然流产的处理9.1先兆流产 卧床休息，禁止性生活。 心理安慰，稳定情绪，增强信心，避免焦虑。 必要时应用对胎儿影响小的镇静剂，如盐酸异丙嗪（非那根）25—50mg，口服或肌注。 黄体酮注射液10—20mg，肌注，每日或隔日一次，或绒毛膜促性腺激素1000—2000U，肌注，每日一次。 维生素E口服，每日有效成分量14mg。 因甲状腺功能减退所致的先兆流产可口服小剂量甲状腺素片。 经治疗2周，若阴道流血停止，B超检查胚胎存活，可继续妊娠；若症状加重，血HCG持续不升或下降，表明发展至难免流产，应终止妊娠。9.2难免流产 一经确诊应尽早行人工终止妊娠手术。 早期妊娠流产行刮宫术，对妊娠物仔细检查并送病理。 中期妊娠引产后检查胎儿胎盘是否完整，必要时行刮宫术清除宫腔内残留物。 出血多时，应用缩宫素10—20U加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注。 应用抗菌药物预防感染。9.3不全流产 一经确诊应尽快行人工流产术，清除宫腔内残留组织。 阴道大量出血伴休克者输液输血，抗休克治疗。 应用抗菌药物预防感染。9.4完全流产 临床症状消失，B超检查证实宫内无残留物，若无感染征象，不需特殊处理。9.5稽留流产 因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，处理较困难。 先查血常规、凝血机能、血型、做好输血准备；有条件查3P试验（凝血块收缩试验及血浆鱼精蛋白副凝试验）。 若凝血功能正常，口服炔雌醇1mg，一日2次，连服5日，或肌注苯甲酸雌二醇2mg，一日2次，连用3日，以提高子宫对缩宫素的敏感性。 妊娠＜12周者行刮宫术，术中肌注缩宫素，一次不能刮净，5—7天后再次刮宫。 妊娠＞12周者静脉滴注缩宫素，促使胎儿和胎盘排出。 如发生DIC者，按《终止妊娠手术方法的选择》一文中“1.3.8羊水栓塞”的内容处理。9.6习惯性流产 尽量明确习惯性流产的原因。9.6.1原因不明的习惯性流产卧床休息，禁止性生活。给予心理安慰，稳定情绪，增强信心，避免焦虑。黄体酮注射液10—20mg，肌注，每日一次，或绒毛膜促性腺激素3000U，肌注，隔日一次，用药直至超过以往流产的周数。主动免疫治疗，妊娠前将丈夫的淋巴细胞在孕妇的前臂内侧或臀部做多点皮内注射，妊娠前2—4次，妊娠早期加强1—3次，成功率可达85%以上。9.6.2宫颈内口松弛所致的习惯性流产 孕14—16周行宫颈内口环扎术，分娩发动前或有流产征象时必须及时拆除缝线。9.7感染性流产 在控制感染的同时尽快清除宫内妊娠物。 流血量不多，应用广谱抗菌药物2—3日，感染控制后行刮宫术。 流血量多，输血和静脉应用广谱抗菌药物，同时用卵圆钳将宫腔内大块妊娠物夹出，使出血减少，禁止用刮匙全面搔刮宫腔，以免引起感染扩散，感染控制后再行彻底刮宫。合并休克时积极进行抗休克治疗，病情稳定再行彻底刮宫。感染严重或盆腔脓肿形成，应手术引流，必要时切除子宫。异位妊娠诊疗规范1异位妊娠的定义受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为“异位妊娠”。以往习惯称为“宫外孕”，我院要求在医疗护理文书中统一使用“异位妊娠”的诊断名称。2异位妊娠的病因输卵管炎症是主要病因。输卵管手术史。输卵管发育不良或功能异常。辅助生殖技术的应用。避孕失败。子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管。子宫内膜异位症。3异位妊娠的分类 临床依据受精卵着床的部位不同，可分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠，其中以输卵管妊娠最常见，占95%左右。3.1输卵管妊娠受精卵在输卵管内着床发育称为输卵管妊娠。