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妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖

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妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖 实用妇产科杂志2013年11月第29卷第11期Journalof PracticalObstetricsandGynecology2013Nov.V01.29,No.11 ・801・ 常见妊娠并发症终止妊娠时机专题讨论 妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖尿病终止妊娠时机的选择……………………梁朝霞,陈丹青子痫前期终止妊娠时机…………………………………………………………………李力,韩磊前置胎盘终止妊娠的时机探讨…………………………………………………………胡 蓉,李笑天 基于凝血功能障碍的妊娠期并发...
妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖
妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖 实用妇产科杂志2013年11月第29卷第11期Journalof PracticalObstetricsandGynecology2013Nov.V01.29,No.11 ・801・ 常见妊娠并发症终止妊娠时机专讨论 妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期糖尿病终止妊娠时机的选择……………………梁朝霞,陈丹青子痫前期终止妊娠时机…………………………………………………………………李力,韩磊前置胎盘终止妊娠的时机探讨…………………………………………………………胡 蓉,李笑天 基于凝血功能障碍的妊娠期并发症终止妊娠时机探讨………………………赵和永,连岩,王谢桐双胎妊娠终止妊娠时机的选择…………………………………………………………贾瑾,周容胎儿生长受限终止妊娠时机……………………………………………………………陈奕,张为远 文章编号:1003—6946(2013)11—801—03 糖尿病以及GDMA2级者,如果血糖控制良好,可孕37~38周收入院,妊娠38周后检查宫颈成熟度,孕38—39周终止妊娠;⑧有死胎、死产史,或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不良者,确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。结合中华医学会妇产科分会产科学组 201 妊娠期肝内胆汁淤积症合并妊娠期 糖尿病终止妊娠时机的选择 梁朝霞,陈丹青 (浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江杭州310006)中图分类号:R714.25 文献标识码:B 1年妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南:ICP分为轻 度和重度。轻度:①生化指标:血清总胆汁酸10—39Ixmol/L,甘胆酸10.75~43Ixmol/L,总胆红,素<21斗mol/L,直接胆红素<6txmol/L,丙氨酸氨基转移酶<200U/L,天冬氨酸氨基转移酶<200U/L。②临床症状:瘙痒为主,无明显其他症状。重度:①生化指标:血清总胆汁酸I>40斗mol/L,血清甘胆酸t>43i山mol/L,总胆红素I>21txmol/L,直接胆红素,>6txmol/L,丙氨酸氨基转移酶I>200U/L,天冬氨酸氨基转移酶≥200U/L。②临床症状:瘙痒严重,伴有其他症状。目前临床上对ICP孕妇广泛采用的在孕37周分娩或孕37周之后终止妊娠。但孕37周行选择性剖宫产分娩的新生儿其呼吸系统疾病的发病风险是7%~11%,如合并GDM血糖控制不满意者其新生儿呼吸系统疾病发病更高。