常见精神障碍PPT课件

*常见精神障碍 第一单元精神分裂症及其他妄想性障碍 第二单元心境障碍 第三单元神经症 第四单元应激相关障碍 第五单元人格障碍及性心理障碍 第六单元心理生理障碍 第七单元癔症* 概述： 精神障碍诊断和分类： 国际标准ICD-10； 美国标准DSM-v； 中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3*第四节常见精神障碍 ICD-10将精神和行为障碍分为11类： 1器质性精神障碍 2使用精神活性物质引起的精神和行为障碍 3精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍 4心境障碍 5神经症性、应激相关的以及躯体形式障碍 6与生理紊乱和躯体因素有关的行为综合征 7成人人格和行为障碍 8精神发育迟滞9心理发育障碍 10通常起病于童年与青少年期的行为和情绪障碍 11未特指的精神障碍 本节仅介绍与心理咨询有关的*第四节常见精神障碍* 该类临床症状是精神病性的，认真鉴别，及时转诊 一、精神分裂症(schizophrenia)病因未明。 特征： 1感知、思维、情绪和意志行为等多方面的异常，即精神活动的不协调和脱离现实； 2能维持清醒意识和基本的智能； 3多起病于青壮年，缓慢起病，病程迁延，呈反复加重或恶化，部分患者可发展为精神衰退。但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 4.自知力缺乏。——( CCMD-3)第一单元精神分裂症及其他妄想性障碍第四节常见精神障碍临床描述：（一）思维和知觉障碍1、思维联想障碍：缺乏连贯性和逻辑性2、妄想—最显著症状：“有人要害我”“我是地球球长”3、幻觉：常见为幻听（二）情感障碍：情感淡漠、情感倒错（三）意志行为：意志行为减退，懒散（四）自知力缺乏*第一单元精神分裂症及其他妄想性障碍第四节常见精神障碍分型：1偏执型：以妄想、幻觉为主，最常见。尽早系统治疗，预后较好2青春型：在青年起病，以联想障碍，精神活动全面紊乱，思维松散破裂，行为愚蠢、恶作剧多见；维持服药，可望获得较好预后3紧张型：紧张性综合征，木僵较常见，行动受抑制，少语甚至保持固定姿势。预后较好4单纯型：较少见，以思维贫乏、情感淡漠、意志减退等阴性症状为主，预后差*第一单元精神分裂症及其他妄想性障碍第四节常见精神障碍 患者，女，56岁，14年前第八次住进精神病院后就再也没有离开过医院。25年前，被下放到农村劳动后一直闷闷不乐，出现失眠，胡言乱语，半夜里无目的地外跑，并坚信别人要害她，在自家楼梯上放石头和刀，称“XX要暗算我”。整日不停地写材料，时常自言自语或对空言语。曾独自去北京被遣送回家。住院期间仍利用能找到的一切纸张写信，内容多为某人要害她等被害妄想，或要给某些人(多为医护人员和病友)一笔数目巨大的财产等。尽管这些信件永远不会寄出，仍写个不停。* 患者，男，21岁，是一大二学生，入院前一周无明显诱因出现上课注意力不集中，回答问题时答非所问。入院后行为表现混乱，思维破裂，哭笑无常，时而大笑，时而哭啼。反复脱衣服，甚至赤身裸体。看到异性即冲上去欲拥抱，并反复说有关性器官的脏话。医生进行精神检查时发现其答非所问，思维破裂，有片断的被害妄想* 患者，男，18岁时出现行为紊乱，胡言乱语。经治疗后缓解。第三次住院出院后不言不语，行为呆滞，表情紧张，拒绝进食。整日卧床，保持着同一个姿势不动，对医生提问拒不回答。经过一段时间治疗后，白天仍旧整日不动，但晚上会起床自行吃饭、走动、如厕。* 患者，女，28岁。14年前读小学时首次发病。当时学习成绩突然下降，显得多疑，见到别人讲话就疑心是在讲她，有时无端手舞足蹈，更多的时间表现呆滞，不言不语，自笑，懒散，什么事都不肯做。曾在当地精神病院就诊，诊断为“抑郁状态”。此后一直未治疗。尚能胜任家务。25岁时结婚，28岁时育一女。女儿一直不闻不问，漠不关心。家人来看时也不理不睬，十分淡漠。