踝关节融合治疗创伤性踝关节炎的疗

踝关节融合治疗创伤性踝关节炎的疗 2015721，7，·653· 因多数与其进行吻合。b）静脉情况尤其重要。该皮管情况， 瓣伴行静脉通常有两根，而且一根较粗，口径约4．0mm，与足背浅静脉吻合，另一与伴行静脉进行吻合，以维持皮瓣的静脉回流。c）在解剖腓肠内侧血管时，顺肌肉走形方向实施锐性分离，同时根据受区血管条件选择性分离到一定长度即可，不必向深层分离，分离太多的肌肉势必造成了腓肠内侧肌的血供障碍。由于较完整的保留了腓肠肌内侧头，这样对小腿的外形和功能无明显影响。 由于实施该皮瓣治疗患者的例数比较少，能否同期进行 浅筋膜的修剪还需进一步探索。 参考文献： ［1］ 王欣，梅劲等．游离腓肠内侧动脉穿支皮瓣潘佳栋， J］．中华显微外科杂志，2012，35修复手足皮肤缺损［ 95．（2）：93-徐永清，张世民．穿支皮瓣的应用解剖与临唐茂林，M］．北京：科学技术出版社，2013：244-246．床［ 谢仁国，顾剑辉，汤锦波，等．腓肠内侧动脉穿支皮瓣 ．中华显微外科杂志，2007，30修复上下肢创面［J］ 98．（2）：96-12-10收稿日期：2014- ［2］［3］ 213003。作者简介：寿建国（1965－），解放军第102医院创伤显微外科，男，副主任医师，文章编号：1008－5572（2015）07－0653－04 踝关节融合治疗创伤性踝关节炎的疗效分析 栾彦军，白东昱 * （延安大学附属医院骨一科病区，陕西延安716000） 摘要：目的探讨踝关节融合术对创伤性关节炎的临床疗效。方法从2008年6月至2012年6月对23例创伤 性踝关节炎患者行踝关节融合手术，男14例，女9例；年龄26～68岁，平均48．6岁。其中既往有踝关节骨折或脱位 4例继发于距骨骨折，2例患有踝关节不稳。手术采用3～5枚松质骨加压螺钉固定，病史17例，术后进行石膏固定。 AOFAS）踝－后足评分量，评分选用美国足踝外科协会（Americanorthopaedicfootandanklesociety，分别对术前 及末次随访进行评分。通过疼痛、功能及X线对位情况以及手术优良率分析融合手术对创伤性踝关节炎的疗效。结果23例均获随访，随访时间为1～3年，平均1．9年。所有患者均未出现伤口感染及神经损伤等严重并发症情况， 4例患者长时间行走后足弓处出现轻微疼痛，1例患者踝关其中18例患者症状基本消失，正常生活，休息后可缓解， 节偶尔发生轻度疼痛，口服药物后可缓解。术后3个月可见骨痂形成，但未将上下关节面完全连接，术后半年所有患 P＜0．05。优5例，者均已达到骨性融合。AOFAS总体评分由术前（26．0±5．85）分提高至（77．78±10．15）分，良12 例，一般5例，差1例，手术优良率73．91%。结论踝关节融合是治疗创伤性关节炎的有效的手术方式，具有稳定性高，融合成功率高的特点。 关键词：创伤性关节炎；踝关节；踝关节融合中图分类号：Ｒ684．3文献标识码：BDOI:10.13795/j.cnki.sgkz.2015.07.024 创伤性踝关节炎是由创伤引起的以关节软骨的退化变 ［1］ 性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化的疾病。在中晚期导致踝关节的疼痛、僵硬及活动功能受限，严重影响患者生活质量。发患者群主要为青壮年及运动员，主要原因为关节内或邻近关节的损伤。目前对早期创伤性踝关节炎的治疗有保守治疗，包括制动、理疗及局部封闭等，中晚期保守 创伤性踝关节炎患者行踝关节融合手术，男14例，女9例； 年龄26～68岁，平均48．6岁。其中既往有踝关节骨折或脱 4例继发于距骨骨折，2例患有踝关节不稳。位病史17例， 1．2纳入标准既往患有踝关节内、邻近踝关节骨折或软组织损伤导致关节不稳，长期发展导致创伤性关节炎，临床 X症状主要为：踝关节肿胀、疼痛，背伸或跖屈活动度减小，线及MＲI示创伤性关节炎晚期表现。 1．3治疗方法 1．3．1术前准备入院常规检查，排除手术禁忌，行踝关节正侧位X线片，必要时行三维CT重建，评估踝关节病变范围、程度、部位及力线改变，制定手术。 治疗效果较差，手术方式主要有踝关节融合及踝关节置换。本文通过对创伤性踝关节炎晚期患者行踝关节融合术的疗 效进行分析，现报道如下。1资料与方法 1．