封闭负压辅助闭合术后并发症的观察及护理

封闭负压辅助闭合术后并发症的观察及护理 　　　　封闭负压辅助闭合（Ｖａｃｕｕｍ　Ａｓｓｉｓｔｅｄ　Ｃｌｏｓｕｒｅ，ＶＡＣ）技术具有提供密闭和湿润的伤口愈合环境，加速创面愈合；减轻创面感染；促进新生血管及肉芽组织生长；防止已部分受损的胶原进一步变性；预防或减少伤口进一步渗出；杀灭创面细菌；减少换药的次数等优点。目前ＶＡＣ技术在国内外已广泛临床应用。 　　ＶＡＣ技术虽然普遍被认为是一种安全、可靠的治疗，但仍会发生一些并发症。我们对２０１０年１月～２０１４年１月我院２４０例患者使用ＶＡＣ术，术后护理过程中发生引流失效、出血、创面感染、创面疼痛等并发症的原因进行，并根据不同原因制定相应的护理对策，积极对症处理，效果满意，现如下。 　　１临床资料 　　１．１一般资料 　　本组患者２４０例，男１８５例，女５５例，年龄１８～６９岁，平均年龄３９岁，致伤原因分别为：机动车车祸伤１５８例，机器碾压伤４２例，重物砸伤２０例，高空坠落伤１６例，爆炸伤４例。 　　１．２治疗方法 　　（１）积极换药，彻底清除创面坏死组织；（２）根据创面大小和形态修剪ＶＡＣ敷料，大创面可用多块敷料进行引流；（３）充填和封闭创面，使用生理盐水彻底清创，将生物透性薄膜覆盖于创面及其周围皮肤，用无菌剪刀剪去在创面正上方的贴膜，按创面形状和大小剪取泡沫海绵，在泡沫海绵上放置引流管，第二层生物透性薄膜封闭创面，将引流 管 连 接ＶＡＣ装 置，压 力 设 定，急 性 伤 口１２５ｍｍＨｇ，慢性伤口５０～７５ｍｍＨｇ，时间可间断或连续，间断式负压吸引５ｍｉｎ，停止２ｍｉｎ，呈循环性，压力一般调整在１６．６７ｋＰａ（１２５ ｍｍＨｇ），每４８ｈ换药，严格无菌操作，术后仔细观察ＶＡＣ装置是否处于有效负压状态，开启创面后，如无炎症，肉芽新鲜，可行二期缝合或植皮，对于肌腱、骨骼外露创面及污染较重创面，可多次行ＶＡＣ治疗，直至肉芽创面新鲜，毛细血管丰富，组织无水肿及渗出。 　　１．３结果 　　２４０例患者中发生并发症１６例，其中引流管负压失数９例，创面疼痛５例，创面大出血１例，经积极对症处理均好转。 　　２并发症的观察及处理 　　２．１引流管负压失效 　　２．１．１引流管堵塞 　　引起引流管堵塞的物质多为血凝块、坏死组织、脓痂或渗出物凝块等，引流管堵塞的相关原因：（１）创面感染，炎性分泌物多，炎性分泌物中含有较多的蛋白质与纤维蛋白，蓄积后易形成微栓堵塞泡沫敷料上的微孔；（２）创面大，需用多块泡沫敷料，渗出的液体较浓，易滞留泡沫边缘，引起堵塞；（３）与引流时间关系密切，４８ｈ后进入炎性反应的高峰期，渗出物中含有较多的纤维成分，形成网状结构集结蛋白质与细胞成分，故要求４８ｈ换药。本组发生堵塞６例，临床护理中，在预防和处理引流管堵塞时，常采取挤捏管道，注射器冲洗，更换三通接头及引流管内管冲洗等方法予以解决。创面植皮后，禁止内管冲洗，以免移植皮片游离肉芽创面［１］。ＶＡＣ引流管的三通接头处为堵管易发生处，使用大号针头（１２﹟）予以通管，如无效则更换三通接头，常用的通管方法是使用注射器抽吸生理盐水２０～５０ｍｌ，利用引流管内管进行冲洗，１～２次／ｄ，此方法可使引流管保持持续通畅，但在护理过程中务必保证负压的持续状态，否则液体聚集在泡沫敷料下，导致敷料浮起，严重影响治疗效果。护士必须熟练各种再通管的操作方法，及时解决堵管，保持引流管通畅。 　　２．１．２薄膜密闭不严漏气 　　现为有漏气声音，负压不足，引流不畅，一旦发现漏气，要及时处理，可以根据声音查找漏气点，使用小块半透膜或留置针贴膜封闭漏气部位。