部位以壶腹部最多，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部最少。3.2卵巢妊娠 受精卵在卵巢内着床发育称为卵巢妊娠。临床极为罕见。3.3宫颈妊娠 受精卵在子宫颈管内着床发育称为宫颈妊娠，临床极为罕见，近年来因辅助生殖技术（人工授精、试管婴儿等）的应用，发病率有增高趋势。3.4腹腔妊娠 受精卵位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，分为原发性和继发性两种。3.4.1原发性腹腔妊娠 受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处称为原发性腹腔妊娠，极为少见。3.4.2继发性腹腔妊娠 发生于输卵管妊娠流产或破裂后，卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷（如瘢痕子宫裂开、子宫腹膜瘘）破裂后，胚胎落入腹腔，部分绒毛组织仍附着于原着床部位，并继续向外生长，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面，称为继发性腹腔妊娠。3.5阔韧带妊娠 受精卵在阔韧带着床发育称为阔韧带妊娠。4异位妊娠的危害 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，如发生流产或破裂，可引起腹腔内出血失血性休克危及生命。5异位妊娠的接诊思路对每一位已确定妊娠的孕妇都应考虑有发生异位妊娠的可能性。确认异位妊娠的分类和部位。确定异位妊娠是否发生破裂出血。确定是否已发生失血性休克。6异位妊娠的病史采集6.1现病史性生活：注意未婚者是否有性生活。停经史：末次月经的时间。注意有的患者把不规则阴道流血误认为月经而否认停经史。早孕反应：有无恶心呕吐，呕吐的次数、呕吐物性状。腹痛：腹痛的开始时间、部位、轻重、突然或渐进。阴道流血：有无、开始的时间、流血量、颜色及血块。排便：有无、次数、大便性状。是否作了尿妊娠试验、结果如何。6.2既往史有无类似情况发生，如有，诊断和治疗情况。有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。有无手术及外伤史。有无药物过敏史。生育情况。7体格检查7.1普通项目测血压、脉搏、体温。全身体格检查，重点是面色和表情，腹部有无压痛、反跳痛、移动性浊音、腹部包块。7.2妇科检查 宫体大小、软硬度，有无漂浮感。宫颈是否膨大，有无宫颈外口扩张、内口紧闭（宫颈妊娠的体征）。有无后穹窿饱满、触痛。宫颈举痛、摇摆痛。子宫一侧或后方包块及触痛。7.3有创检查后穹窿穿刺（必要时，须签署有创检查知情同意书）。腹腔穿刺（必要时，须签署有创检查知情同意书）。8辅助检查8.1化验检查血HCG。血常规。尿常规。ABO血型和RH血型。凝血四项。血源性传播疾病的检查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。生化（肝功、肾功、血糖、电解质等）。8.2特检检查B超检查。心电图检查。胸部X线检查。9异位妊娠的鉴别诊断 输卵管妊娠应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转进行鉴别。10处理原则收住院，并向患者及家属交待危险性，告知治疗方法（药物治疗、手术治疗）及预计费用。10.1药物治疗10.1.1药物治疗的适应症适用于早期输卵管妊娠，未发生破裂或流产，要求保存生育能力的年轻患者。无药物禁忌症。输卵管妊娠包块直径≤4cm。血β-HCG<2000U/L。无明显内出血。