咬合异常与颞下颌关节紊乱病相关性调查研究

咬合异常与颞下颌关节紊乱病相关性调查研究 　　颞下颌关节紊乱综合征是口腔颌面部最常见的疾病，发病机制尚未完全明了。本症的主要临床表现为关节区疼痛、运动时关节弹响、下颌运动障碍等。多数属关节功能失调、预后良好;但极少数病例也可发生器质性改变。 　　摘要：目的：调查乌鲁木齐市就职人员颞下颌关节紊乱病患病情况，探讨其生活不良习惯、咬合异常与颞下颌关节紊乱病之间的相关性。方法：抽取新疆医科大学附属第一医院体检中心体检男性600人进行颞下颌关节情况检查，同时问卷调查，统计夜磨牙、偏侧咀嚼、紧咬牙情况，并检查缺失牙、静态咬合关系和动态咬合运动情况，将有咬合干扰的TMD阳性者设为病例组，阴性者设为对照组。结果：TMD体征阳性者295例，TMD阴性者305例，TMD患病率约49.33%。其中紧咬牙30例，夜磨牙16例，偏侧咀嚼者29例，牙齿缺失49例，深覆牙合95例，咬合干扰153例。阴性者作为对照组，其中紧咬牙13例，夜磨牙3例，偏侧咀嚼者15例，牙齿缺失20例，深覆牙合29例，咬合干扰35例，正常牙合者225例，牙合干扰OR=8.3(χ2=113，95% CI ：5.67，12.15，P<0.01)。结论：在新疆医科大学一附院体检中心体检患者TMD患病率49.33%，咬合干扰与TMD发生密切相关。 　　关键词：颞下颌关节紊乱病;病因;治疗;调查;咬合干扰 　　颞下颌关节紊乱(TMD)患病人群常见于青中年人，约33%～82%的患病率[1]，是累及颞下颌关节、咀嚼肌及相关结构和组织的疾病[2]，多表现为关节弹响、疼痛、开口受限及下颌运动异常，通常有约7%的患者因影响生活需到医院就诊治疗[3]，为一项多因素疾病[4]。Le Bell等[5]通过对受试者发放包括个性特点、心理及躯体应激症状水平、健康信念等的调查表，并在咬合干扰前后观察颞下颌关节症状及其对牙合干扰的适应情况，发现心理因素在TMD的发病中起着一定的作用。临床上发现TMD患者多有偏侧咀嚼、磨牙症、过度开口、下颌外伤等病史或诱因[6]。因此，有不少学者提出颞下颌关节创伤是TMD的主要病因之一。谷志远等[7-8]的研究表明免疫因素也参与TMD的发生发展，然而关于咬合因素与TMD是否有关联性，各学者说法不一。现代口腔医学先驱Pierre Fauchard(1728年)、John Hunter(1771年)和Angle(1900年)曾提出不正常牙合是TMD的病因。早在1956年Jarabak[9]及1983年Gelb[10]等通过实验研究，提出咬合异常可通过对咀嚼肌肌电反应的影响进而引起颞下颌关节紊乱病的发生。尽管John[11]及Gesch[12]的横断面流行病学调查结果认为咬合因素与TMD的发生发展无明显相关性。然而，Turp[13]及近年来我国学者王美青等[14-16]的动物实验及临床研究均指出咬合异常与TMD发生密切相关，且可作为独立致病因素引起TMD。 　　关于牙合因素在TMD的发生发展中是否起作用，各研究并未得出一致结论，甚至结果截然相反，为论证咬合异常与TMD之间是否有相关性，本研究欲通过对横断面调查，探讨动态咬合关系-下颌运动咬合干扰与TMD发生有无相关性。 　　一、资料和方法 　　1.1 一般资料 　　于新疆医科大学体检中心口腔科体检人群中筛选出20～45岁的汉族男性。入选：无精神心理疾病、夜磨牙、颌面部创伤畸形、正畸治疗史;且均对本研究知情同意的受检者。 　　1.2 方法 　　1.2.1 问卷调查：制定统一调查问卷，内容包括个人基本信息、口腔相关既往史及食物偏好、张口过大、牙磨耗程度及夜磨牙、紧咬牙、偏侧咀嚼等不良习惯。 　　1.2.2 专科检查：首先进行检查方法和诊断标准的统一;两人一组，一人进行检查，一人进行数据记录。①口腔一般检查：包括面型、牙列、牙体、牙周情况，并记录上下牙齿的覆牙合覆盖情况。教会被检查者如何做前伸、侧方及后退运动。