停水通知范文

附件四： 身体健康状况 姓 名   性 别   年 龄   近一年内是否做过健康体检 是□ 否□ 身体状态 好□ 良好□ 心脏病史 有□ 无□ 是否同意使用美国药品 是□ 否□ 有无药物过敏史 过敏药物为： 青霉素□ 磺胺□ 其他 有无食物过敏史 过敏食物为： 身体状况能否负担多转轴、3 G离心机等挑战性训练项目的负担 能□ 否□                 说明： 1、请仔细阅读、如实填写“身体健康状况表”。 2、在美活动期间，主办单位为营员购买人身和医疗保险，该表将作为在美活动期间营员的饮食、就医和用药依据。 3、部分训练项目对身体正常生理有一定的挑战性，身体状况不适宜参加训练的营员，将根据营员的身体条件进行相应调整。 我们已了解上述情况，填写的“身体健康状况表”内容真实可靠，我们愿意承担由于提供不实信息所产生的后果。 营员姓名: 家长签字： 年    月    日