不同起源部位室性早搏的心电图特点

不同起源部位室性早搏的心电图特点 DOI:10.13333/j.cnki.cjcpe.2011.01.025 ·72· 　中国心脏起搏与心电生理杂志2011年第25卷第1期　 ·讲座· 不同起源部位室性早搏的心电图特点及消融治疗 鲁志兵　江洪 [摘要]　室性早搏(VPB)可通过简单的听诊发现,VPB的心电图特点有助于初步确定VPB的起源部位和性质。VPB的80%起源于右室,20%起源于左室。VPB常见的部位有右室流出道、肺动脉、三尖瓣、主动脉根部、左室流出道、二尖瓣、传导分支、心外膜及其他部位。根据胸导联移行特点以及所有导联中的QRS波形态即可初步确定起源。起搏标测和/或激动标测可进一步精确定位VPB。常见起源部位的VPB的消融成功率可达80%以上。少见部位的VPB需耐心细标,并采用适当的措施,避免损伤冠状静脉窦及冠状动脉。[关键词]　心血管病学;室性早搏;综述;心电图;导管消融,射频电流 中图分类号　R541.7　R540.4+1　R454.1　　文献标识码　A　　文章编号　1007-2659(2011)01-0072-05　　频发的单形性室性早搏(ventricularprematurebeats,VPB)临床较为多见,好发于中青年患者,无明显性别差异。如果发生在没有明确器质性心脏病且心功能正常的患者,其预后一般是良好的。但长期24h的VPB大于1万次,即使没有明显症状,也可能引起血流动力学障碍或/和心脏扩大、 [1]心功能不全(心动过速依赖性心肌病)。部分患者虽然有 VPB其胸导联移行稍早,一般在V3或V3与V4之间,下壁导联无顿挫。 1.2　肺动脉起源　肺动脉起源的VPB少见,心电图上与右室流出道(肺动脉瓣以下)起源的VPB特点相似(图2)。有学者统计发现,二者之间的区别是:肺动脉起源的VPB下壁导联的R波比右室流出道起源的R波更高[6]。在临床实际中,肺动脉起源的VPB并非靠12导联心电图诊断,而是根据消融成功的靶点位于肺动脉瓣以上而确定。 1.3　三尖瓣环起源　三尖瓣环起源的VPB并不多见,心电图QRS波形特点类似B型预激(图3),呈左束支传导阻滞图形,胸导联一般移行于V3或以后,但间隔部起源者可移行于V2和V3之间。下壁导联极性根据起源点的前后可正、可负,游离壁起源的VPB在部分患者的下壁导联亦存在顿挫。Ⅰ导联和aVL导联绝大多数为正向,这一点可与右室流出道起源的VPB相鉴别,后者aVL均为负向[7]。 1.4　主动脉根部(瓦氏窦)起源　瓦氏窦起源的VPB占左室起源的大多数,一般位于左冠窦或右冠窦,无冠窦起源则十分罕见。瓦氏窦起源的VPB在心电图上也现为左束支传导阻滞图形(图4),QRS波宽度较右室流出道起源略窄,VS型,胸导联移行多位于V1导联呈r3以前,V6导联多呈Rs型,这几点是与右室流出道起源的VPB的重要鉴别点[8,9]。下壁导联QRS波呈R形且高大直立。左冠窦起源的VPB其I导联以负向波为主,且R而右冠窦的Ⅲ>RⅡ;VPB其I导联以正向波为主,且RⅢ3.0mV),胸导联移行一般在V4或以后,并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫,这种“顿挫”的特异性较高,可能反映左室激动[4,5]。间隔部起源的 1.5　左室流出道(主动脉瓣下)起源　主动脉瓣下起源的VPB不常见,其心电图特点与瓦氏窦起源的VPB特点相同,缺乏特异性的鉴别点,诊断依据是消融成功的靶点位于主动脉瓣以下(图5)。 1.6　二尖瓣环起源　二尖瓣环起源的VPB其QRS波形特点类似A型预激(图6),呈右束支传导阻滞型,V1导联以R 作者单位:武汉大学人民医院心内科(湖北武汉430060) 作者简介:鲁志兵(1981-),男(汉族),湖北黄梅人,主治医师,医学博士,研究方向为介入心脏病学。 　不同起源部位室性早搏的心电图特点及消融治疗　 ·73· 图1　右室流出道起源的VPB　 说明见正文 图2　肺动脉起源的VPB　说明见正文 波为主,胸导联移行早于V2导联,Vs或RS型。6导联呈R下壁导联的极性根据起源点的前后而不同。部分游离壁起源的患者,在下壁导联可以观察到顿挫[11]。 1.7　传导分支起源　传导分支起源的VPB的心电图QRS波形特点与左室特发性室性心动过速完全相同(图7),表现为相对较窄的QRS波,右束支传导阻滞型,V1导联以R波为主,VS型。下壁导联直立者起源于左前分支,6导联呈r下壁导联倒置者起源于左后分支[12]。 1.8　心外膜起源　大多数心外膜起源的VPB位于冠状窦属支附近(图8),如心大静脉和前室间静脉(AIV),其特点与对应心内膜部位起源的VPB特点类似。但大多数心外膜 起源的VPB其QRS波起始部上升缓慢,亦即假delta波,有报道提示从QRS波起始部到顶峰所需要的时间大于整个 [13] QRS波时限的一半以上(>0.55)。 1.9　其他起源部位　其他起源部位的VPB更加罕见,如左室心尖部起源,呈右束支传导阻滞型,除V1外,所有其他胸导联呈振幅较深的S波(rS型或QS型),下壁导联QRS波群倒置;右室心尖部起源,呈左束支传导阻滞型,所有胸导联呈rS或QS型,下壁导联QRS波群倒置。2　射频消融治疗 2.1　射频消融治疗的适应证[14]　①频发的单形性VPB,症 ·74· 　中国心脏起搏与心电生理杂志2011年第25卷第1期　 图3　三尖瓣环起源的VPB　 说明见正文 图4　主动脉根部(瓦氏窦)起源的VPB　说明见正文 状明显、经药物治疗无效或不愿意接受长期药物治疗的患者(Ⅱa类适应证);②频发的单形性VPB引起心功能障碍(Ⅱa类适应证);③形态相同的VPB诱发的室性心律失常风暴者(Ⅱb类适应证):④频发的无症状性VPB可以考虑进行消融以避免进展为心动过速依赖性心肌病(Ⅱb类适应证)。非频发的无症状性VPB不适合导管消融(Ⅲ类适应证)。2.2　射频消融的目的　①改善症状;②避免药物治疗带来的副作用;③降低恶性心律失常的发生风险;④避免心脏扩大或心功能损害。 2.3　标测　标测时要求患者有频发和稳定的早搏,标测