10.1.2应用的药物甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/kg，肌注，每日一次，5日一疗程；也可局部用药，在B超引导下穿刺或通过腹腔镜将MTX直接注入输卵管的妊娠囊内。10.1.3用药后观察 用药第4日、第7日、第14日测血β-HCG。 B超监测。 观察患者有无药物毒副反应。 观察患者有无破裂出血或流产的征象。10.1.4疗效判断 若用药后血β-HCG连续下降>15%，直至5U/L，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为显效。 若用药后4~7日血β-HCG下降<15%，应重复剂量再次用药。 若病情无改善，甚至发生破裂出血征象，应立即进行手术治疗。10.2手术治疗10.2.1手术治疗的适应症 生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者。 诊断不明确者。异位妊娠有进展者（如血β-HCG处于高水平，附件区大包块等）。随诊不可靠者。药物治疗禁忌症者。药物治疗失败者。10.2.2手术方式 输卵管伞部妊娠——伞部妊娠挤压术，将妊娠物挤出。 输卵管壶腹部妊娠——输卵管切开取胚术。 输卵管颊部妊娠——输卵管病变段切除、断端吻合术。 输卵管间质部妊娠——争取在破裂前手术，行子宫角部楔形切除及输卵管切除，必要时行子宫切除术。 无生育要求且发生出血休克的输卵管妊娠——在积极纠正休克的同时行输卵管切除术。卵巢妊娠——根据病灶范围行卵巢部分切除、卵巢楔形切除、卵巢切除或附件切除。腹腔妊娠——剖腹取胎术，胎盘的处理应根据其附着部位、是否容易剥离、胎儿是否存活及死亡时间决定。若附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着器官一并切除；若附着于腹膜或肠系膜、胎儿仍存活或死亡时间不足4周，或胎儿死亡超过4周但剥离困难者，则不能触动胎盘，也不做胎盘部分切除，应在紧靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，约半年可逐渐吸收；若未吸收而发生感染者，应再次手术切除或引流。宫颈妊娠——行宫颈管吸刮（搔刮）术，为减少术中出血，可术前给予甲氨蝶呤（MTX）治疗或子宫动脉栓堵术，术后用纱布条填塞宫颈管创面以止血，若出血不止，可行双侧髂内动脉结扎，效果仍不佳，及时行全子宫切除术。腹腔镜手术——是近年治疗输卵管妊娠的主要方法，直视下穿刺妊娠囊吸出部分囊液，或切开输卵管吸出胚胎，再注入甲氨蝶呤（MTX）50mg；也可通过腹腔镜行输卵管切除术、卵巢妊娠的手术。10.2.3术后处理 观察生命体征，关注血压和脉搏情况。 复查血常规，关注红细胞和血红蛋白的变化及白细胞和中性比例的变化。 复查血β-HCG，测算下降的比例。 观察手术切口和腹腔镜戳口有无出血及感染征象。 观察各种引流管（包括尿管）及填塞物的作用状况，撤除的指征，及撤除后的情况。 复查B超。 按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药物。外阴上皮内非瘤样病变（外阴白斑）诊疗规范1外阴上皮内非瘤样病变的定义和分类 外阴上皮内非瘤样病变是指女性外阴皮肤和粘膜组织发生变性及色素改变的一组慢性疾病。包括外阴鳞状上皮增生和外阴硬化性苔藓及其他外阴皮肤病。其中外阴鳞状上皮增生和外阴硬化性苔藓可分别发生，也可同时存在，以前称为“外阴白斑”。我院要求在医疗护理文书中统一使用“外阴上皮内非瘤样病变”的诊断名称，经病理确诊后使用“外阴鳞状上皮增生”和“外阴硬化性苔藓”的诊断名称。2外阴鳞状上皮增生2.1外阴鳞状上皮增生的病因 病因不明，目前认为可能与外阴局部潮湿、阴道排出物刺激及对外来刺激反应过度有关。2.2外阴鳞状上皮增生的危害 因外阴瘙痒而坐卧不安，影响工作、生活和睡眠。 有2%—5%的恶变率。