平时生活极为懒散，不洗脸，不吃东西，常呆坐在房里一动不动数小时之久。*治疗：1、物理治疗：电痉挛治疗2、药物治疗：经典抗精神病药(氯丙嗪、奋乃静、氯氮平)，非典型抗精神病药(奥氮平、利培酮、喹流平、阿立哌唑)3、心理治疗（1）认知恢复（2）人际训练（3）艺术行为治疗4、预防*第一单元精神分裂症及其他妄想性障碍第四节常见精神障碍*二、妄想性障碍(delusionaldisorder)，又称偏执性精神障碍(paranoidmentaldisorders)，突出特征： 单一的或一整套系统妄想为主要表现的精神障碍； 病因不明；多起病于30岁以后；未婚女性偏多。 妄想有系统化倾向,持久存在，甚至终生。妄想内容有一定的现实性，并不荒谬。可伴有短暂的幻觉； 如不涉及妄想，其它心理领域无明显异常； 病程进展缓慢,多不为周围人觉察,有一定工作和社会适应能力； 病前性格：固执、主观、敏感、多疑好强等； 自知力：不完整。第一单元精神分裂症及其他妄想性障碍第四节常见精神障碍*三、急性短暂性精神障碍(acuteandbriefpsychoticdisorder)指一组起病急骤，以精神病性症状为主的短暂精神障碍，多数病人能缓解或基本缓解。共同特点：1.病程短-两周；2.以精神病性症状为主,片段幻觉妄想;3.起病前多有相应的刺激因素；4.2-3个月内可完全恢复。第一单元精神分裂症及其他妄想性障碍第四节常见精神障碍* 概述:心境障碍(mooddisorder) 又称情感性精神障碍(affectivedisorder)。是以明显的持久的情绪高涨或情绪低落为主的一组精神障碍。心境的变化通常与整体精神活动水平伴随。 可伴有其他临床症状，甚至有幻觉和妄想等精神病性症状。 反复发作，与应激事件或环境改变关系不大。 系统治疗(药物)，但部分患者有残留症状或转为慢性。第二单元心境障碍第四节常见精神障碍* 1、躁狂发作(manicepisode) 特点：三高症状—情绪高涨、思维奔逸、精神运动性兴奋/意志活动增多 一少——睡眠减少 发作形式：轻躁狂， 无精神病性症状的躁狂 有精神病性症状的躁狂 复发性躁狂*第二单元心境障碍第四节常见精神障碍*2、抑郁发作(depressiveepisode) 特点：三低症状——情绪低落、思维缓慢、语言动作减少一早(醒)——睡眠障碍 发作形式：轻型抑郁 无精神病性症状抑郁 有精神病性抑郁 复发性抑郁。第二单元心境障碍第四节常见精神障碍* 3、双相障碍(bipolardisorder) 主要表现为情绪高涨和情绪低落交替发作 发作形式:双相障碍，目前为轻躁狂； 双相障碍，目前为无精神病性症状的躁狂 双相障碍，目前为有精神病性症状的躁狂 双相障碍，目前为轻型抑郁 双相障碍，目前为无精神病性症状的抑郁 双相障碍，目前为有精神病性症状的抑郁 双相障碍，目前为混合发作 双相障碍，目前为快速循环发作第二单元心境障碍第四节常见精神障碍*四、持续性心境障碍(persistentmooddisorder) 特点：持续性并常有起伏的心境障碍，每次发作 极少严重到描述为轻躁狂，甚至不足以达到 轻度抑郁。持续多年，甚至生命的大部分时间 发作形式： 环性心境障碍（反复出现心境高涨或低落） 恶劣心境(持续出现心境低落) 混合状态(躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现)第二单元心境障碍第四节常见精神障碍 概念： 主要表现为持久的心理冲突，病人觉察到或体验到这种冲突并因之而深感痛苦，且妨碍心理功能或社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。----许又新1992*第三单元神经症(neurosis)第四节常见精神障碍* 神经症的五个特点： 1意识的心理冲突，病人感到不能控制自认为应该加以控制的心理活动，病人对症状有自知力。 2精神痛苦，是主要特征，病人往往因此主动求医，或求助于心理咨询者。