髌骨骨折不同治疗方法的临床疗效比

髌骨骨折不同治疗方法的临床疗效比 3044 实用医学杂志年第卷第期 髌骨骨折不同治疗方法的临床疗效比较及 治疗策略分析 王维山 摘要 孙建华李宽新朱卫国张振东李长俊方钦正史晨辉 目的：比较克氏针张力带、空心螺钉张力带和髌骨爪治疗髌骨骨折的疗效，为临床选择恰当的治 疗方式提供依据。方法：对2002年1月至2009年1月在我科进行治疗的302例髌骨骨折患者进行回顾分析，其中143例应用改良克氏针张力带内固定治疗（KW组），72例采用空心螺钉钢丝张力带法内固定治疗（HW组），87例应用髌骨爪内固定治疗（PC组）。并从手术时间、骨折愈合时间、并发症发生率、治疗费用和关节功能评价等方面进行比较分析。结果：3组病例均获随访6个月以上，对于单纯横行骨折，3组病例在手术时间、骨折愈合时间、术后疗效评定、术后并发症发生率均无统计学差异（P＞0．05）；在粉碎性骨折的治疗中，手术时间和骨折愈合时间差异不明显（P＞0．05），但在术后疗效评定上，PC组与其他两组差异显著（P＜0．01），其优良率达100％，KW组为78．9％，HW组为80．6％。另PC组的术后并发症发生率低于其他两组（P＜ 0．01），为5．0％，KW组为25．8％，HW组为15．7％。3组病例的治疗费用差异也较明显（P＜0．01），PC组高达（8631±115）元，其次为HW组（4106±103）元，KW组的治疗费用最低，只有（2725±127）元。结论：克氏针张 力带在单纯横行骨折手术疗效可靠、而且明显减低医疗消耗，是一种非常有效的治疗方法，应作为髌骨骨折常规手术方式选择。对于复杂粉碎性骨折，髌骨爪具有固定可靠、疗效显著的优点，应受到临床医生的重视。 关键词 髌骨骨折； 治疗方法 ThecomparisonofclinicalefficacyandanalysisoftreatmentstrategiesonthepatellafracturesbythreedifferentfixationsWANGWei-shan*，SUNJian-hua，LIKuan-xin，ZHUWei-guo，ZHANGZHen-dong，LICHang-junFANGQin-zheng，SHIChen-hui．*Orthopedicdepartment，the1staffiliatedhospitalofShiheziUniversity，Xinjiang832008 Correspondingauthor：SHIChen-huiE-mail：sch7890＠yahoo．com．cn 【Abstract】ObjectivesThepurposeofthisstudywastoinvestigatethetherapeuticeffectofthreekindsoftreatmentmethodsonpatellarfracturesandtoprovidebasisforclinictochoosepropertreatmentmethod．MethodsThreehundredandtwopatientswithpatellarfracturesfromJanuary2002toJanuary2009wereenrolledtoberetrospectivelyreviewedanddividedintothreegroups：k-wiretensionbandinternalfixationgroup（143cases，groupKW），hollowscrewtensionbandfixationgroup（72cases，groupHW）andMemoryAllovPatellarHoldergroup（87cases，groupPC）Theoperationtime，unionoffracturehealingtime，incidenceofcomplications，totalcostofhospitalizationandjointfunctionwerecomparedandassessedwithBostmanscoresysteminthreegroups．ResultsAl1thepatientswerefollowedupmorethan6months．Fortransversefracture，therewasnostatisticallysignificantamongthethreegroupsineveryindex（P＞0．05）．Forcomminutedfracture，thedifferencebetweenoperationtimeandfracturehealingtimewasnotobvious，butintheevaluationofefficacyofpostoperative，TherewassignificantlyhigherrateoftheBostmanScoreinGroupPC（100％）comparedtoGroupKW（78．9％）andtoGroupHW（80．6％）（P＜0．01），buttherewassignificantlylowerintheincidenceofcomplications，inGroupPC（5．