宫腔镜治疗宫腔粘连64例临床分析

宫腔镜治疗宫腔粘连64例临床 　　[摘要] 目的 探讨以宫腔镜为主的综合治疗在度宫腔粘连病例中的应用价值。方法 回顾性分析2012年1月―2014年12月该院64例宫腔粘连病例以宫腔镜手术治疗的疗效。结果 64例宫腔镜术后36例恢复正常月经，占56.25%(36/64);21例月经改善，占32.81%(21/64);7 例月经无改善或仍闭经，占10.94%(7/64)。结论 宫腔镜对于宫腔粘连的治疗是有效的，尤其是轻中度患者。使用宫腔镜联合超声是手术安全成功的保障，宫腔镜术后宫腔内放置Foley导尿管，术后的雌孕激素周期治疗促进子宫内膜修复、宫腔放置合适的宫内节育器均有利于预防术后宫腔再粘连。 　　[关键词] 宫腔粘连;宫腔重建;宫腔镜 　　宫腔粘连在临床上是妇科常见病种之一，近年来，随着人工流产术的逐年增多尤其无痛人流的增多，宫腔粘连( Intra-uterine adhesions，IUA)的发病率有明显增加的趋势[1]。目前，宫腔镜是诊治宫腔粘连的最好的方法，该研究整群选取该院2012年1月―2014年12月收治的64例宫腔粘连病例进行回顾性分析，现报道如下。 　　一、资料与方法 　　1.1 一般资料 　　该组患者64例，年龄18～42岁，平均(28.12±4.31)岁，闭经患者18例，经量减少46例， 62例(96.88%)患者有宫腔操作史，其中稽留流产清宫18例，人流术17例，中孕引产后清宫11例，药流后清宫6例，葡萄胎吸宫术4例，宫腔镜子宫肌瘤切除术后2例，宫腔镜子宫内膜息肉切除术后2例，诊刮术后1例，取环术后1例。47例(75.81%)患者为麻醉后手术;经B超及子宫输卵管造影检查提示宫腔粘连13例，后经宫腔镜确诊，其余51例直接经宫腔镜检查确诊。 　　1.2 诊断 　　根据宫腔粘连范围分为轻度、中度和重度。轻度： 宫腔粘连范围小于1/4;中度： 宫腔粘连范围小于1/2但大于≥1/4;重度： 宫腔粘连范围大于1/2[2]。 　　1.3 手术方法 　　手术时间为月经干净后3～7 d，闭经患者，排除生殖道炎症等其他禁忌后手术择期进行，选择硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，以5%葡萄糖液为膨宫介质，宫腔镜检查明确IUA的部位、范围与性质，运用微型剪剪断或异物钳等方式进行机械性手术分离，粘连致密者采用电针分离，尽量恢复至宫腔正常形态，以见两侧宫角与输卵管口为标准，至少暴露一侧输卵管开口，手术均是在B超的条件下进行，其中6例是在腹腔镜监视下进行手术，以防止子宫穿孔。术后置入宫内“T”型节育环一枚，或放置Foley导尿管，球囊充水3～8 mL，宫气囊持续扩张5 d，术后第2日起给予戊酸雌二醇3 mg，3次/d，共21 d，后10 d加服安宫黄体酮10 mg/d，共3个月。 　　1.4 术后随访及疗效评定 　　术后建议随访3～12个月，以了解术后3个月停药后随访月经情况。全部完成术后4个月随访，月经恢复临床疗效评定标准： 治愈：月经量达到正常;好转：较术前经量增多，但仍没有达到正常水平;无效：月经与术前相比无明显改善。 　　1.5 统计方法 　　该研究所有数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析和处理，计数资料采用χ2 检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。 　　二、结果 　　2.1 手术结果 　　在64例病例中，轻度粘连有18例，中度粘连29例，重度粘连17例。根据宫腔粘连部位，宫腔粘连37例、单纯内口粘连9例、内口及宫腔粘连18例，其中合并子宫黏膜下肌瘤3例，子宫内膜息肉3例，不全子宫纵隔2例，64例病例第1次手术均分离到位，其中35例手术在B超监视下进行，6例腹腔镜监视下手术，子宫穿孔2例，予以腹腔镜下缝合术。 　　2.2 随访结果 　　64例病例随访4～21个月，术后3个月随诊有36例恢复正常月经，占56.25% (36/64);21例月经改善，占32.81%(21/64);7 例月经无改善或仍闭经，占10.94%(7/64);其中轻度粘连患者治愈率94.4%(17/18)，有效率100%(18/18)，中度粘连患者治愈率55.17%(16/29)，有效率93.10%(27/29)，重度粘连患者治愈率17.65%(3/17)，有效率70.59%(12/17);轻度组与中度组相比，χ2=1.297，P=0.255，中度组与重度组相比，χ2=4.221，P=0.040，轻度组与重度组相比，χ2=6.176，P=0.013，轻度组与中度组治疗效果比较差异无统计学意义，轻度组及中度组与重度组治疗效果比较差异有统计学意义，说明宫腔粘连患者术后临床治疗效果与宫腔粘连严重程度相关。见表1。 　　表1 不同程度宫腔粘连患者临床治疗效果情况 　　2.3 术后妊娠 　　23例有近期生育要求病例中11例妊娠，妊娠率47.83%(11/23)，其中2例流产，另有1例发生异位妊娠。 　　三、讨论 　　3.1 宫腔粘连的病因 　　宫腔粘连在临床上是妇科常见病种之一，发生率通常为0.1%～0.41%[3]，诱因主要是炎症或刮宫手术等，据报道90%以上的宫腔粘连由刮宫等宫腔操作引起，其次感染也是重要因素之一[4]。近年来，随着人工流产术，尤其无痛人流的的逐年增多，IUA的发病率有明显增加的趋势。