胸腔镜下肺大疱手术45例分析

胸腔镜下肺大疱手术45例分析 　　1 资料与 　　1.1 一般资料 本组45例，男19例，女26例，年龄17～82岁，平均42.5岁。无气胸肺大疱者14例，有慢性咳嗽、胸闷、活动后气促等呼吸系统症状，X线胸片检查提示单侧或双侧肺大疱，其中包括曾有气胸发作史者5例。因气胸住院者31例，均立即行胸腔闭式引流术，24例72h内肺基本复张后CT检查，提示肺大疱存在，7例72h后仍有大量气泡引出，肺不复张或者复张很少。以上全部病例经X线或CT检查发现左侧肺大疱15例，右侧肺大疱24例，双侧肺大疱6例，提示合并肺尖部陈旧性肺结核6例。肺大疱大于一侧胸腔1/4的8例，大于1/2的5例。 　　1.2 手术方法 该组病人均使用双腔气管插管复合麻醉，单侧者采用健侧卧位，双侧者采用平卧位。应用0°、30°10mm腔镜摄像系统，常规开胸手术器械。手术方式：（1）本组分别于腋前线第4肋间，腋中后线第6、7肋间，做3个1～1.5cm的切口，常规切开皮肤及皮下组织，分离肌层达胸膜，手指穿破胸膜证实无粘连后插入戳卡，拔除套管，单肺通气。伸入操作器械，腔镜探查，分离粘连，从肺上叶至下叶寻找肺大疱或破裂口。明确部位后用无创肺叶抓钳夹住并提起，另一操作口进入切割缝合器将肺大疱切除，小的或者蒂小的肺疱可用钛夹或缝扎等方法，过于小的肺疱可用电凝的方法处理。注水冲洗并检查有无较大漏气，若没有，常规用纱布摩擦胸膜壁或者胸腔均匀喷洒滑石粉5g，放置胸腔闭式引流管。（2）对于术前估计手术困难较大或者经济原因不能使用切割缝合器者，于腋下4、5肋间切开4～6cm辅助小切口进胸，用小号撑开器撑开为半直视窗口，撑开时应缓慢，以免造成肋骨骨折及血管破裂。单肺通气，使术侧肺萎陷。在小切口上，插入30°腔镜，探查胸腔，找到肺大疱，自肺大疱基底部（包括部分正常肺组织）将大疱双重结扎，如大疱较大、多，或基底部较宽，可用电刀切除肺大疱后，在基底部自正常肺组织处7号线水平褥式缝合（u形缝合），注水冲洗并检查若无较大漏气，胸壁摩擦或喷洒滑石粉，放置胸腔闭式引流管，逐层关闭小切口。 　　2 结果 　　本组均无手术死亡病例。术中出血均少于30ml。胸管拔除时间3～7天，平均4.5天，仅4例因产生胸腔积液需要抽液（9%），1～2次后消失。术后第1个24h主诉疼痛难以忍受需要干预者8例（17.8%），无一例24h后再使用止痛剂。术后出现均有不同程度的发热，T 37.5℃～39.0℃，大部分3天后逐步消失，9例持续低热1周，通过对症或者使用小剂量糖皮质激素好转，考虑与应用滑石粉有关（20.0%）。2例出现室性心律失常（4.4%）。2例巨大肺大疱切除后复张性肺水肿，经机械通气2天缓解（4.4%）。1例肺复张不良，出现漏气较重，通过手术后持续负压吸引，1周后漏气逐渐停止，肺完全膨胀治愈（2.2%）。均无伤口感染，7～14天出院，平均9.5天。失访4例，死亡1例，该患者为男性，66岁，于术后6个月死于急性心肌梗死，随访时间3～78个月，平均46个月。术后同侧气胸发作1例（2.2%），发作时间15个月，为术中未喷撒滑石粉病例，再次手术用滑石粉，观察6个月未复发。 　　3 讨论 　　随着电视胸腔镜应用的推广，VATS手术治疗肺大疱与传统剖胸手术相比更突出了其微创伤的优点［1，2］。VATS的应用范围不断扩大，许多常规剖胸手术均可采用［3］。外科手术本身可对机体造成创伤，破坏人机体内环境的稳定。炎症反应是机体对抗外来损伤、维持内环镜稳定的自身保护机制。然而，严重手术创伤时，过度的炎症反应，炎症细胞活化，产生并释放各种毒性介质，后者与炎症细胞协同作用，可造成组织结构破坏和代谢紊乱，继而引起心、脑、肾等器官功能障碍［4］，微创外科是指以最小的侵袭或损伤达到最佳外科疗效的一种新的外科技术。胸腔镜下外科是近些年刚兴起的全新手术学科，它具有创伤小、痛苦轻、恢复快、疗效可靠、符合美容要求等优点，尤其现代胸腔镜使手术视野大，可窥视整个胸膜腔，荧屏显示便于手术医师的配合，加之胸腔镜设备更新换代，使医生能在胸腔镜下进行复杂的手术操作，同时缩短了手术时间［5］。VATS配合小切口手术接近VATS的手术创伤，同样具备VATS的优点［6］。手术切口的大小可以作为衡量手术创伤程度的指标之一。VATS因损伤小、应激反应较弱，所以术后并发症发生率低于常规开胸手术［7，8］。由于VATS手术切口小，术后的疼痛明显减轻，减少术后使用止痛药，使患者可在短时间内进行主动的活动，促进心肺功能及胃肠功能的恢复，也减少了并发症的发生。术中的出血主要来源于两方面：一是手术切口，二是胸壁粘连的创面。剖胸手术对于肺尖及膈面的暴露有局限性，较难在直视下进行分离，VATS的摄像头完全可以伸到这些难以暴露的区域，减少盲目的“手淘式”分离，对胸壁的止血更有利。因为机械吻合切割器较昂贵，因而在使用上存在争议，也是作为这一治疗手段受影响的主要方面。针对这一问题，我们在工作中根据情况采用配合小切口手术缝合，可解决这一问题。当然机械吻合切割器从使用效果看，其切缘整齐，肺再膨胀无明显皱缩，能最大限度地保留正常肺组织，减少因手工缝合带来的肺组织损失，长远来说是值得的。使用滑石粉作为粘连剂的患者都没有气胸发作，收到良好的效果［9］，有报道［10］接受滑石粉治疗的患者的副作用有胸痛、发热、心动过速、低氧血症、ARDS。国外推荐4～8g/次，我们采用一侧胸腔5g，除轻微胸痛和发热外，未发生严重并发症。两侧肺大疱一期VATS手术6例，在术后并发症和恢复方面取得同样好的效果，患者得到了微创手术的益处。