局部血液循环障碍

局部血液循环障碍厦门大学医学院王翀血管动脉：管壁厚，弹性大，血流速度快将血液从心脏输送到身体各部分静脉：管壁薄、弹性小、血流速度慢将血液从身体各部分送回心脏毛细血管：管壁非常薄，管腔非常小，管内血流速度很慢便于血液与组织细胞充分进行物质交换血液循环局部血液循环障碍局部组织血管内血液含量异常充血、瘀血、缺血血管内成分逸出血管外水肿、积液、出血血液内出现异常物质血栓、栓塞、梗死一、充血和瘀血器官和局部组织的血管内血液含量增多动脉血增多：充血静脉血增多：瘀血充血生理性饭后胃肠道；运动后骨骼肌；情绪激动时面部血管；病理性炎症性充血：结膜炎；减压后充血：拆除绷带，放腹水；充血机制充血病变肉眼：大：组织肿胀、体积增大红：颜色鲜红（RBC↑氧合Hb↑）热：代谢增强，温度↑镜下：小动脉、毛细血管扩张充血充血影响及后果解除病因：可完全恢复有利：Ｏ2↑、代谢↑、抵抗力↑，加速损伤修复不利：动脉硬化、畸形等→破裂性出血减压后充血→重要脏器相对缺血瘀血局部器官或组织由于静脉血液回流受阻使血液淤积于小静脉和毛细血管内，称瘀血，也称为静脉性充血，或被动性充血。瘀血原因：1.静脉受压：局部静脉受压→静脉回流受阻→瘀血肝硬化→胃、肠瘀血肠扭转、肠套叠→肠系膜静脉瘀血2.静脉腔阻塞：见于静脉血栓形成3.心衰：左心衰→肺瘀血右心衰→体循环瘀血4.静脉血液坠积：长期卧床→肺瘀血、坠积性肺炎瘀血病变：肉眼：大：体积增大，重量增加，包膜紧张紫：颜色暗红（还原Hb↑），皮肤紫绀凉：局部血流停滞，毛细血管扩张，散热增加镜下：小静脉和毛细血管扩张，充满红细胞组织水肿瘀血肝硬化导致瘀血性脾肿大瘀血肠扭转引起的肠瘀血瘀血静脉栓塞导致下肢瘀血肿胀瘀血血管扩张、水肿瘀血后果：1.解除病因：可以恢复2.持续瘀血：组织器官缺氧→实质细胞→萎缩、变性、坏死间质纤维组织增生→瘀血性硬化血管壁通透性增高→水肿、出血瘀血重要器官瘀血肺瘀血肝瘀血肺瘀血病因：左心衰竭病变：肉眼：肺肿大，色暗红，切面有泡沫状红色液体流出，晚期质地变硬，棕褐色；镜下：肺泡壁毛细血管扩张、充血；肺泡腔出现水肿液、出血及巨噬细胞；心力衰竭细胞出现；肺泡壁纤维组织增生，肺泡壁增厚；肺瘀血泡沫状红色液体肺瘀血细静脉、毛细血管扩张液体漏出，红细胞漏出肺瘀血肺瘀血细静脉、毛细血管扩张肺泡壁增厚纤维化肺瘀血肺泡壁增厚纤维化肺瘀血心力衰竭细胞（含铁血黄素）肺瘀血临床现：气促、缺氧、发绀、呼吸困难；端坐呼吸:端坐体位、减轻瘀血；粉红色泡沫痰；结局：长期慢性肺瘀血→肺组织缺血缺氧→肺组织纤维增生→肺质地变硬，棕黄色，呈肺褐色硬化肺瘀血肺褐色硬化肝瘀血病因：右心衰竭病变：肉眼：体积增大，重量增加，被膜紧张，切面红、黄相间，状似槟榔，称槟榔肝镜下：小叶中央静脉及其周围肝窦高度扩张瘀血；肝细胞受压萎缩甚至坏死消失；小叶周边部肝细胞脂肪变性；肝瘀血临床表现：肝大、肝区压疼，肝功能下降结局：长期慢性肝瘀血→瘀血性肝硬化肝瘀血槟榔肝肝瘀血槟榔肝肝瘀血瘀血性肝硬化正常肝结构肝瘀血脂变慢性肝瘀血瘀血性肝硬化二、出血血液自心、血管腔逸出，称为出血按血液逸出机制：破裂性出血、漏出性出血按血液逸入部位分：内出血、外出血按出血大小和范围：血肿、瘀点、体腔积血出血机制破裂性出血：外伤心、血管本身病变—动脉瘤病变侵蚀破坏血管—溃疡或肿瘤漏出性出血：血管损伤—缺氧、败血症血小板减少或功能障碍凝血因子缺乏出血病变体腔内：积血（血液、血凝块）组织内：血肿皮肤、粘膜、浆膜：瘀点、瘀斑出血血液蓄积在组织间隙─血肿血液蓄积在体腔中─积血组织或皮下微小出血点─瘀点、紫癜组织或皮下较大出血点─瘀斑鼻出血—鼻衄呼吸道出血—咯血消化道─呕血，便血子宫大出血—血崩泌尿道─尿血出血后果：取决于出血量、速度、部位漏出性出血：少→后果轻；多→重→休克破裂性出血：快超过循环血量20%-25%→出血性休克重要器官者→致命，如心包出血功能障碍：脑内囊出血→肢体偏瘫慢性出血→贫血出血心脏破裂出血出血脑动脉瘤破裂出血出血蛛网膜下腔出血出血食管静脉出血出血甲下出血出血瘀斑（血小板减少性出血）出血三、血栓形成在活体的心脏和血管内血液成分形成固体质块的过程称为血栓形成，在这过程中所形成的固体质块称为血栓。