喜欢诉说和主动倾诉是神经症病人的突出表现之一 —倾听第三单元神经症第四节常见精神障碍* 3持久性，是一种持久的精神障碍，需要人格的最终完善 4影响病人的心理和社会功能 5生物学检查无相应的器质性病理可见 神经症或神经症性问题（存在意识的心理冲突，没有达到神经症临床诊断标准）是心理咨询的一个重要领域，但慎重对待，必要时转诊或会诊第三单元神经症第四节常见精神障碍*神经症的主要类别: 恐怖症：场所恐惧症、社交恐惧症、特定恐惧症 焦虑症：惊恐发作、广泛性焦虑 强迫性障碍：强迫思维和强迫行为 躯体形式障碍：躯体化障碍、疑病症、躯体形式植物神经功能紊乱、躯体形式的疼痛障碍、未分化的躯体形式障碍 神经衰弱第四节常见精神障碍第三单元神经症* 神经症的临床评定方法(许又新)： 心理冲突的性质——常形与变形之分 心理冲突的常形有两个特点： 1.与现实处境直接相联系，常见的生活事件-婆媳关系，夫妻感情 2.有明显的道德性质，有一方是不符合道德标准的第三单元神经症第四节常见精神障碍 心理冲突的变形两个特点： 1.与现实环境没有什么关系，或者涉及的是生活中的琐碎小事，一般人认为并不重要。如服药与副作用 2.不带有明显的道德色彩，如选择时无道德要求 心理冲突的变形是神经症性的， 而常形则是大家都有的经验，非神经症*第三单元神经症第四节常见精神障碍 * 结果解释：总分3分：非神经症；总分4～5：可疑神经症；6分及以上，神经症。 评分 1分 2分 3分 病程 小于3月 3月～1年 一年以上 精神痛苦的程度 自己主动设法摆脱 需借助别人的帮助和处境的改变才能摆脱 几乎完全无法摆脱，别人安慰开导等也无济于事 社会功能(至少近3个月) 能照常学习工作及人际交往只有轻微妨碍 工作学习或人际交往效率显著下降，减轻或部分工作，尽量避免社交场合 完全不能工作学习，休假或退学、完全回避某些必要的社会交往* 应激相关障碍(stressrelateddisorder) 又称反应性精神障碍或心因性精神障碍，由心理、社会因素引起的异常心理反应而导致的精神障碍。 也是心理咨询工作的一个重要领域第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍 病因及相关因素 1.生活事件 2.社会文化背景 3.人格特点、教育程度、 智力水平、生活态度 信念等 临床特点和病程经过与创伤性体验有密切联系，并伴有相应的情感反应，不脱离现实，容易被人理解。** 临床分类：包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍三种 1、急性应激反应(actuestressdisorder) 特点：急剧严重的精神打击，数分钟或数小时 内发病，病程为数小时至数天。通常1个月内缓解。缓解完全，预后良好。 表现：意识障碍、意识范围狭窄，定向障碍， 言语缺乏条理，反应迟钝；可出现人格 解体，有恐惧、精神运动性兴奋或精神 运动性抑制。第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍 1.强烈的精神应激事件 异乎寻常的和严重的精神刺激作为发病直接原因 2.意识障碍 意识朦胧状态，可出现定向障碍，对周事物不能清晰感知，自言自语，内容零乱，表情紧张、恐怖，动作杂乱、无目的，或躁动不安、冲动毁物。事后不能全部回忆，称为心因性意识模糊状态。*3.精神运动性兴奋表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性,患者激越、喊叫、过度乱动或情感爆发，话多，内容常常涉及心因与个人经历4.精神运动性抑制部分病人可以表现为精神运动性抑制，患者情感迟钝，麻木，行为退缩，少言少语，甚至木僵：表现为表情呆滞，处于茫然状态，继而不动不语，呆若木鸡，对外界刺激无相应反应，呈木僵状态，称为心因性木僵。**二、创伤后应激障碍(post-traumaticdisorder,PTSD)又称延迟性心因性反应，是指患者在遭受强烈的或灾难性精神创伤事件后，延迟出现、长期持续的精神障碍。潜伏期从数周到数月不定。