本组３例患者出现了漏气现象，采用以上方法解决。 　　２．２创面疼痛 　　创面疼痛是ＶＡＣ常见的一种并发症，多数患者可耐受，可能与负压造成的吸引力有关，特别是持续吸引或者负压过大时，表现尤为突出，对于行ＶＡＣ治疗的患者，常规给予疼痛评估，使用Ｗｏｎｇ－Ｂａｋｅｒ面部疼痛程度量表，分为无痛（０分），轻度（１～２分），中度（３～４分），较重（５～６分），重度（７～８分），剧痛（９～１０分）。在疼痛筛查和评估中，分值＞３分，护士及时报告医生给予处理，分值＞５分，遵医嘱使用止痛药，口服用药后１ｈ评估，静脉或肌肉注射止痛药３０ｍｉｎ后评估，直至疼痛评分＜５分，之后每４ｈ评估一次。本组有５例患者经过药物止痛后仍不能缓解，将其负压值下调至５０～１００ｍｍＨｇ，待患者耐受后逐步增加直至维持所需要的恒定值，当患者外出检查或其他原因暂时停止负压吸引，重新连接负压源时，调整压力应从低往高逐步调节至所需的负压值，可有效地减轻患者创面的疼痛。 　　２．３创面大出血 　　对有各种活动性出血、伤口内有暴露的动静脉及脏器，禁用ＶＡＣ治疗，包括正处于抗凝阶段或者凝血功能异常者，同时要求彻底止血，避免因持续的负压吸引而导致的创面大出血，术后定时观察引流液的性状及量，出血较多时，及时报告医生，并降低负压值或停止负压吸引，必要时拆除负压，仔细检查创面内是否有活动性出血，有效止血后２ｈ再使用ＶＡＣ治疗。本组１例为下肢严重碾压伤，行清创截肢术后使用ＶＡＣ治疗，８ｈ出血量达４００ｍｌ，经过降低负压值，由１２５ｍｍＨｇ逐渐降减低至５０ｍｍＨｇ后出血停止。 　　２．４创面感染 　　ＶＡＣ治疗是以泡沫敷料作为引流管与创面的中介，持续负压吸引使创面渗出物及时被清除而保证创面清洁，减少毒性产物的重吸收。 　　半透膜封闭防止外来细菌侵入创面，避免交叉感染发生，但仍有少量患者会发生感染，ＶＡＣ应配合抗感染治疗，使用ＶＡＣ　７２ｈ内，监测体温４次／ｄ，监测ＷＢＣ计数，隔日１次，更换泡沫敷料时进行创面的细菌培养，根据细菌培养结果调整抗生素的使用。 　　为预防感染，进行管道护理时，严格无菌操作，每日更换引流瓶时，应用血管钳夹住近端引流管，关闭负压源，引流管接头处用０．５％碘伏棉签消毒，更换装置后，调节负压再松开血管钳，患者外出检查时，用两把血管钳夹住引流管近端，接头处用无菌纱布包裹。本组１例患者为重物砸伤胫骨开放性骨折，创面污染严重，虽使用ＶＡＣ治疗控制感染，但感染严重，最终采取了截肢手术。 　　３讨论 　　ＶＡＣ技术临床使用具有以下特点：（１）可以改善局部的血流供应，促进蛋白的合成，加快肉芽的生长，从而促使创面的愈合；（２）密封效果较好，能有效阻止外部的致病菌进入，减少感染的发生；（３）引流效果明显优于传统的引流技术，其特有的面状引流能保证每一处的渗出液和坏死组织都能及时排出；（４）可以降低创面周围毛细血管壁的通透性，减少创面水肿的发生［２］。 　　ＶＡＣ技术虽然普遍被认为是一种安全、可靠的治疗方法，但仍会发生一些并发症，如得到及时处理，做好保护性隔离，严格无菌操作，保持有效的负压吸引，是伤口愈合的关键［３］。 　　参考文献 　　［１］　缪霜霜，徐小群，沈斌．开放性骨折后合并软组织缺损的负压封闭式引流治疗及护理体会［Ｊ］．护士进修杂志，２０１０，２５（５）：４６３－４６５． 　　［２］　刘朝普，李昌华，韦功斌，等．负压封闭式引流在创伤外科的应用［Ｊ］．重庆医学，２０１３，４２（２４）：２８２７－２８２８． 　　［３］　毛艳群，周小宁，李凝香，等．封闭式负压引流技术在阴囊坏疽护理中的应用［Ｊ］．护士进修杂志，２０１４，２９（１）：７５－７６．