2.3外阴鳞状上皮增生的病史采集 外阴瘙痒病史时间的长短。外阴有无愈痒愈抓、愈抓愈痒的恶性循环。身体其他部位有无白色斑点或斑块，以鉴别白癜风。 有无糖尿病史、外阴外伤史及炎症病史，以鉴别其他外阴皮肤病。 家族中有无白化病患者，以鉴别此遗传性疾病。2.4外阴鳞状上皮增生的体格检查 应在明亮光线下仔细观察。 病变早期皮肤暗红或粉红，角化过度部位呈白色；晚期皮肤增厚、色素增加、皮肤纹理明显、出现苔藓样变，似皮革样增厚，粗糙、隆起，严重者有抓痕、皲裂、溃疡，呈局灶性、多发性、对称性。 溃疡长期不愈，应警惕癌变。 检查全身其他部位皮肤有无白色斑点或斑块。2.5外阴鳞状上皮增生的病理检查 病理活检：在色素减退、粗糙、隆起、皲裂、溃疡区域多点取材。为保证病理活检的准确率，可先用1%甲苯胺蓝（染色剂）涂抹患处，干燥后再用1%醋酸液擦洗脱色，在不脱色区取材。2.6外阴鳞状上皮增生的治疗方法 治疗方法很多，但尚无特效的疗法，且有复发的可能，可采用如下措施：2.6.1一般治疗 保持外阴皮肤清洁、干燥。 衣着宜宽大，忌穿不透气的化纤内裤。 忌食易引起过敏的食物和辛辣食物，少饮酒。不宜经常用肥皂、清洁剂等擦洗外阴。外阴瘙痒时忌用手指或器械搔抓。温水坐浴每日2—3次，每次10—15分钟，但切忌用毛巾揩擦患处。2.6.2药物治疗 坐浴后，应用氟轻松软膏、曲安奈德软膏或氢化可的松软膏等糖皮质激素类要高涂擦局部，每日3—4次，瘙痒基本控制后，应用作用较轻微的氢化可的松软膏每日1—2次继续治疗，连用6周。即使瘙痒消失，病变皮肤必须经过较长时间才有明显改善，并可能完全恢复，因此必须坚持长期用药。 因瘙痒严重影响睡眠者，可应用镇静、安眠、抗过敏药物。2.6.3物理治疗 ①CO2或氦氖激光治疗——深达2mm皮肤层，消灭异常上皮组织和破坏真皮层内神经末梢，阻断瘙痒和搔抓的恶性循环。 ②冷冻治疗——应用液氮直接涂擦病变区域，或用冷冻治疗仪每次30—60分钟，每周1—2次，皮肤多在2周至3个月愈合。 ③聚焦超声治疗——海扶刀，是近年发展的一种微创技术，将超声波束经体外穿透入组织内预先选定的深度，使真皮内组织、血管、神经末梢发生变性，继而促进该处新的微血管形成和改进神经末梢的营养状况，达到治疗目的。复发后仍可再次治疗。 有人介绍聚焦超声手术后当日用纱布包冰块进行冷敷，5分钟更换冰块1次，夜间1小时1次；术后第2天改用硫酸镁100g加入温水溶化后湿敷，每次15分钟，每日2—3次，连用3天。此法可以试用。 ④奥洛克技术治疗。2.6.4手术治疗 适用于发生不典型增生或有恶变可能者，以及反复应用药物和物理治疗无效、患者迫切要求手术治疗者。 病灶局限可行单纯病灶切除，病灶范围较广应行单纯外阴切除，为避免功能障碍，可进行皮瓣移植。 手术对局部功能有一定影响，术后远期复发率较高，可达50%，必须向患者讲清楚。3外阴硬化性苔藓 可发生于任何年龄，以绝经期妇女和青春期少女最多见，其次是幼女。3.1外阴硬化性苔藓的病因 病因不清，可能与自身免疫性疾病有关，也可能与性激素受体降低、睾酮不足有关，还有可能与家族遗传有关，近年认为与自由基积聚、对皮肤组织进行强氧化性损伤、新陈代谢障碍导致局部病变。3.2外阴硬化性苔藓的危害 晚期发生阴道口挛缩狭窄，使性交困难。 发生恶变的情况极少。3.3外阴硬化性苔藓的病史采集 有无外阴瘙痒和瘙痒的程度以及病史时间的长短。 月经史，是否绝经。 已婚者是否有性交困难。 是否合并有斑秃、白癜风、甲状腺功能亢进或减退等疾病。 家族中是否有相同疾病发生。3.4外阴硬化性苔藓的体格检查 应在明亮光线下仔细观察。早期皮肤发红肿胀，出现粉红、象牙白色或有光泽的多角形小丘疹，丘疹融合成片后呈紫斑状，但边缘仍可见散在丘疹，病损多呈对称性。典型特征为外阴萎缩、小阴唇变小甚至消失、大阴唇变薄、皮肤颜色变白发亮、皱缩、弹性差、皲裂及脱皮阴道口挛缩。幼女检查时在外阴及肛周区见珠黄色或白色病损环。