方法

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主要包括起搏标测和激动顺序标测,实际应用过程中多是两种方法结合。①起搏标测(图9):起搏标测是最简单和方便的方法,仅需一根大头消融导管就可以完成,在临床较 为常用。具体方法是在可能的起源部位进行起搏以夺获局部心肌,观察起搏QRS波形与自发早搏的QRS波形是否一致。理论上来讲,在起源点起搏的QRS波形态应该与自发早搏QRS波形态完全一致,实际标测过程中要求12导联心电图中至少11个导联的起搏QRS波形态与自发早搏QRS波形态一致,另一个导联仅容许存在微小差异。在有效靶点可以见到短暂的早搏频率加速或早搏成串出现的现象,继续放电则早搏消失。若消融无效还需要进一步的反复起搏标测。②激动顺序标测(图2):激动顺序标测是根据标测导管记录到的局部电位与早搏QRS波起始之间的时间关系,逐点标测,直至寻找到最早的心室激动点。有效靶点的局部电位至少领先早搏QRS波起始点20ms以上,单极导联呈QS型。一般来说,只需一根大头消融电极就可以完成标测,但 　不同起源部位室性早搏的心电图特点及消融治疗　 ·75· 图6　二尖瓣环起源的VPB　说明见正文 一些特殊部位,如二尖瓣环起源的VPB,尚需要其他导管(如冠状窦导管)的辅助标测。三维标测系统,如Carto系统或EnSite系统,有助于标测。EnSite系统的优点在于:只需要一个VPB就能确定VPB的大致起源部位,节省标测时间;使用Carto系统则需要稳定的早搏,反复在早搏心律下记录大头导管的局部电位,其优点是较为精确。激动顺序标测在 图5　左室流出道(主动脉瓣以下)起源的VPB　 说明见正文 某些特殊起源部位的VPB的标测过程中具有优势, 这些部位 图7　左右分支起源的VPB　说明见正文 往往含心肌较少,比如主动脉根部或肺动脉起源,起搏标测不能夺获局部心肌,此时应特别注意大头导管上记录的一些较领先,但振幅较低的高频电位,可能是有效靶点。 上述两种标测方法在实际应用过程中往往是互相结合,在标测到一个局部电位领先的部位进行起搏,观察起搏QRS波与早搏QRS波形态是否一致。最佳靶点应该是局部电位最早并且起搏QRS波与早搏QRS波形态完全一致。VPB的消融需要耐心细致的标测,常见起源部位的VPB的消融成功率可达到80%以上,大部分患者可达到根治的效果。一些特殊部位起源的VPB的消融效果依赖于术前对于心电图的仔细研究和术中耐心的标测。心内膜反复消融失败的病例要考虑是否为心外膜起源。需要强调的是对于分支起源的VPB,应采用激动顺序标测方法,寻找早搏时最领先的蒲 肯野电位(P电位),而不宜采用起搏标测。3　射频消融治疗的风险和并发症 VPB的射频消融治疗一般是安全的,但对于一些特殊起源部位的早搏存在风险。如主动脉根部起源的VPB可能存在损伤冠状动脉口部的风险,在放电前需要评价靶点与冠状动脉口部的相对距离。武汉大学人民医院的经验是:消融所有主动脉根部起源的VPB都需要常规穿刺桡动脉,送入多功能造影导管至主动脉根部以便于造影;另穿刺股动脉送入大头消融导管。在消融无冠窦或三尖瓣环前壁起源的VPB时要十分警惕损伤His束。另外,消融心外膜起源的VPB时,大头需要进入冠状窦分支,应轻柔操作,最好应用冷盐水灌注大头并且降低消融的功率和温度,避免穿孔。 ·76· 　中国心脏起搏与心电生理杂志2011年第25卷第1期　 5　DixitS,GerstenfeldEP,CallansDJ,etal.Electrocardiographic patternsofsuperiorrightventricularoutflowtracttachycardias:dis-tinguishingseptalandfree-wallsitesoforigin[J].JCardiovascElectrophysiol,2003,14(1):1 6　SekiguchiY,AonumaK,TakahashiA,etal.Electrocardiographic andelectrophysiologiccharacteristicsofventriculartachycardiaorigi-natingwithinthepulmonaryartery[J].JAmCollCardiol,2005,45(6):887 7　