1一般资料本院从2008年6月到2012年6月对23例 *本文通讯作者：白东昱 ·654·JournalofPracticalOrthopaedicsVol．21，No．7，Jul．2015 表1 分类术前末次随访t值P值 珋AOFAS踝－后足评分（x±s，分） 功能13．65±3．43 37．78±6．0619．26＜0．01 X线2．39±1．167．39±1．0323．98＜0．01 总分26．0±5．8577．78±10．15 33．46＜0． 01 1．3．2手术方法向健侧卧位，踝关节下垫以沙袋，使踝能背屈活动便于手术，外侧入路，沿腓骨下段下缘弧形切开，向近侧延伸至外踝上约8cm处，牵开腓骨肌，骨膜下剥离腓骨，在踝上6～7cm处用线锯切断腓骨，下翻腓骨，显露踝关节。纵行切开胫骨骨膜，骨膜下剥离胫骨下端的外侧面，清除病灶，切除增生滑膜，活动踝关节，将胫骨下端及距骨上端两关节面软骨彻底清除，处理植骨面。将腓骨内侧面凿粗糙，切除距、腓骨对应的软骨面，在胫骨的外侧修整出与切断的下段腓骨大小相当的骨槽，并自其下段刮除部分小块松质骨，备作填充融合面的残余间隙用。术中尽量纠正原有畸形，保持踝关节于功能位，但可保持0°～5°外翻及0°～10°外旋。将腓骨复位，嵌入胫骨和距骨骨槽内，再将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后，用3～5枚螺钉内交叉固定腓骨干于胫骨及距骨上。残余间隙用刮下松质骨填充。松开止血带，放置引流条，彻底止血后逐层缝合。1．4术后处理术后第2天拔除引流条，应用抗生素3d，用石膏托固定踝关节于功能位，注意观察足末梢血运，加强 3个月拍X线片复查。待达到骨性融足趾活动。术后1周、 合后拆除石膏，逐渐行功能训练。 1．5随访评估出院后进行随访，3个月复出院后1个月、查，后每半年复查一次。评估方法选用美国足踝外科协会（Americanorthopaedicfootandanklesociety，AOFAS）踝－后足评分量表，分别对术前及末次随访进行评分。评估结果判定：优90～100分，良75～89分，一般50～74分，差小于50分。影像学评定踝关节达到骨性融合标准为：X线正侧位片均可见骨小梁连接覆盖上下植骨面。 1．6统计分析所有数据通过SPSS18．0软件分析，采用配对t检验，方差不齐的样本采用Wilcoxon符号秩和检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。 2结果 23例患者均得到了随访，随访时间1～3年，平均1．9年。随访方式通过复查、门诊及电话。所有患者均未出现伤口感染及神经损伤等严重并发症情况，其中18例患者症状 4例患者长时间行走后足弓处出现轻基本消失，正常生活，1例患者踝关节偶尔发生轻度疼痛，微疼痛，休息后可缓解， 口服药物后可缓解。术后3个月可见骨痂形成，但未将上下关节面完全连接，术后半年所有患者均已达到骨性融合。随访评定结果，优5例，良12例，一般5例，差1例，优良率为73．91%（见表1）。典型病例影像学资料见图1～3。3讨 论 踝关节是承载全身重量的负重关节，其稳定功能十分重要。当各种病因引起踝关节严重病损时，踝关节融合术虽然 疼痛9．96±3．67 32．61±4．3136．10＜0．01 图1创伤性踝关节炎患者术前正侧位X 线片 图2踝关节融合术后1周侧位X 线片 图3踝关节融合术后1年正侧位X线片 使踝关节失去关节功能，但可以起到稳定、解除疼痛、矫正畸 ［2］ 形等作用，成为临床上治疗踝关节终末期疾病的经典术式。创伤性踝关节炎一般由暴力、承重失衡、过度负重积累 ［3］ 性损伤导致，关节损伤往往会导致受伤关节的机械力加载的改变，虽然通过手术可以修复及恢复关节力学的正常，但 ［4］ 却不能减少关节损伤后的改变。创伤性关节炎的临床症状主要是疼痛、僵硬及功能受限，但事实上关节损伤无论有 2015721，7，·655· 没有关节面的损伤都会引发创伤性关节炎的发展。新兴研究表明早期关节内的炎症反应的抑制可改善创伤性关节炎 ［5］ 的临床结果。创伤性关节炎与骨性关节炎的最大区别在 ［4］ 于在中青年患者关节损伤后，存在继发的持续性损伤。目前对细胞及分子层面的观察发现，创伤性关节炎是一个多因 术优势 ［14］ 。