小儿肺炎支原体肺炎

小儿肺炎支原体肺炎Mycoplasmapneumoniuepneunonia肺炎支原体肺炎 由肺炎支原体（MP）引起的肺部炎症 过去称为非典型肺炎 可有肺外症状——全身器官的病变主要临床现特点 发热、咽痛、咳嗽及肺浸润 肺部X线特征象较明显 肺部特征相对较少 大环内酯类抗生素治疗有效病原学 引起人类呼吸道感染的支原体是MP 支原体是能在无细胞培养基上生长繁殖的最小的微生物 大小介于细菌和病毒之间（0.15-0.3um） 无细胞壁、无鞭毛、无动力、着色难、G- 有膜及胞浆抗原 MP是引起儿童和青壮年呼吸道感染和全身性病变的常见原因流行病学（一） MP感染为全球性，全年四季散发发病 3-5年有一次地区性流行 近年来发病率显著增高，约占小儿呼吸道感染的30% 发病年龄以学龄儿童及青年好发流行病学（二） 发病年龄有提前趋势，婴儿也可感染 通过飞沫传播,潜伏期即有传染性 症状缓解后数周仍有传染性 家庭成员受感染机会多发病机理 MP进入下呼吸道后黏附在气道上皮细胞表面 黏膜上皮破坏 纤毛运动丧失或纤毛脱落、粘膜下细胞浸润呼吸道上皮细胞吸附作用发病机理 肺炎是患者对支原体及其代谢产物的过敏反应 肺外器官病变发生可能与感染后产生的免疫复合物和自身抗体有关 有人认为MP可通过淋巴细胞和血流直接侵犯N.S和心脏免疫学机理病理学(一)肺部病变主要为间质性肺炎、支气管肺炎和急性支气管肺炎※肺泡内少量渗液,也可见灶性肺不张和气肿※间质常有炎性细胞浸润※支气管粘膜上皮脱落、坏死及中性细胞浸润※胸膜有纤维渗出性炎症病理学(二) 中枢神经受累者可有脑膜炎、脑炎及脊髓炎 心脏疾病患者可见心肌、心包炎症 尸检病例发现有DIC、管内有血栓形成和栓塞临床表现发病年龄潜伏期 最常见为5-19岁 婴幼儿和老年人也可感染 五岁以下婴幼儿隐性感染及轻症支气管炎多 年龄越小越不典型 2-3周 可长时期带支原体状态临床表现起病 多隐匿起病 ¼-½患儿有先驱上呼吸道感染症状 严重病例表现似爆发肺炎，迅速恶化，甚至死亡临床表现一般表现 发热：热峰38-39℃，热型不定，热程1-12周 畏寒、乏力、头痛、咽痛 恶心、呕吐和腹泻等临床表现呼吸道症状 咳嗽：初为干咳，后为顽固剧咳或百日咳样的咳嗽 少量粘液痰或无痰，偶有咯血 喘憋或呼吸困难：婴幼儿表现为喘憋或呼吸困难 胸痛：年长儿诉胸骨后痛临床表现 整个病程中肺部可无任何阳性体征 少数病人有局限性干、湿罗音，但迅速消失 一般无实变体征，少数有胸腔积液体征 可有咽充血，鼓膜炎症，扁桃体渗出性炎症和颈淋巴结触痛 体征临床表现胸部X线表现 75-90%病变在下叶 病变在一处或多个部位 病变以右下叶为多 双侧病变占10-42% 病变部位临床表现胸部X线表现 病变形状 常显斑片状浸润影 20%呈现均匀浸润影似细菌性大叶肺炎 10%有肺不张 个别呈现多发性肺段浸润 20%胸腔少积液 大量积液或双侧积液者少见临床表现 MP肺炎可发展成ARDS或弥漫性间质性肺纤维化，也可发生肺脓肿 肺部病变吸收：最短7天，最长90天，多数2-3周MP肺炎的肺外表现皮肤、粘膜损害 皮疹发生率3-30%，多见于5-20岁 皮疹形态多样 