运动性猝死分析

主讲人：周胜华Athleticsuddendeath运动性猝死与心肺复苏跳转到第一页运动性猝死2007年8月28日西班牙新星国脚安东尼奥-普埃尔塔在比赛中发生猝死，年仅22岁2004年10月18日北京交通大学大学生刘红斌马拉松赛中猝死，年仅26岁俄罗斯冰上王子格林科夫和冰上公主戈尔捷耶娃结为伉俪时。不幸4年后，1995年11月28日，28岁的格林科夫却在比赛的冰场上倒在了24岁妻子戈尔捷耶娃的怀中，整个世界都不敢相信这是真的。运动性猝死案例共性运动急性死亡年轻跳转到第一页运动性猝死运动中的急死都是运动性猝死吗？2006多哈亚运会马术比赛中韩国运动员金亨七坠马死亡跳转到第一页运动性猝死一、运动性猝死的概念[运动性猝死]：运动中或运动后即刻出现症状，6小时内发生的非创伤性、意外死亡。特点意外性(Unexpectedly)突然性(Rapidly)自然性(NaturalDeath)之前没有明显症状，但有潜在的病因不可预见性6小时，有的专家认为2小时内………………..……跳转到第一页运动性猝死二、流行病学 1.性别差异明显男性/女性=9.3/1 2.年龄分布呈“马鞍型”我国运动猝死以30岁以下和50岁以上年龄段的运动猝死案例较多,占90.29%，参与运动较多导致？ 我国猝死人群中年龄分布情况各年龄段体育锻炼参与结构比跳转到第一页运动性猝死 3.职业分布以学生和退休人员为主，学生是猝死主体占50%左右。 4.与运动强度、运动量、竞争性相关，运动猝死易发项目依次为跑步(33.98%)、足球(10.68%)、篮球(8.74%) 5.清晨是猝死高峰时期运动性猝死职业分布我国运动猝死的时段分布跳转到第一页运动性猝死二、运动性猝死的机制 运动性猝死的病因主要为心源性和脑源性，心脏性猝死更为多见，约占60%~85%。常见于冠心病、肥厚性心肌病、儿茶酚胺敏感性室速，跳转到第一页运动性猝死交感风暴 运动时心脏将动用储备力，心输出量能增加4~6倍。交感神经兴奋，内源性儿茶酚胺的分泌可增加几十倍、几百倍、甚至上千倍，大量儿茶酚胺使心脏不应期缩短，心肌复极离散度加大，使心脏电活动出现不稳定而发生致命性心律失常，引发室性心动过速和室颤。医学称其为“交感风暴”，是引发猝死的最常见机制。跳转到第一页运动性猝死心肌缺血 冠状动脉粥样硬化或先天性冠状动脉畸形或运动诱发冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，导致心肌电活动不稳定导致恶性心律失常，如室速、室颤心肌血液的“求”增加心肌血液的“供”不能增加供求之间矛盾导致心电不稳定跳转到第一页运动性猝死脑血管意外 脑源性猝死也是运动猝死的重要原因之一。剧烈运动可使交感神经活动增强，收缩压升高，易造成原有动脉硬化、脑血管瘤或血管畸形破裂出血而死亡跳转到第一页运动性猝死其他 有些资料将中暑列为运动猝死中次于心脏猝死的第二大原因。体温调节紊乱可导致完全健康的人发生死亡、剧烈运动尤其是耐力项目在热环境下进行时尤易发生中暑，甚至导致死亡 滥用药物也是导致运动性猝死的因素之一，滥用可卡因可引起冠状血管的痉挛，增加了血小板的凝血功能。跳转到第一页运动性猝死三、导致运动性猝死常见疾病 不能说因为是在参加体育运动中死亡的，就把死亡责任归咎于运动。实际上，隐藏的心脑血管疾病是运动性猝死的罪魁祸首！跳转到第一页运动性猝死 美国十年中158名运动员的猝死原因进行的调查结果表明，134例有心血管缺损，潜在心血管疾病是导致其猝死的直接原因 海曼美国女排史上的“第一重炮手”，身高1米96的她身体素质超群，扣球凶狠，是美国女排获得1984年奥运会亚军的功臣，1984年奥运会后海曼去日本打球，1986年1月24日，海曼在代表球队对阵日立队的比赛中突然倒下，随后在送往医院的途中心脏停止跳动跳转到第一页运动性猝死 多数年轻运动员值得重视的猝死病因学特征通常是先天性心血管结构异常朱刚中国男排国手，2001年1月4日，年仅30岁的朱刚因为血管瘤破裂（马凡氏综合征）突然晕厥，死后被迅速送往四川绵阳医院，随后转至华西医科大学附属医院进行抢救，但终究没能挽救朱刚的生命。*跳转到第一页运动性猝死（一）冠心病（Coronaryarterydisease） 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)，简称冠心病。跳转到第一页运动性猝死 （一）冠心病（Coronaryarterydisease）40岁以上猝死人员的最主要的原因冠状动脉粥样硬化冠心病致心肌缺血运动性猝死*跳转到第一页运动性猝死（二）儿茶酚胺敏感性室速 特点遗传性心律失常，无器质性心脏病运动或激动时双向多形性室速，可转为室颤导致猝死导致青少年运动性猝死常见疾病*跳转到第一页运动性猝死 （三）Marfan氏综合征特点累及全身结缔组织典型体征常染色体显性遗传主动脉扩张二尖瓣脱垂主动脉夹层主动脉瘤破裂死亡40岁以下猝死人员的重要的原因跳转到第一页运动性猝死 （四）肥厚梗阻性心肌病特点常染色体显性遗传，有家族遗传史室间隔非对称性肥厚致流出道梗阻，心室排血受阻运动员猝死常见原因跳转到第一页运动性猝死1.适度运动“运动是良药”的宣传已经深入人心,但“是药三分毒,运动也有适应证、禁忌证和副作用。