TadaH,TadokoroK,ItoS,etal.Idiopathicventriculararrhythmi-asoriginatingfromthetricuspidannulus:prevalence,electrocardio-graphiccharacteristics,andresultsofradiofrequencycatheterabla-tion[J].HeartRhythm,2007,4(1):7 8　CallansDJ.Catheterablationofidiopathicventriculartachycardiaa-risingfromtheaorticroot[J].JCardiovascElectrophysiol,2009,20(8):969 9　YamadaT,McElderryHT,DoppalapudiH,etal.Idiopathicven-triculararrhythmiasoriginatingfromtheaorticrootprevalence,elec-trocardiographicandelectrophysiologiccharacteristics,andresultsof 图8　心外膜起源的VPB的分布及特点　 说明见正文 radiofrequencycatheterablation[J].JAmCollCardiol,2008,52(2):139 10　YamadaT,YoshidaN,MurakamiY,etal.Electrocardiographic characteristicsofventriculararrhythmiasoriginatingfromthejunc-tionoftheleftandrightcoronarysinusesofValsalvaintheaorta:theactivationpatternasarationalefortheelectrocardiographicchar-acteristics[J].HeartRhythm,2008,5(2):184 11　TadaH,ItoS,NaitoS,etal.Idiopathicventriculararrhythmiaari-singfromthemitralannulus:adistinctsubgroupofidiopathicven-triculararrhythmias[J].JAmCollCardiol,2005,45(6):87712　OuyangF,CappatoR,ErnstS,etal.Electroanatomicsubstrateof idiopathicleftventriculartachycardia:unidirectionalblockandmac-roreentrywithinthepurkinjenetwork[J].Circulation,2002,105(4):462 13　DoppalapudiH,YamadaT,RamaswamyK,etal.Idiopathicfocal epicardialventriculartachycardiaoriginatingfromthecruxoftheheart[J].HeartRhythm,2009,6(1):44 图9　起搏标测方法　说明见正文 14　EuropeanHeartRhythmAssociation,HeartRhythmSociety,Zipes DP,etal.ACC/AHA/ESC2006guidelinesformanagementofpa-tientswithventriculararrhythmiasandthepreventionofsuddencar-diacdeath:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceandtheEuropeanSocietyofCardiologyCommitteeforPracticeGuidelines(WritingCommitteetoDevelopGuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeath)[J].JAmCollCar-diol,2006,48(5):e247 (2010-07-30收稿) 参考文献 1　WilberDJ.Ventricularectopicbeats:notsobenign[J].Heart, 2009,95(15):1209 2　Farzaneh-FarA,LermanBB.Idiopathicventricularoutflowtract tachycardia[J].Heart,2005,91(2):136 3　LermanBB,BelardinelliL,WestGA,etal.Adenosine-sensitive ventriculartachycardia:evidencesuggestingcyclicAMP-mediatedtriggeredactivity[J].Circulation,1986,74(2):270 4　JoshiS,WilberDJ.Ablationofidiopathicrightventricularoutflow tracttachycardia:currentperspectives[J].JCardiovascElectro-physiol,2005,16(Suppl1):S52 (向晋涛编辑)