李仕臣等［15］使用关节镜微创手术治疗创伤性 关节炎取得了良好的手术效果，其主要是对关节内的滑膜、 游离体、骨赘及炎性物质进行清除，笔者认为此手术虽创伤性小，恢复快，但应用局限，适用于早期的创伤性关节炎，作为保守与手术之间的过渡治疗方法，延缓踝关节加速退变。对于中晚期就目前的主流观点，仍是行踝关节融合或踝关节置换。踝关节置换的优点在于快速重建踝关节活动功能和维持正常步态。虽然踝关节置换在缓解疼痛、改善功能和较少继发距下关节炎等方面有着优势，但因其费用较高，关节假体问等，易出现踝关节稳定性差、假体松动、脱位等不利结果，应用受到限制。总结，踝关节融合术从首次提出到现在，手术方式、植骨方法、固定方式都在不断改进，使踝关节融合术成为治疗踝关“金标准”。虽然在科技迅速发展的今天，节晚期病损的人工踝关节置换系统最终会像髋膝关节假体一样日趋完美，但目前来看，踝关节融合术仍是治疗创伤性关节炎的主流方式。参考文献： ．中外医王继文．创伤性关节炎的中西医治疗［J］ 2010，29（35）：189-189．疗， ［2］林志红，尹善青．经后内侧手术入路显露后孙勇飞， ［J］．中国骨与关节损伤杂志，踝治疗三踝骨折［J］ 2012，27（2）：162-163． ［3］王万春，唐新桥，等．创伤性关节炎发病机制朱宝玉， ．国际骨科学杂志，2007，28（4）：245-研究进展［J］ 247． ［4］FurmanBD，OlsonSA，GuilakF．Thedevelopmentof posttraumaticarthritisafterarticularfracture［J］．Jour-nalofOrthopaedicTrauma，2006，20（10）：719-725． ［5］OlsonSA，HorneP，FurmanB．TheＲoleofCytokinesin PosttraumaticArthritis［J］．JournaloftheAmericanA-cademyofOrthopaedicSurgeons，2014，22（1）：29-37． ［6］MarshallKw，ChiuB，InmanＲD．SubstancePandar-thritis：analysisofplasmaandsynovialfluidlevels［J］． Arthritis＆Ｒheumatism，1990，33（1）：87-90． ．中［7］俞光荣．踝关节融合术的治疗进展［J］杨坤芳， 2008，24：1871-1873．国矫形外科杂志， ［8］张涛，庞桂根，马宝通，等．踝关节融合的治疗进展 1683．［J］．中国矫形外科杂志，2012，20（18）：1681-M］．北京：人民卫生出［9］戴尅戎．骨科手术学［朱通伯， 2003：611-619．版社， ［10］McGuireMＲ，KyleＲF，GustiloＲB，etal．Comparative analysisofanklearthroplastyversusanklearthrodesis 181．［J］．ClinOrthopＲelatＲes，1988（226）：174-［11］向龙京，邓军荣，邵增务．踝关节融合术在严重关节 J］．临床外科杂志，2008，16（4）：285-损伤中的应用［ 287． ［12］BakerPL．Sachheelimprovesresultsofanklefusion ［J］．JBoneJointSurg，1970，52（7）：1485-1486．［1］ 素影响的结果，反应性损伤、炎性细胞及因子的作用使滑膜、 滑液、关节软骨及软骨下骨成为一个联系的整体而相互作用，导致关节早期退变 ［6］ 。 踝关节融合术常用的手术入路主要有后侧、内侧、外侧、 ［7］ 也可根据病灶情况及软组织特点选择后外侧入前外侧， 路。本组患者均选用外侧入路，其目的在于可以充分利用腓 骨下段和胫骨下端前方骨质作为植骨材料，既可以促进融合，又可以起到即刻稳定的作用。对于踝关节融合位置，各 ［8］ 学者意见不一。张涛等认为踝关节正确的融合位置要求矢状面上足处于中立位，冠状面上后足中立位至外翻5°，水 ［9］ 平面上外旋5°～10°。朱通伯等认为踝关节融合角度应根据性别、职业而定：女性以固定于跖屈0°～15°，男性固定 0°～5°于跖屈0°～5°为宜。本组病例融合在直角0°中立位，0°～10°外旋。术后随访证明融合较好，外翻，末次随访未见 形成关节畸形。 提高融合率是手术的重中之重，其关键在于保持胫距骨关节面的紧密接触及稳定。