进行体育运动时,必须遵循循序渐进的原则、系统性、个性化和量力而行的科学原则，避免过度运动和过度训练。四：运动性猝死的预防跳转到第一页运动性猝死 2.个人史有问题、家族史提示可能有遗传性心血管疾病或者体检有阳性症状的个人需要由相应的心脏专家进一步检查,评估其是否能参加运动。跳转到第一页运动性猝死 3.在心脑血管疾病人群中进行的预防,主要措施包括:根据病情进行危险分级,制定相应的运动处方,及时发现前驱症状和减少猝死发生的危险。跳转到第一页运动性猝死 4.识别运动性猝死前驱症状 运动猝死前有50%的人会出现发热、胸痛、胸闷、胸部压迫感、头痛、气急、肠胃不适、腹泻、极度疲乏等前驱症状; 在运动前、中、后出现较明显的胸闷、压迫感,极度疲劳等症状,应引起足够的注意,应及时中止运动,并进行详细的医学检查跳转到第一页运动性猝死五、运动性猝死临床表现临床表现摔倒、意识丧失呼吸停止心音、脉搏消失跳转到第一页运动性猝死时间就是生命跳转到第一页运动性猝死争分夺秒黄金4分钟大量实践证明： 4分钟内进行复苏者，可能有50%被救活。 4--6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。跳转到第一页运动性猝死心肺复苏术 及时有效的心肺复苏极为重要跳转到第一页运动性猝死心肺复苏主要是指对猝死抢救而言，猝死由于其发病急，往往出人意料之外，突然呼吸、心跳停止，处于临终前状态，如不能及时得到有效的复苏措施，则必然导致死亡。因猝死大部分发生在院外，常常等医护人员赶赴到现场时已失去了抢救的良好时机，减少了复苏的机会，这是非常遗憾的，所以对复苏知识的普及是十分重要的。跳转到第一页运动性猝死*尽早启动EMS、尽早CPR、尽早除颤、尽早ALS、尽早复苏后治疗，是构成SCA存活链的5个关键环节。患者发生SCA时，急救者如能使生存链环环相扣，将大大提高复苏成功的机会。有研究表明，早期CPR如3～5min内电除颤可使SCA患者存活率高达49%～74%。跳转到第一页运动性猝死心肺复苏基础生命支持 识别 心肺复苏（CPR）（ABC→CAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing） 除颤*指南推荐变化的理由如下:绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。跳转到第一页运动性猝死理由一、绝大多数心跳骤停发生在成人，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。二、在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为CAB程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。三、大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。四、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS（识别） 判断病人有无意识、心跳是否停止：轻轻摇动患者双肩，高声呼唤：“喂，你怎么了？”如认识，可直呼其姓名，如无反应，立即触摸颈动脉是否有搏动，如没有，立即呼救。→重呼轻拍 启动急救系统(EMS)、找到AED：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施。*1、目击者应迅速判断患者有无意识和呼吸。一旦发现患者无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应，即可判定为呼吸心跳停止，应现场立即开始CPR。同时应注意将有效的呼吸动作和心脏骤停早期无效的“叹息样”呼吸动作相鉴别。约40%心脏骤停的患者，在早期有这种濒死的这种叹息样呼吸。2、迅速启动EMS。3、　患者的体位：将患者仰卧位放置在坚固的平面上，双上肢放置于身体两侧，以便于实施CPR，同时松衣裤（解开衣服，松开腰带）。如果已有人工气道（如气管插管）但无法放置为仰卧位的患者（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行CPR（Ⅱb级）。跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS（CAB）脉搏检查：●1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉●医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（AutomatedExternalDefibrillator）。*当非专业急救者遇到呼吸停止的无意识患者时，应立即开始连续胸部按压，无需进行生命体征的评估，直至自动体外除颤仪（automatedexternaldefibrillator，AED）和专业急救者到达现场。但对于专业急救者，仍要求检查脉搏，在10s内确认循环状态，如果在10s内没有或无法检查出脉搏，应立即开始胸部按压。跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS（CAB）判断循环：触摸颈动脉搏动1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS(CAB)胸部按压：部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。跳转到第一页运动性猝死●按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。心肺复苏—BLS(CAB)跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS(CAB)●频率：至少100次/分●按压幅度：胸骨下陷至少5cm压下后应让胸廓完全回弹●压下与松开的时间基本相等●按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童）跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS(CAB) 为确保有效按压： 1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。 5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。 6）更换按压者时，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断跳转到第一页运动性猝死 两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁心肺复苏—BLS(CAB)跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS(CAB)跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS(CAB)高质量心肺复苏： 按压速率至少为每分钟100次•成人按压幅度至少为5厘米•保证每次按压后胸部回弹•尽可能减少胸外按压的中断•避免过度通气*2005年和2010年心肺复苏指南，以及我国心肺复苏指南，都强调高质量的心肺复苏，而2010年指南更是弱化了人工呼吸的作用。跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS（CAB）开放气道：●去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。●仰头-抬颏法托颌法(外伤时)*舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除患者口中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。1、开放气道：意识丧失的患者由于颈部、下颌及舌肌无力，致使舌根后坠；有自主呼吸的患者，因吸气产生的负压产生“阀门效应”，将舌吸附到咽后壁，导致气道阻塞。此时将头后仰并上抬下颌，可使舌离开咽喉部，即可打开气道。2、口对口呼吸是一种快捷、有效的通气方法，CPR时常作为首选。首先开放患着气道，并捏住患者的鼻孔防止漏气，急救者和患者形成口对口密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续1秒钟以上，确保观察到胸廓起伏（Ⅱa级），然后“正常”吸气（而不是深吸气），再进行第二次呼吸，时间超过1秒（Ⅱb级），通气频率应为10～12次/分（见图l-B）。为减少胃胀气的发生，对大多数成人在吹气持续1秒钟以上给予10ml/kg潮气量可提供必要的氧合。这里强调:无论以何种方式进行人工呼吸均应持续吹气1秒以上。跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS(CAB)托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。*仰头-抬颏法将一手放在患者前额，用手掌用力向后推额头，使头部后仰，另一手指放在下颏骨处，向上抬颏。向上抬动下颏时，避免用力压迫下颌部软组织，避免人为造成气道阻塞（见图1-A）。对于创伤和非创伤的患者，均推荐使用仰头抬颏法开放气道（Ⅱa级）。托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸（见图l-A）。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用（Ⅱa级）。跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS(CAB) 人工呼吸： 口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落 避免过度通气跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS（CAB）跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS(CAB) 内容 建议 识别 无反应，没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息） 10s内未扪及脉搏（医务人员） 心肺复苏程序 C→A→B 按压速率 ＞100次/分 按压幅度 ＞5cm 胸廓回弹 保证每次按压后胸廓回弹 气道 仰头提颏法（医务人员怀疑外伤：推举下颌） 按压-通气比（置入高级气道前） 30:2 通气：非专业或不熟练时 单纯胸外按压 使用高级气道（医务人员） 呼吸：10-12次/分；与胸外按压不同步大约每次呼吸1s；明显胸廓隆起 除颤 尽快连接并使用AED；尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏跳转到第一页运动性猝死心肺复苏—BLS(CAB)重新评价: 单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。 双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。*跳转到第一页运动性猝死复苏成功的有效标志 1、双侧瞳孔较前缩小，对光反射渐恢复。 2、收缩压≥60mmHg。 3、有可触及的大动脉搏动恢复。 4、颜面、口唇、甲床紫疳转红润。 5、心电图波形较前有所改变,出现窦性/房性心律并能听到规则而持续的心脏搏动音。 6、出现脑功能恢复迹象，手脚开始抽动、挣扎，肌张力增加，吞咽动作出现，自主呼吸恢复。跳转到第一页运动性猝死终止心肺复苏的指征 1、已正确进行CPR30分钟以上仍无心电曲线的心电图表现，且无脉搏搏动。 2、出现脑死亡的表现： ⑴、深度昏迷，对任何刺激无反应 ⑵、自主呼吸持续停止 ⑶、瞳孔散大 ⑷、所有脑干反射全部或大部消失（包括对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫脊反射） 3、自主呼吸、心跳恢复。跳转到第一页运动性猝死谢谢大家！****尽早启动EMS、尽早CPR、尽早除颤、尽早ALS、尽早复苏后治疗，是构成SCA存活链的5个关键环节。患者发生SCA时，急救者如能使生存链环环相扣，将大大提高复苏成功的机会。有研究表明，早期CPR如3～5min内电除颤可使SCA患者存活率高达49%～74%。*指南推荐变化的理由如下:绝大多数心跳骤停发生在成人，据报告所有年龄心脏骤停者CPR存活率最高均属被目击的室颤或无脉搏性室性心动过速（VT）患者。这些患者CPR早期最关键要素是胸外按压和电除颤。*1、目击者应迅速判断患者有无意识和呼吸。一旦发现患者无呼吸、意识丧失、对刺激无任何反应，即可判定为呼吸心跳停止，应现场立即开始CPR。同时应注意将有效的呼吸动作和心脏骤停早期无效的“叹息样”呼吸动作相鉴别。约40%心脏骤停的患者，在早期有这种濒死的这种叹息样呼吸。2、迅速启动EMS。3、　患者的体位：将患者仰卧位放置在坚固的平面上，双上肢放置于身体两侧，以便于实施CPR，同时松衣裤（解开衣服，松开腰带）。如果已有人工气道（如气管插管）但无法放置为仰卧位的患者（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行CPR（Ⅱb级）。*当非专业急救者遇到呼吸停止的无意识患者时，应立即开始连续胸部按压，无需进行生命体征的评估，直至自动体外除颤仪（automatedexternaldefibrillator，AED）和专业急救者到达现场。但对于专业急救者，仍要求检查脉搏，在10s内确认循环状态，如果在10s内没有或无法检查出脉搏，应立即开始胸部按压。*2005年和2010年心肺复苏指南，以及我国心肺复苏指南，都强调高质量的心肺复苏，而2010年指南更是弱化了人工呼吸的作用。*舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除患者口中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。1、开放气道：意识丧失的患者由于颈部、下颌及舌肌无力，致使舌根后坠；有自主呼吸的患者，因吸气产生的负压产生“阀门效应”，将舌吸附到咽后壁，导致气道阻塞。此时将头后仰并上抬下颌，可使舌离开咽喉部，即可打开气道。2、口对口呼吸是一种快捷、有效的通气方法，CPR时常作为首选。首先开放患着气道，并捏住患者的鼻孔防止漏气，急救者和患者形成口对口密封状，缓慢吹气，每次吹气应持续1秒钟以上，确保观察到胸廓起伏（Ⅱa级），然后“正常”吸气（而不是深吸气），再进行第二次呼吸，时间超过1秒（Ⅱb级），通气频率应为10～12次/分（见图l-B）。为减少胃胀气的发生，对大多数成人在吹气持续1秒钟以上给予10ml/kg潮气量可提供必要的氧合。这里强调:无论以何种方式进行人工呼吸均应持续吹气1秒以上。*仰头-抬颏法将一手放在患者前额，用手掌用力向后推额头，使头部后仰，另一手指放在下颏骨处，向上抬颏。向上抬动下颏时，避免用力压迫下颌部软组织，避免人为造成气道阻塞（见图1-A）。对于创伤和非创伤的患者，均推荐使用仰头抬颏法开放气道（Ⅱa级）。托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸（见图l-A）。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用（Ⅱa级）。*