0％）comparedtoGroupKW（25．8％）andandtoGroupHW（15．7％）（P＜0．01）．However，therewasnostatisticallysignificantamongthethreegroupsintheoperationtimeandthefracturehealingtime．Andintermofaveragehospitalcosts，costsinPCgroupwerehigherthanthatinHWgroupandthatinKWgroup（P＜0．01）．ConclusionsK-wiretensionbandinternalfixationshouldbearoutinemethodintreatingthepatellatransversefracturefortheadvantagesofreliableeffectandlowcost．Forcomplexcomminutedfractures，MemoryAllovPatellarHolderhastheadvantagesofreliablefixation，lesssurgicaltraumaandlesscomplications，itshouldbecaredforandemphasizedinclinic． 【Keywords】Patellafracture；Treatmentmethod；Comparativestudy doi：10．3969／j．issn．1006-5725.2012.18.024基金项目：兵团科技支疆项目（编号：2010ZJ15）作者单位：832002通信作者：史晨辉 新疆石河子大学医学院第一附属医院骨科 E-mail：sch7890＠yahoo．com．cn 实用医学杂志年第卷第期 3045 髌骨骨折是临床上常见的关节内骨折，学者普遍认为应早期重建伸膝装置的连续性，恢复髌骨关节面的平整，进行坚强的固定，并能尽快进行功能训练。目前以手术复位内固定为主要治疗手段，但是内固定方式的选择较为多样，其临床疗效优缺点差异较大。我们自2002年1月至2009年1月期间应用不同的治疗方式进行髌骨骨折手术治疗，现对三种不同的手术方法进行对比分析，以期为临床选择恰当的治疗方式提供理论依据。1资料与方法 定。 1．2．3切开复位记忆合金髌骨爪内固定治疗［3］ 采用连续硬膜外麻醉，固定止血带后，取膝前纵形切口，在髌前腱膜分离，将皮瓣向内外翻转，显露整个髌骨，注意保护好髌韧带扩张部，不要从骨面剥离。清洗关节腔内的淤血，将骨折解剖复位，用复位钳临时固定，根据髌骨的大小，选用合适大小的记忆合金髌骨爪，用尖刀在髌骨上下极与髌韧带交界处做穿刺口，与髌骨爪的上下爪相对应。冰水泡过的髌骨爪撑开后，将各爪置入预定的位置，再用热生理盐水升温，注意勿使髌骨爪与髌骨分离。固定后适当屈曲膝关节，检查固定的牢靠度，冲洗切口，放引流管缝合伤口。术后处理同克氏针张力带内固定。 1．3统计学方法比较3组病例手术时间、骨折愈合时间、并发症发生率、治疗费用和关节功能评价，术后随访6个月以上；采用SPSS18．0软件进行数据统计学处理，组间数据采用方差分析，组内数据采用t检验，以α＝0．05为检验水准。 1．1一般资料采用改良克氏针张力带内固定治 疗患者143例，其中男62例，女81例，年龄18～63岁，平均41．5岁，致伤原因：车祸28例，坠落伤13例，自行摔倒102例。横行骨折112例，粉碎性骨折31例；采用空心螺钉钢丝张力带法内固定治疗患者72例，其中男30例，女42例，年龄21～58岁，平均43．3岁，致伤原因：车祸11例，坠落伤6例，自行摔倒55例，横行骨折53例，粉碎性骨折19例；采用记忆合金髌骨爪治疗患者87例，其中男36例，女51例，年龄16～75岁，平均42．7岁，致伤原因：车祸16例，坠落伤10例，自行摔倒61例，横行骨折67例，粉碎性骨折20例；两组患者在年龄、性别、病因和骨折分类等资料间无统计学差异（P＞0．05）。上述患者均为新鲜骨折，开放骨折没有纳入研究对象。1．2治疗方法 2结果 本组302例病例术后均进行术后随访，随访时间3～24个月，平均9．6个月。KW组有2例术后感染，经治疗痊愈，骨折均获得骨性愈合，无畸形愈合，6例术后克氏针滑脱，5例钢丝断裂。HW组无术后感染，3例迟缓愈合，2例关节持续疼痛，后行关节镜检查为髌股关节炎，1例螺钉松动。PC组1例髌骨爪滑脱行石膏固定1月后愈合。治疗疗效按照Bostman髌骨骨折疗效标准评定［4］。对于单纯横行骨折中，3组病例在手术时间、骨折愈合时间、术后疗效评定、术后并发症发生率均无统计学差异（P＞0．05）；在粉碎性骨折的治疗中，手术时间和骨折愈合时间差异不明显（P＞0．05），但在术后疗效评定上，PC组与其他两组差异显著（P＜ 1．2．1 切开复位改良克氏针张力带内固定治疗［1］ 采用连续硬膜外麻醉，固定止血带后，取膝前纵 形切口，在髌前腱膜分离，将皮瓣向内外翻转，显露整个髌骨，注意保护好髌韧带扩张部，不要从骨表面剥离。