Stiven-Jonsen综合症：疱疹或大疱合并溃疡性口炎及渗出性结合膜炎，预后严重，为异常免疫反应MP肺炎的肺外表现神经系统损害 可有无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、小脑共济失调、周围N炎等 脑膜炎时CSF可有淋巴细胞增高 发病率约占MP感染的0.1%，占非细菌性脑膜炎的5%MP肺炎的肺外表现血液系统并发症 33-76%病人有冷凝素升高 53-83%病人血清直接coombs试验阳性 血小板减少 免疫性溶血，DIC 溶血机理：冷凝素抗体激活补体而发生溶血MP感染使过氧化物增高红细胞膜的变性MP肺炎的肺外表现心血管系统的并发症 可有心肌炎、心包炎、急性心衰等 部分无临床症状仅心电图异常 严重病例可死亡 心脏受累可由MP直接侵犯或免疫损害MP肺炎的肺外表现消化系统症状肌肉关节损害 12-40%伴胃肠道症状 可有肝肿大、急性肝炎、肝功能异常等 有非特异性肌肉痛和关节痛实验室检查MP的分离培养 采集患者咽试子、痰、支气管肺泡灌洗液培养和分离MP CSF，心包积液或中耳分泌物也可培养分离支原体 病原培养诊断可靠，但难度大，无助早期诊断实验室检查血清学检查是确诊MP感染最常用的方法 MP感染后，刺激B细胞产生IgM及IgG抗体、IgA抗体 特异性IgM抗体测定有诊断价值 常用方法有补体结合实验、间接血凝实验、间接免疫荧光实验及酶联免疫吸附实验（ELISA）。省时、简便和经济，但敏感性特异性不理想 颗粒凝集法及采用MyCO-Ⅱ试剂盒检测MP特异性IgM效果较理想，MP-IgM›1：80为阳性实验室检查荧光定量PCR（FQ-PCR）技术 可快速、敏感、准确、定量检测标本中MP-DNA 有助于临床早期诊断 可检测痰、血、脑脊液、胸水等标本实验室检查冷凝集试验 冷凝集素属IgM型抗体 为非特异性反应 肝病、溶贫、传单等滴度不超过1：32实验室检查血清学检查的临床意义 MP-IgM与IgG是诊断MP感染的可靠指标 MP-IgG阳性不一定表示MP现症感染 MP-IgM阳性提示近期感染 血清抗体阳性只作为MP感染诊断依据，不作为是否继续用药依据 IgM于感染后一周左右出现 10-30天达到高峰 12-26周消失 MP-IgM最佳检测时机为发病10天后治疗大环内酯类抗生素对细胞内致病菌有独特而高效的抗菌活性红霉素为首选 剂量：30-50mg（kg.d） 用法：ivgtt或口服 副作用：腹痛、发热、黄疸、转氨酶升高等静滴可有静脉炎抗菌素治疗新一代大环内酯类抗生素 对酸的稳定性增加，服后生物利用高度 组织穿透性好，且有抗生素后效应 服用剂量及次数减少，不良反应率低 剂量：阿奇霉素10mg/kg.d。Ivgtt或口服，Qd罗红霉素5-10mg/kg.d口服分两次抗菌素治疗大环内酯类抗生素的选择及疗程重症MP肺炎时可联合应用抗生素如利福平 重症肺炎或有支原体血症者必须选红霉素静滴5-7天退热后改阿奇霉素口服---序贯疗法 总疗程：3-4周或更长 对红霉素耐药或不耐受选用阿奇霉素抗菌素治疗关于皮质激素、丙种球蛋白应用问题 MP肺炎一般没有应用皮质激素的指征 一般MP肺炎不需要输丙种球蛋白 重症肺炎、闭塞性支气管炎、严重肺外并发症等可加用皮质激素