因此,孕期同时合并这两类疾病时把握好妊娠终止时机至关重要,其原则是降低死胎发生,减少围生儿患病率。 1轻度ICP合并GDMA1终止妊娠时机 妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)、妊娠期糖尿病(GDM)均为妊娠期常见且严重的并发症,严重影响围生儿结局,且与围生儿患病率、死亡率以及母体并发症密切相关。国内外ICP合并糖尿病的相关文献报道较少。近年,随着国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)诊断GDM在我国的应用,ICP合并GDM病例逐渐增多。由于ICP容易出现自发性早产、胎儿窘迫、胎儿生长受限、胎死官内、新生儿窒息甚至死亡,往往需要提前终止妊娠。而GDM由于受高血糖影响导致胎儿肺成熟延迟,新生儿呼吸窘迫综合征发生率升高,往往需要延后终止妊娠。由于ICP合并GDM围生儿预后与终止妊娠孕周不一致性,导致围生儿患病率和病死率更高,临床处理更困难。因此,如何选择最佳终止妊娠时机,有效降低母婴并发症和改善母儿妊娠结局,将是产科医生所面临的一项新课题。 GDM分级定义为A1是指空腹血糖(FPG)<5.8mmol/L,经饮食控制以后,餐后2小时血糖<6.7mmol/L;A2是指FPG>5.8mmolfL,或经饮食控制以后餐后2小时血糖>6.7mmol/L,需要加用胰岛素治疗者¨J。据最新文献表明,国内GDM患者胰岛素使用率占20%一30%。GDM终止妊娠孕周参照下列标准u1:①无妊娠并发症的GDMA1,胎儿监测无异常的情况下,可孕39周左右收入院,在严密监测下,等到预产期终止妊娠;②应用胰岛素治疗的孕前万方数据 对于轻度ICP合并GDMA1者应加强产前检查,与正常孕妇相比应增加产前检查次数,定时监测甘胆酸和总胆汁酸以及肝功能变化,督促孕妇自我监测末梢血糖。如病情稳定以门诊治疗为主,主要是药物口服治疗。根据血生化指标考虑单用熊去氧胆酸或联合应用腺苷蛋氨酸和熊去氧胆酸,这两药联合应用能明显缓解皮肤瘙痒症状。同时加强胎儿监护,孕34周开始可以每周做胎儿电子监护,特别是CST和胎儿脐带动脉血流的监测,了解自发性早产发生可能以及胎儿官内安危情况。目前大部分学者认为,GDM A1 实用妇产科杂志2013年11月第29卷第11期JournalofPracticalObstetricsandCcynecology2013Nov.V01.29,No.11 ・802・ 孕妇应在38—40周终止妊娠。ICP经积极治疗可以期待至足月妊娠,从而减少治疗性早产的发生、避免盲目的剖官产。故轻度ICP合并GDMAl者,积极治疗后可期待至足月后。若自然临产者可阴道试产,但产时必须加强监护尤其血糖监测,及时进行持续性胎儿电子监护,密切监测官缩。必要时早期行人工破膜术观察羊水性状,避免产程延长,产时可放宽剖官产指征。在期待治疗过程中若考虑胎儿窘迫,需结合孕周及胎儿成熟情况行剖官产术终止妊娠。如末梢血糖监测波动很大,甚至出现酮症酸中毒等并发症,则需急诊剖官产术。 2轻度ICP合并GDMA2终止妊娠时机 饮食控制和适当锻炼对GDM控制血糖十分重要,国内报道GDM患者应用胰岛素控制血糖的使用率远远低于国外报道的40%~50%。其原因可能与产科医生对孕期高血糖造成的胎儿近远期并发症认识不足,加上孕妇对胰岛素应用存在众多误区,导致GDM患者胰岛素使用率不高。血糖水平的稳定与饮食控制以及适当运动和定时监测血糖密切相关。对于轻度ICP合并GDMA2者,或即使是轻度ICP合并GDMA1者,但是末梢血糖监测依从性较差和饮食控制不严格者应该住院治疗。给予GDM的饮食指导和宣传教育,严密监测血糖并行胰岛素治疗。经过胰岛素调控后若血糖控制理想,可尽量延长孕周至足月后分娩。出院以后门诊随访,加强产前检查(2次/w胎儿电子监护)并监测甘胆酸等生化指标以及末梢血糖测定。但对于胰岛素调控后若血糖控制仍不稳定或ICP生化指标有上升趋势孕妇,应在充分评估胎儿安危后尽早终止妊娠,尽量避免医源性新生儿呼吸窘迫综合征的发生及胎死宫内。特别需要注意的是ICP合并GDMA2患者由于血糖控制不良,容易导致巨大儿、胎儿窘迫、产程延长、肩难产等发生,可考虑剖官产终止妊娠。 