血栓形成的条件血栓形成过程血栓的形态血栓的结局血栓对机体的影响凝血系统抗凝血（纤溶）系统血栓形成血栓形成的三个条件:心血管内膜受损血流状态的改变血液凝固性增高内皮细胞正常损伤血栓形成心血管内膜的损伤血小板活化非常重要：血小板粘附释放反应粘集反应内皮损伤致血栓形成机制示意图临床上血栓形成多见于：心血管内膜炎症：如动静脉内膜炎、结节性多动脉炎风湿性、细菌性心内膜炎、心肌梗死等病变的心血管内膜上动脉粥样硬化斑块或其溃疡处反复穿刺的血管血栓形成血栓形成血流状态的改变血栓形成血流状态的改变血流状态改变血栓形成血流状态的改变血栓形成过程示意图血栓形成血液凝固性增高获得性高凝状态：手术、创伤、妊娠（补充大量血小板，粘性增加，凝血因子合成增加）DIC：严重烧伤、创伤（促凝因子大量进入血循环）遗传性高凝状态（少见，V因子基因突变）血栓形成的条件心血管内膜的损伤动脉血栓形成的主要条件血流状态的改变静脉血栓形成的主要条件血液凝固性增加DIC形成的主要条件上述三种条件在血栓的形成中可同时发挥作用，且相互影响或某一条件为主。临床避免血栓形成的条件出现，积极预防血栓形成血栓的类型：白色血栓混合血栓红色血栓透明血栓好发部位：动脉内、心瓣膜和静脉血栓头部风湿性心内膜炎疣状赘生物，主要成分为血小板特点：肉眼：灰白色，表面粗糙，呈波纹状，质实，与血管壁连接紧密镜下：血小板小梁（珊瑚状，伊红色）白细胞（小梁表面）少量纤维素网，红细胞（小梁间）白色血栓白色血栓白色血栓静脉延续性血栓的体部,也称血栓体好发部位：二间瓣狭窄、房颤时在左心房的球形血栓、动脉瘤内特点：红白相间、层状形成过程：血小板小梁→漩涡→血小板小梁血液在小梁间凝固混合血栓动脉内皮受损后，血小板聚集，红细胞黏附，形成混合血栓混合血栓静脉血栓混合血栓混合血栓混合血栓混合血栓形成过程：血栓尾部血栓继续增大，血管阻塞，血流停止，血液凝固特点：肉眼：暗红、湿润、具弹性（新鲜）干燥、易碎、无弹性（陈旧）镜下：纤维素网，红细胞红色血栓红色血栓构成血栓的尾部，主要成分是血凝块红色血栓红色血栓好发部位：微循环小血管，常见于DIC特点：镜下：嗜酸性同质性纤维蛋白透明血栓透明血栓透明血栓类型形成部位主要成分形态特征白色血栓见于心瓣膜，静脉延续性血栓头部血小板灰白、结节状、质实、与瓣膜壁血管相连混合血栓血流缓慢的静脉，静脉延续性血栓中部血小板纤维素红细胞白细胞粗糙、干燥、圆柱状、粘着、灰白、与褐色相间红色血栓静脉延续性血栓尾部血液成分暗红、湿润、有弹性（新鲜）干燥、易碎、无弹性（陈旧）透明血栓微循环内纤维蛋白均质、半透明结局溶解、吸收：纤维蛋白溶酶激活作用软化、脱落：栓塞机化：血栓形成→肉芽组织长入→机化再通：血栓机化过程中，由于水分吸收、血栓干燥收缩或部分溶解而出现裂隙，新生的毛细血管内皮细胞长入并覆盖于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血流，称为再通。钙化：旧血栓→钙盐沉着→钙化→动/静脉石血栓形成血栓形成血栓机化血栓形成血栓形成血栓机化再通血栓形成血栓钙化血栓形成血栓对机体的影响有利方面止血预防出血：胃溃疡、结核空洞时病变周围血管血栓形成，避免病灶内大出血的可能防止炎症扩散血栓对机体的影响不利方面阻塞血管动脉：不完全阻塞：缺血、萎缩完全阻塞：缺血性坏死脑动脉→脑梗死；冠状动脉→心肌梗死静脉：无侧支循环：血栓形成易导致坏死肠系膜静脉血栓→肠出血性梗死侧支循环：无明显影响肢体浅表静脉血栓形成血栓对机体的影响不利方面栓塞：血栓→栓子→栓塞→梗死、栓塞性脓肿心瓣膜变形：心瓣膜血栓机化后粘连、收缩心瓣膜狭窄、关闭不全微循环的广泛性微血栓形成（DIC）肾梗死心肌梗死血栓对机体的影响血栓对机体的影响肺动脉栓塞二尖瓣腱索乳头肌变形血栓对机体的影响主动脉瓣变形血栓对机体的影响血栓对机体的影响广泛出血（DIC）四、栓塞栓塞：循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行堵塞血管腔的现象堵塞栓子：堵塞血管的异常物质栓子的运行途径：一般与血流的方向一致顺行性栓塞交叉性栓塞逆行性栓塞栓塞顺行性栓塞左心和体循环动脉内的栓子，栓塞体循环中口径与其相当的动脉分支。