病程波动性，1年多可恢复，少数转为慢性，数年后转为持久的人格改变。发病相关创伤性事件易感素质创伤后因素第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍 临床表现: 持续性创伤事件重新体验-闪回 持续性警觉增高 持续性回避 焦虑与抑郁情绪伴随，可有自杀观念 对创伤性经历的选择性遗忘*第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍持续性重新体验创伤-闪回不由自主地回想受打击的经历反复出现有创伤性内容的噩梦反复出现触景生情的精神痛苦*第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍持续性警觉增高睡眠障碍-入睡困难或睡眠不深易激惹集中注意困难过分地担惊受怕*第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍 持续性回避避免回想;回避相似情景、人和物交往减少、待人冷淡兴趣减少变窄对创伤的选择性遗忘对未来失去信心*第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍 病例 某中年男性，工人。早年参加自卫反击战，作战途中，有两位好朋友被地雷炸死，亲眼目睹战友被炸得血肉横飞，惨不忍睹；战斗中，部队伤亡惨重，战士尸体遍野，血肉模糊，弹尽粮绝，忍受着饥饿和死亡的威胁，战争结束后，病人退役当了工人，常常沉默少语，不喜欢与人交往。* 家人反映，病人性格改变，对亲友冷淡。不愿看有关战争的电影或电视，甚至听到放鞭炮声都紧张不安。爱发脾气。至今未婚。 自诉：睡眠差，恶梦频频，常在噩梦中惊醒，脑中经常控制不住的浮现战友战死时的惨景。 诊断：创伤后应激障碍**帮助：帮助他们渡过正常的悲哀反应过程；使他们能正视痛苦；表达对死者的感情；找到新的生活目标。*第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍 痛苦工作痛苦工作包括:正常的悲痛反应，如为失去亲人悲痛；从丧失亲人的不幸中体验到痛苦；接受丧失亲人的现实；适应没有亲人存在的生活。鼓励人经历正常悲痛过程可预防丧亲危机所致的负性后果。1942年波士顿椰子园音乐厅大火烧死492人,Lindemann(1944)发现那些没有经历痛工作的居丧者,将出现严重的精神病理现象*第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍* 三、适应障碍(adjustmentdisorder) 指在经历重大的生活改变或应激性生活事件的适应期，出现的主观痛苦和情绪紊乱状态，常会影响社会生活和行为表现。多在1个月内起病，病程不超过6个月。第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍 应激事件的性质： ①影响了个体社会生活网络的完整性（如居丧、分离等） ②或影响了较广泛的社会支持和价值系统（移民、难民状态等） ③或代表了一种主要的发展中的转化和危机（入学、成为父母、未能实现个人希望的目标、离退休等）*第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍* 主要表现（与个人素质或易感性有关）： 1抑郁心境、焦虑、烦恼、或综合情绪反应 2无力应付的感觉，无从/难以维持现状 3一定程度的处理日常事务的能力的受损 4可伴随品行障碍，尤其是青少年。 与易感性有关/病前人格：敏感、胆小、情感不稳定的人格素质第四单元应激相关障碍第四节常见精神障碍* (一)人格障碍(personalitydisorder)概念: 指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。 这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦。但难以矫正，少数病人在成年后有一定程度的改善。（考虑人格障碍的诊断：须明确症状开始于童年后少年期，现年18岁以上，至少已持续2年）心理咨询作用局限。第五单元人格障碍第四节常见精神障碍（二）形成的原因1.由生物、心理、社会因素综合作用而形成2.儿童早期环境和家庭教育极为重要3.社会文化因素恶劣的社会环境* 家庭是“制造人格的工厂”，一方面通过家庭把基因素质传给后代;另一方面，家庭是人的第一环境，是最早向儿童传播社会文化*家庭是社会生活的基本单位，社会上的各种关系都会通过家庭影响着儿童，在他们幼小心灵上打下深深的烙印。*传统上认为母亲的态度、行为对孩子的影响大于父亲，父亲在家庭中的作用常常被忽视，现在人们越来越重视父亲的作用，且意识到父亲是不可替代的。*冷漠型父母-敌意型子女专制型父母-顺从型子女保护型父母-依赖型子女痛苦型父母-愧疚型子女超人型父母-低能型子女离心型父母-抑郁型子女*1.开始于童年、青少年期。2.通常没有意识障碍，认识能力完整，智力发展也无缺陷，只是情感和行为活动异常3.患者对环境适应不良，明显影响社交和职业功能4.可以处理自己的日常生活和工作，也能认识到自己的行为后果在法律上负有责任能力，但缺乏自制力，造成不良后果，却不能吸取教训。5.人格障碍一经形成，即具有相对的稳定性，一般不易改变，甚至可持续终生。*第五单元人格障碍第四节常见精神障碍* 常见人格障碍的种类： 偏执性人格障碍 分裂样人格障碍 反社会性人格障碍 冲动性人格障碍 表演性人格障碍 强迫性人格障碍 焦虑性人格障碍 依赖性人格障碍第五单元人格障碍第四节常见精神障碍* 常见人格障碍的种类： 1偏执型人格障碍(paranoidpersonalitydisorder)：以猜忌和固执己见为特点 临床描述： 毫无根据地怀疑别人，总认为别人要害他，显著特点：猜疑、偏执； 始于成年早期，男性多于女性； 高度敏感，倾向于从环境中寻找蛛丝马迹来证明自己受到了不公正的待遇； 倾向于把过失归罪于他人，不能为失败承担责任； 第五单元人格障碍第四节常见精神障碍*形成原因：人格的先天和后天影响；重大生活事件治疗：效果差 2分裂样人格障碍(schizoidpersonalitydisorder)：人际关系明显缺陷为特点 “孤独的人” 表现出从社会关系中分离的模式； 对他人冷淡、不热情、淡漠 观念、行为、外貌装饰奇特、情感冷漠、明显缺乏必要的人际关系 退缩、沉默、与世隔绝，社交技能缺乏限制其成功 形成原因：生物机能障碍 治疗：少求助*第五单元人格障碍第四节常见精神障碍* 3反社会性人格障碍(dissocialpersonalitydisorder)： 以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点 临床描述： 动机不足的反社会行为； 缺乏道德感； 对他人的责任感、情感缺乏。第五单元人格障碍第四节常见精神障碍 可能原因：遗传；神经生物性；心理社会因素：家庭、社会、压力整合模型 治疗：治疗关系的重要性药物治疗家庭治疗预防*第五单元人格障碍第四节常见精神障碍 4冲动性人格障碍(impulsivepersonalitydisorder)：又称攻击性人格障碍 临床描述 情感爆发、伴随明显行为冲动为特征； 男性多于女性； 情绪高度不稳定，极易产生兴奋和冲动； 对他人和社会表现敌意、攻击和破坏等 形成原因： 生理原因：小脑成熟、雄性激素分泌过多 心理因素：男性角色认同、自卑的补偿、自尊心受挫 家庭因素：发泄、模仿 社会因素：电影小说*第五单元人格障碍第四节常见精神障碍 5表演性人格障碍(histrionicpersonalitydisorder)：又称癔症性人格障碍，特征：言语空虚，缺乏细节，好夸张，以过分感情用事或夸张言行以吸引他人注意为特点。 *第五单元人格障碍第四节常见精神障碍 6强迫性人格障碍(anankasticpersonalitydisorder)：过分严格要求与追求完美 临床描述： 特点是必须按照某种规则把事情做到“恰到好处” 特征是过分的谨小慎微和内心不安全感； 对自己和别人都要求完美，虽然已很优秀 过分拘泥于条条框框； 很难做出决定； 很难表达自己的感情； 原因：源于儿童期父母的严厉处罚 治疗：认知疗法和支持性心理治疗*第五单元人格障碍第四节常见精神障碍* 7焦虑性人格障碍(anxiouspersonalitydisorder)：一贯感到紧张、提心吊胆、不安全和自卑，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性夸大生活中的潜在危险，有回避行为 8依赖性人格障碍(dependentpersonality disorder)：依赖性强、不能独立解决问 题，害怕被抛弃，常感到自己无助、无 能和精力不足。要求别人替他做大部分的决定， 替他做重要的事情，并且对他的生活负大部分责任。第五单元人格障碍第四节常见精神障碍*概述:是与心理因素相关、以生理活动异常为表现形式的精神障碍 常见有： 1.进食障碍(eatingnervosa)： 进食行为异常为主的精神障碍，包括了极端情绪、态度和行为 主要病人是女性（90-95%），发病年龄16-19岁 神经性厌食、神经性贪食、神经性呕吐第六单元心理生理障碍第四节常见精神障碍 可能原因1、生物原因2、心理原因3、社会原因4、综合模型 治疗1、药物治疗：抗抑郁药物2、心理治疗：自尊、自我同一性、家庭治疗*第六单元心理生理障碍第四节常见精神障碍 2.睡眠障碍(sleepdisorder)：各种心理社会因素引起的非器质性睡眠与觉醒障碍。 失眠症：入睡困难；频繁醒来；持续睡眠困难；无法使体力恢复的睡眠 嗜睡症： 发作性睡眠异常情况：(如睡行症、夜惊、梦魇等) 睡眠-觉醒节律障碍：昼夜规律与外部要求不一致*第六单元心理生理障碍第四节常见精神障碍* 概述： 又称歇斯底里，是以人格倾向为基础，在心理社会因素影响下产生的精神障碍.见于青年期和更年期，女性多见由心理刺激或暗示引起的发作性感觉、运动和自主神经功能紊乱的短暂性精神障碍。以症状复杂多样，发病急骤为特点的一组神经症，有反复发作倾向。文化落后地区患病率较高。第七单元癔症(hysteria)第四节常见精神障碍* 临床表现:复杂多样，归纳如下三类：1.分离性障碍(dissociativedisorders)：又称癔症性精神障碍。较常见的表现形式包括：癔症性意识障碍、情感爆发、癔症性假性痴呆、癔症性遗忘、癔症性身分障碍、癔症性漫游、癔症性精神病等。第七单元癔症第四节常见精神障碍* 2、转换性障碍(conversiondisorders)：癔症性躯体障碍。 表现为运动和感觉障碍，但缺乏相应的器质性病理改变，常见： （1）癔症性运动障碍：包括痉挛发作、局部肌肉抽动或阵挛、肢体瘫痪、行走不能等。 （2）癔症性感觉障碍：包括感觉过敏、感觉缺失、感觉异常、癔症性失明与管视、癔症性失聪。 3、癔症的特殊表现形式：流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式第七单元癔症第四节常见精神障碍* 3、癔症的特殊表现形式：流行性癔症或称癔症的集体发作是癔症的特殊形式多发生在6至15岁的少年儿童和女性当中。症状主要是头晕，头疼严重的甚至会出现四肢麻木抽搐，口吐白沫乃至昏迷。第七单元癔症第四节常见精神障碍*1.青春型精神分裂症多见于()的案例。（单选）(A)以精神运动性抑制障碍为主(B)以妄想幻觉为主(C)以愚蠢欢乐、性本能逸释为主(D)进展缓慢，后果极差2.（）人格障碍，是以过分要求严格与完美无缺为特征的。（A）冲动型（B）焦虑型（C）强迫型（D）表演型3.关于反应性精神障碍，不正确的说法是()。(A)其症状以解离症状和转换症状为主(B)由心理一社会因素引起(C)又称为应激相关障碍(D)适应障碍是其类型之一4.不属于精神分裂症特点的是（）。（A）精神活动的脱离现实（B）多起病于青年和壮年（C）智能受损往往较严重（D）患病期间自知力丧失 c,c,a,c**