3重度ICP合并GDMA1终止妊娠时机 重度ICP合并GDMA1需住院治疗,给予糖尿病饮食控制,严密监测空腹血糖和三餐后2小时血糖。根据孕周和胎儿成熟度评估选择药物治疗或终止妊娠。如孕周<34周,无先兆早产或胎儿窘迫表现,给予药物治疗。选择丁二磺酸腺苷蛋氨酸1000—1500mg加入0.9%氯化钠液500ml静脉滴注,每日1次;熊去氧胆酸500mg口服,每日2~3次;护肝常用谷胱甘肽1200rag静脉滴注每日1次。并给予地塞米松6mg肌内注射,每12小时1次共2天,以促使胎儿肺成熟,减少新生儿呼吸窘迫综合征。地塞米松应用期间注意密切监测血糖变化,可以增加血糖监测频率万方数据 (血糖轮廓试验:0点、三餐前半小时、三餐后2小时),一般停药后血糖即可逐渐恢复。治疗期间应加强胎儿监护,NST和脐动脉血流监测应增至每天1次,并观察胎动及官缩。药物治疗1周以后复查甘胆酸、肝功能评估疗效,决定继续待产或终止妊娠。有研究显示,ICP患者的子宫平滑肌对缩官素较敏感,胆酸可刺激子宫和蜕膜释放前列腺素和激活子官平滑肌细胞缩官素受体从而诱发宫缩发生早产。此外,ICP患者的胎盘绒毛间隙体积减小,滋养细胞水肿影响母儿之问的营养输送,导致胎儿缺氧,所以对重度ICP孕妇需严密加强官缩及胎儿胎盘功能监测。如出现官缩可用硫酸镁加0.9%氯化钠液或林格氏液静脉滴注,硫酸镁最大用量20g/d,效果不佳者可换用利托君,但要注意利托君可影响糖代谢,故使用期间应注意监测血糖变化。据报道,ICP80%的死胎发生于妊娠35周后,95%的死胎、死产突然发生于先兆早产、偶然宫缩或临产初期。所以,重度ICP胎儿在妊娠35周及以后即可能进入死亡高危期,无论35周前或后,不规律或规律性子官收缩可能是ICP胎儿死亡的重要诱因。2o。由于重度ICP的胎儿常不能耐受官缩时的缺氧环境,在治疗过程中如宫缩抑制疗效不满意,出现胎儿窘迫应急诊剖官产。即使药物治疗以后生化指标好转或不再继续增高,但很少降到完全正常,只有终止妊娠才会明显好转。由于GDMAl者血糖控制良好,对胎儿肺成熟度影响小。所以重度ICP合并GDMA1者宜在妊娠36周左右时应择期进行剖官产,不宜等到出现宫缩时才考虑终止妊娠,更不能进行阴道试产,这样可以减少胎儿窘迫、新生儿窒息和围生儿死亡的发生-3J。总而言之,重度ICP合并GDMA1者,终止妊娠时间以ICP病情为准,可期待治疗至孕35~36周左右行剖宫产,必要时抑制宫缩和促胎肺成熟治疗。 4 IGP重度合并GDMA2终止妊娠时机 重度ICP合并GDMA2宜急诊住院治疗,根据孕周和胎儿成熟度评估以及血糖控制情况选择急诊剖宫产或药物治疗。重度ICP药物治疗同上述3,GDM患者如血糖控制不佳,可出现糖尿病酮症酸中毒危及母儿生命以及胎儿突然宫内死亡;当糖尿病病情严重伴有血管病变时影响胎盘血流灌注,可引起胎儿生长受限,增加早产几率;孕妇高血糖抑制胎儿肺表面活性物质的产生和分泌,胎儿肺发育推迟,胎儿对缺氧的耐受性下降。故围生儿患病率和病死率均显著升高。由于ICP与GDM围生儿预后与终止孕周有诸多矛盾之处,故住院期间需严密监测血糖,血糖控制不佳者需及时给予胰岛素皮下注射,胰岛素应用初期每天监测7次血糖(餐前、餐后2小时、睡前),临睡前点 实用妇产科杂志2013年11月第29卷第11期JournalofPractical ObstetricsandGynecology2013Nov.V01.29,No.11 ・803・ 心给予一定量的碳水化合物,以防后半夜低血糖发生。并根据血糖情况和尿酮体指标及时调整胰岛素 用量。GDMA2胎肺成熟延迟,促胎肺成熟有一定的 时机、医院的处理水平和能力关系到产妇的预后和母子平安,受到产科医生的关注。本文主要阐述子痫前期终止妊娠的时机。1子痫前期的治疗原则 目前,终止妊娠最崇尚的是顺其自然,减少干预。 效果。地塞米松肌内注射对血糖的影响以及因重度ICP需提前终止妊娠者,应在终止妊娠前48小时行羊膜腔穿刺术,了解胎儿肺成熟情况以决定分娩时机;同时羊膜腔内注射地塞米松10mg以促进胎儿肺成熟。重度ICP合并GDMA2者在使用地塞米松促胎肺成熟后,而血糖控制平稳情况下终止妊娠时问以ICP病情为准,如无胎儿窘迫,一般也选择在35~36周前后终止妊娠。 