体循环静脉和右心内的栓子，栓塞肺动脉主干或其分支。肠系膜静脉或脾静脉内的栓子，栓塞肝内门静脉分支。栓塞交叉性栓塞：房间隔或室间隔缺损时，心腔内的栓子偶可由压力高的一侧通过缺损进入另一侧，再随动脉血流栓塞相应的分支；也称反常栓塞。逆行性栓塞：罕见，如：下腔静脉内的栓子，在剧烈咳嗽、呕吐等胸、腹腔内压力骤增时，可能逆血流方向运行，栓塞下腔静脉所属分支。栓塞栓塞的类型血栓栓塞（常见，占99%）脂肪栓塞空气栓塞羊水栓塞其它栓塞血栓栓塞肺动脉栓塞：右心或静脉系统内的血栓脱落，栓塞于肺动脉及其分支内。栓子来源：下肢深静脉（95%，腘、股、髂静脉）对机体的影响：栓子大小、数量中、小栓子：栓塞脉动肺小分支→无严重后果若栓塞前已有严重肺瘀血，则导致肺出血性梗死大栓子：栓塞于肺动脉主干或大分支→骑跨性栓塞栓子小而多：广泛栓塞脉动肺小分支→急性右心衰血栓栓塞肺动脉栓塞血栓栓塞血栓栓塞血栓栓塞体循环动脉栓塞：栓塞于器官小动脉内栓子来源：大多源于左心、心瓣膜赘生物、附壁血栓，少数源于动脉粥样硬化溃疡面的血栓对机体的影响：栓塞动脉侧支循环侧支循环丰富：无明显影响侧支循环不足：局部组织梗死血栓栓塞脂肪栓塞多见于长骨骨折、严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时少量脂肪栓塞主要影响毛细血管及小动脉，一般对机体影响不大大量而迅速的脂肪栓塞则可引起严重后果脂肪栓塞肾脂肪栓塞脂肪栓塞肺脂肪栓塞气体栓塞大量空气迅速进入血循环或原已溶解在血液中的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管腔。空气栓塞：颈、胸部手术或外伤时,空气进入静脉。100ml（心衰），300ml（猝死）减压病：沉箱作业、潜水等迅速上升，气压减低，氮气游离，形成无数小气泡。预防：采用逐步减压方法治疗：压舱内重新增加压力气体栓塞肺血管的空气栓塞产科罕见的严重的并发症分娩时，胎头堵塞产道→子宫强烈收缩→羊水挤入破裂的子宫壁静脉窦→由子宫静脉进入肺循环→在肺动脉分支及毛细血管内形成羊水栓塞。羊水栓塞临床：发病急、发绀、呼吸困难、休克、死亡镜下：肺小动脉和毛细血管内有角化上皮、胎毛、胎粪、粘液机理：羊水具有凝血致活酶作用→DIC胎儿代谢产物→过敏性休克羊水内血管活性物质→反射性血管痉挛羊水栓塞羊水栓塞羊水栓塞（可见角化上皮）羊水栓塞羊水栓塞（可见角化上皮）其它栓塞肿瘤细胞栓塞寄生虫及虫卵栓塞细菌栓子栓塞异物栓塞（弹片等）其它栓塞肿瘤团块栓塞其它栓塞五、梗死器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致的缺氧而发生的坏死，称为梗死。梗死梗死的原因：凡能引起血管腔阻塞,导致局部组织缺血原因均可引起梗死。血栓形成：最常见动脉栓塞：血栓、气体、脂肪、羊水等动脉痉挛：冠状动脉常见血管壁受压闭塞：肠扭转、嵌顿性疝或肿瘤压迫等梗死梗死的条件供血血管的类型：双重血供：肝、肺吻合支丰富：前臂、手吻合支少：肾、脾、脑局部组织对缺血的敏感程度：脑细胞：3-4分钟心肌细胞：20-30分钟骨骼肌、结缔组织：较强梗死的形态特征形状：取决于血管的分布方式质地：凝固性坏死（心、脾、肾）液化性坏死（脑组织）颜色：灰白（含血量少）暗红（含血量多）梗死梗死梗死的类型贫血性梗死：含血量少出血性梗死：含血量多败血性梗死：合并细菌感染梗死发生器官：组织致密，侧枝循环较少的实质器官如：心、肾、脾等肉眼：梗死灶呈灰白色，边缘有充血、出血带镜下：凝固性坏死，周围有充血出血带或炎症反应带，轮廓尚存，晚期肉芽组织和瘢痕组织生长*脑贫血性梗死为液化性坏死贫血性梗死心肌梗死贫血性梗死脑梗死贫血性梗死发生器官：组织结构疏松；严重瘀血如：肺、肠等肉眼：梗死灶呈暗红色镜下：凝固性坏死伴弥漫性出血出血性梗死肠出血性梗死出血性梗死肠出血性梗死出血性梗死贫血性梗死出血性梗死部位脾、肾、心脏、脑肺、肠形成条件组织结构较致密；侧支循环不丰富组织疏松；双重血液循环；严重瘀血肉眼梗死灶呈灰白色