艾滋病合并肺结核影像学表现及其流行病学研究分析

艾滋病合并肺结核影像学表现及其流行病学研究 　　摘要：目的 ： 探讨艾滋病(AIDS)合并肺结核(PTB)的肺部影像学表现及其流行病学研究。材料与方法 ： 回顾性分析28例艾滋病合并肺结核的肺部影像学表现，28例均行DR胸片检查，其中12例行CT检查。结果：流行病学研究显示AIDS合并PTB的80%以上为年青人，男性占64%，16～35岁年龄段占绝大多数，流动人口约占83%，有抽烟及吸毒嗜好者占93%，其他约占7%。28例艾滋病合并肺结核患者中浸润型肺结核伴胸腔积液16例，血行播散型肺结核8例，慢性纤维空洞型肺结核5例，病变大多为大片状、斑片状或小片状密度增高影，边缘模糊，密度不均，其中可有空洞、小结节、肺门或/和纵隔淋巴结肿大等混杂存在，往往双肺多叶、段不同程度受累，病灶多呈融合趋势。结论： 艾滋病合并感染肺结核后，多种性质的病灶共存，双肺多叶、段分布，呈多形态表现，但确诊有赖于HIV血清抗体试验及痰的细菌学检查。 　　关键词 ：艾滋病，影像学，流行病学，肺结核 　　目前结核病(PTB)在全球仍然广泛流行，疫情形势仍然十分严峻。而艾滋病(AIDS)最常见的机遇性感染之一是肺结核，两者相互影响，互为因果。因此艾滋病合并肺结核的患者也不在少数，近几年来均以3―8%的速度递增〔1〕。艾滋病患者晚期存在严重的免疫缺陷，容易并发各种机遇性感染而危及生命，有相当一部分同时感染了分支杆菌(MTB)，MTB感染不仅是HIV阳性者或AIDS患者最常见的机遇性感染，而且已经成为其首位死因，占AIDS病死率的18%。AIDS合并PTB的影像学表现复杂，有时与普通PTB难以鉴别，常造成诊断困难。其流行病学研究显示AIDS合并PTB的80%以上为年青人，男性占64%，16―35岁年龄段占绝大多数，流动人口约占83%，有抽烟及吸毒嗜好占93%，其他约占7%。笔者回顾性分析28例AIDS合并PTB的影像学资料，旨在提高对本病影像学的认识，同时对其流行病学的研究分析，对本病发生机理、感染机制及易感人群有进一步的认识提高，掌握其流行规律及流行特点为遏制其蔓延，防治该疾病，为下一步制定远期防治目标打下坚实基础，最终达到彻底消灭该疾病的目的。 　　一、材料与方法 　　1.1 临床资料 本文28例均为2009年8月～2014年6月间经CDC确诊的艾滋病患者，同时又感染肺结核在我院登记并督导服药。男16例，女12例，男：女=4：3;年龄16～35岁，平均年龄29岁。既往有抽烟史21例，静脉吸毒史8例，性乱史18例，同时有性乱史及静脉吸毒史9例。临床症状有咳嗽、咳痰、发热及消瘦，且热型不规则，体温37.8～39.5℃，持续时间>1～7个月;同时胸痛18例，腹痛9例，咯血8例，呼吸困难11例，脾肿大5例，肝脏肿大3例，全身浅表淋巴结肿大21例，直径1.6cm～3.9cm，活动度差，质地中等;贫血面容12例，进行性体重下降14例。16例患者痰菌培养结核分支杆菌阳性，19例经抗结核治疗有效，追踪观察，得病后1年内死亡3例，2年内死亡7例，13例目前仍在督导治疗。 　　1.2 检查方法 本组28例患者均经酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清，抗-HIV抗体均呈阳性，该血清标本再送到深圳市CDC的HIV/AIDS中心复检而确诊，16例经痰涂片或培养检查MTB为阳性，8例痰菌检查阴性但经影像学检查符合活动性肺结核表现且经过霉菌、普通菌培养或革兰氏染色，排除了肺真菌及其他细菌感染;13例结核菌素(PPD)试验阳性并发浅表淋巴结肿大经抗结核治疗有效。实验室检查：ESR均升高(38～89mm/h);CD4+T淋巴细胞总数<500/mm3，其中<200/mm3者21例，CD4+ /CD8+≥1。