1951年Charnley总结治疗膝关节疾病的经验提出了加压融合的概念，时至今日虽然踝关节 ，“加压原则”融合手术得到了很大提高仍然是关节融合最基 ［10］ 本的原则。就目前来看内固定是提供融合加压的首选方式，但当伴有感染性病变、软组织条件差及骨缺损较多时也 可采用外固定。向龙京等 认为与内固定相比较，局部并发症的产生是外固定的缺陷，其中包括神经血管损伤、外固 ［11］ 定针道感染、固定针松动、对合骨端再移位、畸形等。本组病例采用了3～5枚松质骨加压螺钉固定，并向融合部位交叉打入，使融合更加牢靠，术后随访，融合率100%。 ［12］ 踝关节融合术近期疗效和中期疗效都较满意，但远期疗效常常伴随较高的并发症。对踝关节融合术进行长达 21年的随访。其中96%的病足出现轻度到中度跛行，39%35%出现足外翻畸形，出现足内翻畸形，仅26%仍保持中立 ［13］ 位，所有患足距下关节活动范围均下降。本组病例中4例患者长时间行走后足弓处出现轻微疼痛，行X线检查后考虑为距下关节退变有关，分析其原因可能是踝关节的融合导致跗横关节活动度代偿增加所致。随着微创技术的进步，踝关节镜下行关节融合术已成为一种成熟的手术方式，具有创伤小、患者痛苦小等优点，但对于踝关节腔增生严重、存在严重对线不良或严重畸形的患者，开放式踝关节融合术具有技 ·656·［13］ KnechtSI，EstinM，CallaghanJJ，etal．Theagilitytotal anklearthroplastySeventosixteen-yearfollow-up［J］．J 1171．BoneJointSurg，2004，86（6）：1161-刘玉杰，李众利，等．关节镜监视下踝关节植王俊良， ．中国骨伤，2011，24（9）：骨融合术的疗效分析［J］ 719-722． 王文革，秦国强，等．微创手术治疗创伤性踝李仕臣， J］．中国药物与临床，2012，关节炎28例临床观察［ 97．12（1）：95-J］．于建华，郑得志．踝关节骨折的手术治疗［梁军， 2002，22（10）：603-607．中华骨科杂志， MannＲA，VanManenJW，WapnerK，etal．Anklefu-sion［J］．ClinOrthopＲelatＲes，1991（268）：49-55． Jul．2015JournalofPracticalOrthopaedicsVol．21，No．7，CourvilleXF，HechtPJ，TostesonANA．Istotalankle arthroplastyacost-effectivealternativetoanklefusion 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占跗骨骨折的跟骨骨折是足部比较常见的骨折类型， ［1］ 60%，占全身骨折的2%，多涉及距下关节。目前对于跟骨骨折各种分型的治疗已基本达成共识，包括手法复位石膏托外固定、闭合复位撬拨内固定、切开复位内固定、球囊撑开复位结合骨水泥内固定等多种治疗办法。其中在跟骨骨折切开复位内固定等手术中，国内外目前常用的手术体位基本为侧卧位，若需行双侧跟骨骨折手术，则需术中跟换手术体位，颇为耗时。笔者对晋江市医院骨科自2011年1月到2014年10月以来的80例跟骨骨折切开复位内固定术进行分析比较，发现采用俯卧位行跟骨骨折切开复位内固定术在多个方面均优于传统侧卧位，现报告如下。1资料与方法 1．1一般资料单侧跟骨骨折组40例，年龄20～58岁，其 *本文通讯作者：王华秀 中侧卧位组（C1组）20例，俯卧位组（F1组）20例；双侧跟骨 骨折组40例，年龄19～63岁，其中侧卧位组（C2组）20例，俯卧位组（F2组）20例。入选病例符合以下要求：a）按Sand-ers跟骨骨折分型［2］，Ⅲ型；b）均为新鲜骨折，均在伤均为Ⅱ、后7～10d内手术；c）均为同一组手术人员施行手术；d）术后复查均达到或接近解剖复位。 1．2手术体位侧卧位组采用传统体位：患者取侧卧位，患肢在上，固定肢体保持稳定，双下肢呈剪刀状分开，对侧下肢伸直，患侧膝关节屈曲，患足刚好平行放置于手术台的一角，以便术野的显露及术中行C型臂检查，防止对侧肢体的遮挡，健侧下肢应垫软垫，防止腓长神经损伤和褥疮。若施行双侧跟骨骨折切开复位内固定术，术中需更换体位并且重新进行消毒、铺无菌巾等；俯卧位组采用俯卧位，大腿以上俯卧