清洗关节腔内的淤血，将骨折解剖复位，用复位钳临时固定，屈膝40～60°，2枚或以上克氏针垂直骨折面平行穿行髌骨上下极，张力带钢丝绕外露的髌骨表面呈“8”字固定，然后使用可吸收线缝合固定损伤的股四头肌腱扩张部。检查骨折线对合紧密后并C型臂X线机透视，修补其它损伤软组织，放引流管缝合伤口。术后常规抗生素使用3d，术后12h小拨出引流条。术后第2天下地行走，并开始关节功能主动训练，2周内关节屈曲达90°（6例粉碎性骨折术后石膏固定，3周后进行功能训练）。 0．01），其优良率达100％，KW组为78．9％，HW组为80．6％。另PC组的术后并发症发生率低于其他两组（P＜0．01），为5．0％，KW组为25．8％，HW组为15．7％。3组病例的治疗费用差异也较明显（P＜0．01），PC组高达（8631±115）元，其次为HW组（4106±103）元，KW组的治疗费用最低，只有（2725±127）元。具体结果见表1～2。3讨论 髌骨作为连接着股四头肌与髌韧带的骨性桥梁，在伸膝功能中起着重要的生理作用：其既可以传导并增强股四头肌的力量，也可以直接保护股骨髁部免受暴力的损伤，另外也具有维护膝关节稳定性的作用［5］。因此髌骨骨折的治疗目的在于重 1．2．2切开复位空心螺钉钢丝张力带内固定治 疗［2］手术方式和术后锻炼基本同克氏针张力带内固定。区别是术中采用2．5钻头进行钻孔，此时尤其小心不要偏低，以免钻头穿透髌股关节面，选用3．5mm的空心螺钉固定后，从钉孔应用钢丝固 3046 表1 组别 实用医学杂志年第卷第期 3组治疗方法在髌骨横行骨折中的比较 并发症发生率（％） 治疗费用（元） ±s Bostman功能优良率（％） 99．1100．0100．0 8523±1024098±1362537±113 n1125367 手术时间（min）骨折愈合时间（月） KW组HW组PC组 45．3±6．447．9±5．146．5±7．8 3．1±0．33．0±0．33．1±0．7 1．71．81．5 注：经卡方检验，治疗费用组P＜0．01，其余各组P＞0．05 表2 组别 3组治疗方法在髌骨粉碎性骨折中的比较 骨折愈合时间（月） 并发症发生率（％） 治疗费用（元） ±s Bostman功能优良率（％） 78．980．6 * n311920 手术时间（min） KW组HW组PC组 51．1±8．652．5±7．949．4±7．3 3．1±0．13．1±0．73．0±0．2 25．815．75．0 * 8631±1154106±1032725±127 100．0* 建伸膝装置的连续性，恢复髌骨关节面的平整及坚强固定进行早期膝关节功能锻炼。对于无移位骨折，目前国内外已经形成共识进行石膏外固定治疗，但对于移位型骨折目前治疗方式较多，文献报道各有优缺点。 对于移位的横行骨折，近年来学者应用克氏针张力带、中空加压螺钉、螺钉钢丝、记忆合金等多种方式进行治疗，总体取得了较好的疗效［6－7］。本组引用改良克氏针张力带固定术、螺钉加张力带和记忆合金髌骨爪三种方式在手术时间、术后骨折愈合时间、并发症发生率、治疗费用及关节功能等方面进行对比研究发现，3组治疗方式在疗效、并发症等方面均无明显差异，但是克氏针张力带组治疗费用远远低于其他两组。而对于移位的髌骨粉碎性骨折，手术方式的选择尤其应引起重视，已有的文献显示，克氏针张力带治疗粉碎性髌骨骨折容易导致钢丝的稳定性失效进而导致骨折块移位，因而疗效欠佳［7－8］。螺钉钢丝张力带固定术尽管其符合生物力学、内固定力量更加坚强，但是其容易损伤髌骨软骨面、容易引起钢丝断裂、术中易诱发再骨折等不足，尤其在骨质疏松者和粉碎性骨折者疗效更差。记忆合金内固定遵从了髌骨、髌股关节的解剖及生物力学特点，在纵向产生的压应力，可以抵消因股四头肌收缩或膝屈曲的张应力，有利于骨折复位，促进骨折愈合，其5个爪包绕髌骨形成环扎作用，有利于骨折块的稳定，加速骨折愈合［9］。本组病例研究结果显示，髌骨爪组其并发症发生率明显低于其他两组，而且其术后疗 效优于其他两组。 综上所述，尽管髌骨骨折在临床治疗中相对简单，但是必须遵循最佳的治疗原则，基于文献及我们的研究结果显示，对于髌骨横行骨折，克氏针张力带术式具有操作简洁、疗效可靠、费用低廉的特点，应受到各级医生的推崇；对于髌骨粉碎性骨折，髌骨爪不失为一种相对较好的治疗方式，但应避免使用克氏针张力带及螺钉张力带等方式。 4 ［1］ 参考文献 于彬，田江宜，湛川．全钢丝加压、双克氏针张力带钢丝固定治疗髌骨骨折对比观察［J］．山东医药，2009，49（10）：94－ 95．［2］［3］［4］［5］ 周朝昱，王祖恩，鲁俊．空心钉张力带固定治疗髌骨骨折58例［J］．实用医学杂志，2008，24（5）：880． 赵敏，袁太珍，王进东，等．记忆合金聚髌器治疗粉碎性髌骨骨折57例［J］．实用医学杂志，2007，23（20）：3142．刘云鹏，刘沂．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［S］．北京：清华大学出版，2002：223－224． UvarajNR，MayilVahananN，SivaseelamA．Surgical 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