所有患者均进行了胸部数字化X线(DR)检查，12例患者采用西门子 Plus4螺旋CT扫描，扫描参数为：层厚5mm，层间距5mm，层数25～33。活检病理分析，18例AIDS合并PTB的患者在CT引导下穿刺取材，HE染色。 　　二、结果 　　2.1 AIDS合并PTB的肺部影像学表现： 　　2.1.1 病变部位 单独发生在右肺上叶5例，左肺上叶8例，双肺多叶累及15例(图1)，病灶单独发生或累及上叶的尖后段、下叶背段的9例，双肺上叶弥漫性病灶累及2个肺段或以上者12例，右肺下叶或左肺舌叶等少见部位或不典型表现者6例。 　　2.1.2 空洞改变 6例在肺实变影内可见不规则透亮影，壁薄，内壁欠规则，内无液平(图1)。 　　2.1.3 粟粒样病变 8例双肺可见大小、密度和分布较为一致的粟粒样病灶(图2)，其中3例伴有肺内实变，表现为片状致密影。 　　2.1.4 肺实变 15例表现为较为致密的大片状或斑片状影，密度较高，边缘不清(图3)，部分可见支气管气相，在CT图上更明显。9例病灶表现为较为淡薄的小片状影，边缘模糊不清，形态也欠规则(图4)。 　　2.1.5 肺纤维化 6例表现为病灶周围或其它部位可见条索状或斑点状影，边缘较清，肺门可见不同程度上提，病变侧横膈升高(图5、6)。 　　2.1.6 肺门及纵隔淋巴结肿大 19例肺门或纵隔内可见肿大淋巴结，大小约1.5cm～3.2cm，部分边缘不清，或融合成团，增强后可见不同程度的结节状强化。 　　2.1.7 其它 少量或中量胸腔积液11例，单侧者9例。 　　2.2 艾滋病合并肺结核的肺外表现 合并肺外结核者7例，表现为浅表淋巴结或肠系膜旁及腹膜后淋巴结的多发肿大，伴发颈部、腋窝或腹股沟浅表淋巴结结核2例，1例合并腰椎结核，腰1/2椎体呈融骨性破坏，其相应椎间隙消失;伴发胰腺结核和脾结核各1例，表现为胰颈体部和脾内局部低密度影，增强后未见明显强化，抗结核治疗后淋巴结和胰腺及脾内病灶明显缩小。 　　三、讨论 　　世界上有1/3的人口曾经感染肺结核，其中9%的患者为艾滋病感染者，世界健康组织(WHO)报道，全球每年新增加8.8万肺结核患者，其中8.4%是由于艾滋病引起的。本文28例艾滋病合并肺结核的肺部影像学资料及流行病学研究结果分析，患者年龄以16～35岁为主，平均年龄29岁，男性多于女性，男女比例为4：3，中青年为高发人群，而且大多数为流动人口，由于其流动性大，所以其传播速度快，地区分布也不平衡，尤以沿海地区较为集中。感染途径主要是献血、输血、注射吸毒和性传播，母婴传播是婴儿感染HIV的主要途径。 　　一般认为，结核杆菌感染正常人体后，被巨噬细胞吞噬，经CD4+淋巴细胞作用后，巨噬细胞被激活而释放干扰素、白介素、肿瘤坏死因子等炎性介质并包裹MTB形成结核结节，所以结核感染主要是介导细胞免疫，尤其是CD4+细胞在结核免疫中起主导作用〔2〕。而AIDS患者由于HIV大量破坏CD4+T细胞，小于200cells/u消弱和破坏T细胞介导的细胞免疫反应，由于细胞免疫缺陷，降低机体的抵抗力，使得机体对MTB杀伤力显著降低，MTB感染机体后不仅易于在体内大量繁殖扩散从而累及多个系统或器官，而且易导致体内非活动性结核病灶复燃。另一方面，结核病对艾滋病自然史的影响，可能与MTB直接或间接刺激病毒复制有关，结核性肉芽肿内巨噬细胞产生的肿瘤坏死因子(a-TNF)也可促使HIV在T细胞内繁殖，加速HIV感染发展为AIDS的过程，使AIDS提前发病。AIDS合并PTB的患者，其表现与机体的免疫状态有关，急性和无症状感染期，与无免疫损害时类似，呈比较典型的临床及影像学表现，在淋巴结肿大和艾滋病期，因细胞免疫功能明显减退，临床及影像学表现大多呈不典型表现。另外，肺内除了结核杆菌感染外，还可合并其他机遇性感染，如真菌性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎等。