通过初步视诊，再改用牙线的方法检查以保证检查下颌运动牙合干扰情况的准确性;②颞下颌关节区检查：用中指和食指在耳屏前触诊，嘱被检查者做张闭口运动，每人检查3～4次，观察有无关节区弹响、疼痛和关节盘移位表现;③肌肉紊乱检查：双手触诊检查双侧咀嚼肌区肌肉有无触压痛;④下颌运动范围及运动方向：在受检者最大张口位时，测上下切牙切缘间距，重复测量3次取平均值，并观察下颌运动方向，有无偏斜[17]。 　　1.3 判定标准 　　凡具有关节运动时杂音、关节区疼痛、弹响伴疼痛、开口型异常(包括开口过大、开口偏斜、开口受限)等症状和体征之一者均定义为TMD[18-19]，开口偏斜定义为下颌偏离左右至少2mm;开口度<37mm定义为开口受限。TMD体征阴性者纳入对照组。 　　1.4 实验分组 　　通过问卷调查及专科检查，将排除其他不良习惯仅有咬合干扰的TMD阳性者设为实验组，有咬合干扰的TMD阴性者设为对照组。计算两组下颌运动牙合干扰的比值比并对其进行卡方检验，探讨咬合干扰与 TMD发生的相关性。 　　1.5 统计学处理 　　应用SPSSl9.0软件进行统计。计算咬合干扰与TMD联系的比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)，率的比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。 　　二、结果 　　2.1 TMD患病情况 　　TMD体征阳性者295例，阴性者305例，患病率约49.33%。检查及问卷调查结果见表1。主要临床表现为关节弹响(180例)，下颌运动偏斜(173例)，其次为张口受限(92例)，张口过大及疼痛(80例)。其中关节弹响及张口受限者多伴有下颌运动方向异常。不良习惯，缺失牙及深覆牙合情况均明显较对照组高。大部分受检者对颞下颌关节紊乱病不了解，少数关节疼痛及张口受限者会主动就医。 　　2.2 两组人群危险因素比较 　　TMD阳性组咬合干扰153例，阴性组中咬合干扰35例，见表2。咬合干扰组OR=8.3(95%CI=5.67，12.15，χ2=113，P>0.05)。 　　三、讨论 　　本次调查中，TMD患病率较高约49.3%，年龄平均38岁。与文献报道好发于中青年人群，患病率约23%～82%相一致。本次所调查人群中常见不良习惯有偏侧咀嚼，夜磨牙，紧咬牙。因为调查人群多为青中年，迫于生活工作压力，精神心理因素在TMD的发病过程中起了一定的作用。Pallegama发现有焦虑症状的人群TMD发生率比正常人高出50%。本调查虽未对受检者进行精神心理因素评估，而受检者为同一工作性质的男性，研究对象之间有一致性。本次调查发现，TMD阳性者中多有肌位与牙位的不一致。牙齿行使咀嚼功能时，上下之间的接触便形成了咬合。咀嚼肌引导下颌闭口的瞬间与牙尖交错位的不一致可通过对咀嚼肌群的影响进而引起颞下颌关节症状。下颌运动时，上颌牙尖斜面可引导下颌的运动。在肌肉、关节、神经的参与下，下颌可做前伸，侧方及后退运动。在该运动过程中，如：发生牙齿的早接触，即为咬合干扰[20]。咬合干扰致使咀嚼肌发生相应的变化，使下颌的运动方向发生改变。Cao等[21]在探讨咬合干扰引起咀嚼肌疼痛机制的研究中，以P物质及PGP9.5为标记物，用 HE染色和免疫组化方法观察PGP9.5和P物质在试验过程中含量的变化，发现实验性咬合干扰导致的咀嚼肌疼痛与外周伤害感受神经末梢敏化有关。咀嚼肌通过对收缩强度、收缩方向的改变不仅可以引起咬合力的大小、方向及作用点的变化，同时收缩力会加载到颞下颌关节上，影响关节局部的应力分布[22-25]。关于咬合异常对颞下颌关节区应力分布情况的三维有限元分析表明，应力分布区域与正常咬合时分布区域一致，主要在髁突前斜面及关节结节后斜面，但应力值变化范围增宽[26-27]。关节则通过结构改建来适应这种局部应力的变化。当超出关节的进行性改建，则出现退行性改建[28-30]。