；与周围正常组织有明显的暗红色界限；脾、肾梗死呈锥体形，心、脑梗死不规则形梗死灶呈暗红色；肺梗死常位于肺下叶，呈锥体形；肠梗死多发生在小肠，呈节段性镜下梗死灶内红细胞很少甚缺如，梗死周边充血、出血梗死区充满大量红细胞性质脾、肾、心肌梗死为凝固性坏死，脑梗死为液化性凝固性坏死梗死对机体的影响和结局影响：取决于梗死灶大小、部位及有无细菌感染肾梗死—腰痛、血尿肺梗死—胸痛、咯血肠梗死—腹痛、血便、腹膜炎四肢—引起毒血症或败血症时要截肢心肌梗死—心功能不全结局：机化→形成疤痕不能完全机化→纤维包裹、钙化脑梗死液化→形成囊腔病例讨论男，37岁，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。术后卧床休息，一般情况良好。术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。医生考虑为右小腿静脉血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。次日胸痛更甚，X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。患者年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。经治疗后，症状缓解。 讨论：右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？左肺可能是什么病变？肺内病变的病理变化及发生机制是什么？病例讨论右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？手术失血、术后血小板增生、凝血因子和纤维蛋白原增加(血液凝固性升高)及卧床休息(血流速度变慢)。左肺可能是什么病变？左肺发生出血性梗死。肺内病变的病理变化及发生机制是什么？病理变化：肉眼左肺下叶呈暗红色三角形病灶，边界清楚；镜下肺组织广泛坏死、出血。发生机制：血栓形成后活动使其部分脱落，血栓栓子随血流运行栓塞于左肺下叶肺动脉分支，由于病人患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，可引起肺淤血，在此基础上肺动脉分支栓塞后发生出血性梗死。病例讨论男，44岁，工人。半年前于工地中，不慎左脚面被钉子刺伤，局部感染化脓，下肢红肿，约2周后脚面外伤逐渐恢复，但左小腿仍有疼痛和肿胀感。2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，经治疗症状有所减轻。4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并伴有发冷发烧入院。入院查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常。今日中午12点左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于下午2点50分死亡。临床诊断：猝死、死因不清。尸体解剖主要所见：左下肢广泛肿胀，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。左股静脉：大部分变粗变硬，从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，与血管壁连接不紧密，在股静脉远端有部分呈灰白色与血管壁连接紧密。肺动脉主干及左右两大分支内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞)，股静脉远端部分为混合血栓结构(可见血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。肺动脉主干及两大分支内大部分为红色血栓结构。请分析死因？病例讨论死因：静脉损伤→静脉炎→血栓形成→血栓栓子脱落→肺动脉主干及大分枝栓塞→急性右心衰→患者突然呼吸困难、发绀和休克等急性呼吸循环衰竭死亡。