综上所述,ICP合并GDM围生儿患病率及死亡率可能上升。所以需合理评估ICP和GDM病情程度。如果ICP?病情较重,GDM病情较轻,终止妊娠时机选择以ICP病情为主,期待治疗至妊娠35~36周行剖官产,反之,则以GDM病情为主。若两者病情均重,则积极促胎肺成熟后酌情提前终止妊娠。若两者病情均轻,37周后择期终止妊娠。一旦有胎儿窘迫征象,则立即终止妊娠。总之,我们需根据ICP和GDM病情轻重,在遵循个体化处理原则充分评估,严格控制血糖、加强监护措施下,制定治疗,寻找合适的分娩时机,降低新生儿窒息和新生儿并发症,以改善围 生儿结局。 参考文献 [1] 中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠合并糖尿病li¥床诊断与治疗推荐指南(草案)[J].中华妇产科杂志,2007,42(6): 426—428. 但是由于子痫前期属于特例,既要顾及保全母亲生 命,更要顾及孩子的健康,两者权衡,应以母亲为主,因此,在产科处理中应按照原则办理。由于子痫前期的病因不明确。1J,治疗仅属姑息,病程越长对母儿越 不利。 按照妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版)悼。的治疗原则,目的是预防重度子痫前期和子痫的发生,降低母儿围生期病率和死亡率,改善母儿预后。治疗基本原则:休息、镇静、解痉,有指征的降压、补充胶体、利尿,密切监测母胎情况,适时终止妊娠。应根据病情轻重分类,进行个体化治疗。临床实践中可见,在产科处理上,轻度子痫前期或重度子痫前期治疗有效者孕期不应超过40孕周,绝不能让子痫前期者到过期妊娠时才结束分娩,以避免带来不良的母婴 结局。 2子痫前期病情的评估和监测 子痫前期疴隋复杂、变化快,分娩和产后生理变化 及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此,对产前、产时和产后的病情进行密切评估和监测十分重要。评 估和监测的目的在于了解病隋轻重和进展情况,及时合 理干预,早防早治,避免不良临床结局发生。检测的项目多,包括基本情况,自觉症状:了解眼花、头痛、胸闷、上腹部疼痛等;辅助检查血压、尿量、尿常规、体重、胎心、胎动、胎儿电子监护。孕妇特殊检查:瞳孔、眼底检查,凝血功能、心肝肾功能等检查。胎儿的特殊检查:包 [2]王晓东,刘兴会.妊娠期肝内胆汁淤积症对胎儿的危害及其机制[J].实用妇产科杂志,2010,26(4):254—255. [3]刁素.妊娠期肝内胆汁淤积症173例妊娠结局[J].实用 医院临床杂志,2008,5(4):123—124. (收稿13期:2013'08-25) 括胎儿发育隋况、B超监测胎儿官内状况和脐动脉血流 文章编号:1003—6946(2013)11—803—03 等。需要认真地评估和检测,注意细节,重视患者的主诉。在选择子痫前期终止妊娠的时机时评估十分重要,轻度子痫前期应给予评估决定是否院内治疗,重度子痫前期及子痫患者应住院治疗。 ・“ 子痫前期终止妊娠时机 李 力,韩 磊 (第三军医大学大坪医院野战外科研究所,重庆400042)中图分类号:R714.24 文献标识码:B 3子痫前期发生时间的界定 妊娠20周以后出现的妊娠期高血压疾病定义已经明确。20世纪80年代已经开始关注到中期妊娠的重度子痫前期对母婴威胁最大,目前已成为产科领域重视的话题之一。多数学者赞同将发病于32孕周前或发病于34周前的称为早发型重度子痫前期(Early vere 子痫前期是妊娠期特有的疾病,属于妊娠期高血压疾病中的一种类型,在妊娠20周后,出现高血压、蛋白尿、严重者出现抽搐及昏迷,甚至危及母儿生命。每年全球大约有6万妊娠期妇女死子痫前期/子痫。在发展中国家,由于缺乏适当的孕期保健,产妇死亡率高达15%,相比在发达国家仅1.8%。终止妊娠的万方数据 onset se. pre.eclampsia),在此之后的称为晚发型重度子痫前期。把34周作为早发与晚发的界定线。晚发型子痫前期母儿结局相对乐观。早发型子痫前期在26周前,
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