不适宜的或反复的宫腔手术操作对子宫内膜基底层造成损伤，导致肌层组织裸露而引起粘连，造成宫腔变形和子宫内膜生理功能的损害[5]，该组资料中62例(96.88%)患者有宫腔操作史，47例(75.81%)患者为麻醉后手术，说明宫腔操作，尤其是麻醉后手术是宫腔粘连的主要病因。 　　3.2 宫腔粘连的诊治 　　既往对宫腔粘连的诊断方式主要是依据病史和输卵管子宫碘油造影等。但输卵管子宫碘油造影仅能判断宫腔封闭的程度，不能提示粘连的坚韧度和粘连类型。传统治疗方式为探针及扩张棒盲目分离，治疗效果不理想，复发率高，对于致密粘连患者更是没有有效治疗方法，随着我国微创技术的日益完善，宫腔镜检查和宫腔镜下粘连切开也成为了成熟的治疗方法[6]。宫腔镜手术，不但可以明确粘连的部位、范围、性质和程度，同时能够准确、彻底的完全分离粘连部分，有效地保护子宫内膜不受损害，维持宫腔的正常形态，增加患者怀孕机会。而且宫腔镜在诊治宫腔粘连的同时，还可以发现宫腔异常病变并给予及时的治疗，如子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉等，该研究64例病例均明确诊断了宫腔粘连的性质及粘连范围，并通过1次手术均分离到位，达到了较为满意的手术效果。 　　3.3 预防术后再次粘连 　　大量资料显示，术后宫腔可能会产生新的粘连，如何防止新的粘连的形成并促进内膜的覆盖是国内外学者的研究重点[7]。为防止术后宫腔再次粘连，术中放置宫内节育器或采取宫腔内持续放置充水球囊，有利于子宫内膜的修复，在手术后进行大剂量雌-孕激素人工周期， 有利于内膜修复和增生，预防粘连的再形成[8]。采取了术中放置“T”型宫内节育器，利用机械屏障的作用将有创面的子宫壁分离开，铜离子还可以刺激子宫内膜释放各种前列腺素和酶;或采取宫腔内持续放置充水球囊，可将子宫腔充分分离，又能起到压迫止血的作用，同时还可引流宫腔内的液体出来，从而减少粘连再形成，术后给予戊酸雌二醇3 mg，3次/d，共21 d，后10 d加服安宫黄体酮10 mg/d，共3个月的方法;通过上述方法，36例恢复正常月经，治愈率56.25% (36/64);21例月经改善，占32.81%(21/64);总有效率89.16%，达到较好的治疗效果，其中轻度粘连患者治愈率94.4%(17/18)，有效率100%(18/18)，中度粘连患者治愈率55.17%(16/29)，有效率93.10%(27/29)，重度粘连患者治愈率17.65%(3/17)，有效率70.59%(12/17)，有效率随粘连严重程度逐渐下降，轻度组及中度组与重度组治疗效果比较差异均有统计学意义。由于是回顾性分析，而且病人随诊条件、重视程度及依从性差异，此组资料术后未能复查宫腔镜了解术后宫腔形态并给出更加有说服力的数据是非常遗憾的;刘玉环等[9]均在手术后再次进行宫腔镜手术复查，了解宫腔形态，判断手术后患者治疗效果，更为直观、有效，值得推广。 　　[] 　　[1] 林金芳，冯缵冲，丁爱华.实用妇科内镜学[M].上海： 复旦大学出版社，2009： 132-134. 　　[2] 夏恩兰.妇科内镜学[M].北京：人民卫生出版社，2001：169. 　　[3] Liu X， Duan H， Wang Y. Clinical characteristics and reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis of patients with intrauterine adhesion--a retrospective study[J]. Clin Exp Obstet Gynecol，2014，41(2)：144-148. 　　[4] 马慧芬，曾淑华，张锦秀.宫腔镜在宫腔粘连诊治中的应用观察[J].中国妇幼保健杂志，2013，28(5)：895-896. 　　[5] Lin X， Wei M， Li TC， et al.A comparison of intrauterine balloon， intrauterine contraceptive device and hyaluronic acid gel in the prevention of adhesion reformation following hysteroscopic surgery for Asherman syndrome： a cohort study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2013，170(2)：512-516. 　　[6] 吴琼蔚，谢晖亮，马成斌，等.宫腔粘连767例临床分析[J].实用妇产科杂志，2014，30(5)：354-357. 　　[7] Bosteels J， Weyers S， Mol BW， et al.Anti-adhesion barrier gels following operative hysteroscopy for treating female infertility： a systematic review and meta-analysis[J].Gynecol Surg，2014(11)：113-127. 　　[8] 潘赢政，池余刚.宫腔粘连分离术后的治疗进展[J].山东医药，2014，54(23)：92-93. 　　[9] 刘玉环，赵玉婷，夏恩兰，等.大剂量雌激素对中重度宫腔粘连预后的影响[J].山东医药，2012，52(12)：14-16.