除外阴检查外，还应检查甲状腺是否肿大，检查全身其他部位皮肤有无白色斑点或斑块。3.5外阴硬化性苔藓的病理检查 同外阴鳞状上皮增生的病理活检取材方法。3.6外阴硬化性苔藓的治疗方法3.6.1一般治疗同外阴鳞状上皮增生的治疗。3.6.2局部药物治疗 ①丙酸睾酮油膏：涂擦患部并按揉，每日3—4次，用药1个月后可见疗效，症状缓解改为每日1—2次，需长期用药，用药次数可逐渐减少至每周1—2次。瘙痒症状重者可合并用氢化可的松软膏。 ②黄体酮油膏：在应用丙酸睾酮油膏期间，如出现阴毛增多、阴蒂增大等男性化性征，或疗效不佳，可改用黄体酮油膏局部涂擦，每日3次。 ③氯倍他索软膏：涂擦患处，每日2次用一个月，改为每日1次用2个月，再改为每周2次用3个月，总治疗时间为半年，可取得较好效果。 ④曲安奈德混悬液：5mg加入0.9%氯化钠注射液2ml，用脊髓麻醉穿刺针在耻骨联合下方注入皮下，经大阴唇皮下直至会阴，缓慢回抽针头，将混悬液注入皮下组织，同法注射对侧，然后轻轻按摩使药液弥散。 ⑤幼女的硬化性苔藓至青春期有自愈可能，用药目的是缓解瘙痒症状，可用氢化可的松软膏或黄体酮油膏涂擦局部。3.6.3物理治疗 同外阴鳞状上皮增生的治疗。3.6.4手术治疗 手术方法同外阴鳞状上皮增生，因恶变机会极少，很少采用手术治疗。外阴炎症诊疗规范 外阴炎是指外阴皮肤和粘膜的炎症，可独立存在，也可与阴道炎症合并存在。外阴炎症主要包括非特异性外阴炎、前庭大腺炎和前庭大腺囊肿。1非特异性外阴炎1.1非特异性外阴炎的病因 经血、阴道分泌物、尿液、粪便污染外阴后，不注意皮肤清洁。 糖尿病患者的含糖量高的尿液刺激。 粪瘘、尿瘘、大便失禁和尿失禁所致的粪便或尿液的长期浸渍。 穿紧身化纤内裤或使用透气性差的卫生巾。1.2非特异性外阴炎的病史 外阴皮肤粘膜瘙痒、疼痛、烧灼感，在活动、性生活、排尿和排便时加重。1.3非特异性外阴炎的体格检查 外阴充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重者形成溃疡或湿疹。慢性炎症可使皮肤增厚、粗糙、皲裂，甚至苔藓样变，应与外阴上皮内非瘤样病变（外阴白斑）鉴别。1.4非特异性外阴炎的治疗 保持局部清洁干燥。 0.1%聚维酮碘（碘伏）或1:5000高锰酸钾坐浴，每日2次，每次15—30分钟；或中药熏洗外阴部，每日1—2次。坐浴后局部应用抗生素软膏或紫草油。急性期可行微波或红外线物理治疗。针对病因治疗：如治疗糖尿病，施行手术治疗尿瘘粪瘘。2前庭大腺炎 前庭大腺（巴氏腺）位于两侧大阴唇后1/3深部，开口于处女膜与小阴唇之间。病原体侵入前庭大腺引起炎症称为前庭大腺炎。2.1前庭大腺炎的病因 葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌等致病菌在外阴受污染时首先侵入前庭大腺腺管，引起前庭大腺腺管炎，腺管开口因肿胀或渗出物堵塞，发展成为前庭大腺脓肿。 因性生活或分娩时外阴部易受污染，故此病育龄妇女多见，幼女及绝经后妇女少见。2.2前庭大腺炎的病史 局部肿胀、疼痛、灼热感，行走不便，有时会有大小便困难。 脓肿形成时可出现发热，局部疼痛加重，腹股沟淋巴结肿大、疼痛感。 脓肿破溃时可有脓液流出，污染内衣。2.3前庭大腺炎的体格检查 测体温、脉搏等生命体征。 查腹股沟淋巴结有无肿大、压痛及活动度。 局部皮肤红肿、压痛明显，开口处可见白色小点。 脓肿形成，直径可达3—6cm，触之有波动感。 脓肿破溃可见破口，按压脓肿可有脓液溢出。2.4前庭大腺炎的治疗 急性发作时应卧床休息，保持局部清洁。 应用针对葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、肠球菌等病原菌的抗菌药物。 如治疗效果欠佳，可在前庭大腺开口处取分泌物进行细菌培养和药敏，根据结果选择抗菌药物。 应用1:5000高锰酸钾溶液坐浴或清热解毒中药局部热敷或坐浴。 脓肿形成后应切开引流，放出脓液，放置引流条，每日换药，脓液减少后可改为隔日换药，直至炎症消失、伤口愈合。3前庭大腺囊肿3.1前庭大腺囊肿的病因 前庭大腺脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后由粘液分泌物所代替。 先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠，分泌物排出不畅，导致囊肿形成。 分娩时会阴裂伤或会阴侧切使前庭大腺管损伤，瘢痕阻塞腺管口。3.2前庭大腺囊肿的病史 外阴发现由小逐渐增大的包块，多为单侧，也可双侧，囊肿小可无明显不适，增大时有外阴坠胀感或性生活不适。3.3前庭大腺囊肿的体格检查 可见外阴后下方、向大阴唇外侧突起的包块，呈椭圆形，囊性感，无压痛。3.4前庭大腺囊肿的治疗 行前庭大腺囊肿造口术，手术方法简单、损伤小、还能保留腺体功能，基本取代了以前的囊肿剥除术。手术方法有两种：一是在囊肿最凸处皮肤粘膜交界处作一长约1cm的纵切口，可见囊腔内容物溢出，用直血管钳自切口处进入囊腔，抵达囊腔下缘，并以此为指示点，再作一长约1cm的纵切口，使上下两切口在同一直线上，用甲硝唑液反复冲洗囊腔，然后将橡皮引流条贯穿上下切口，打结3次防滑脱，注意结不宜过紧，防止影响局部血运。术后每日活动引流条，10天后拆除，切口处形成窦道，使分泌物能够排出，避免复发。 二是以囊肿最凸处为中心，沿皮肤与黏膜交界处做一纵菱形切口，长约为囊肿的2/3，轻轻切至囊肿表面，暂不切破囊肿壁，刀柄剥离皮肤黏膜与囊壁间隙，达囊壁侧方为止，然后纵行或十字切开囊肿，排出内容物，用甲硝唑液反复冲洗囊腔，修剪多余的皮肤及囊壁，用5―0号可吸收线间断缝合囊壁与周围黏膜创缘，使囊壁外翻，囊腔用凡士林纱条填塞，次日取出。术后遗留之窦道使分泌物排出。阴道炎症诊疗规范 正常阴道内有多种微生物群，其中乳杆菌以及雌激素和阴道pH值在维持阴道生态平衡中发挥着重要作用，并不引起阴道的炎症疾病。但阴道生态平衡一旦被打破，或外源性病原体侵入，即可导致炎症发生。阴道炎症包括：滴虫阴道炎、阴道假丝酵母菌病（霉菌性阴道炎、阴道念珠菌病）、细菌性阴道病、萎缩性阴道炎等。1滴虫阴道炎1.1滴虫阴道炎的病因 由阴道毛滴虫引起，当阴道pH值发生变化，适宜其生长繁殖时，引起炎症发作。滴虫可经性生活直接传播（男性感染后常无症状），也可经公共浴池、游泳池、座便器、衣物等间接传播。1.2滴虫阴道炎的危害 阴道毛滴虫能吞噬精子，并阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内存活，可导致不孕。1.3滴虫阴道炎的病史 阴道分泌物增多，为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。 外阴瘙痒。 可有灼热感、疼痛、性交痛。 如合并尿道感染，可有尿频、尿痛。1.4滴虫阴道炎的妇科检查 阴道粘膜充血，严重者有散在出血点。 宫颈有出血斑点，形成“草莓样”宫颈。 后穹窿可见多量黄绿色、泡沫状典型分泌物。1.5滴虫阴道炎的特殊检查 分泌物找滴虫：取一滴加温的0.9%氯化钠溶液滴在玻片上，在阴道侧壁取典型的分泌物混于其中，立即在低倍显微镜下查看，可见呈波状运动的滴虫和增多的白细胞被推移。 分泌物培养：取分泌物前48小时避免性生活、阴道冲洗或局部用药，取分泌物时阴道窥器不涂润滑剂，分泌物取出后注意保暖并立即送检。1.6滴虫阴道炎的治疗 内裤和洗涤用毛巾应煮沸5—10分钟，以消灭病原体。甲硝唑2g，单次口服，或400mg，每日2次，连服7日。用药期间及停药24小时内禁止饮酒。 替硝唑2g，单次口服，或500mg，每日2次，连服7日.用药期间及停药72