腹主动脉瘤破裂18例救治体会

腹主动脉瘤破裂18例救治体会 ·536·中国实用外科杂志1998年(第18卷)第9期 腹主动脉瘤破裂18例救治体会 同济医科大学附属协和医院血管外科(武汉,430022)　金　毕　赖传善　张清香　郑　鸿　张寿熙　　摘要　18例腹主动脉瘤破裂,16例经手术治疗。手术方法主要为腹主动脉瘤切除人造血管植入术,围手术期死亡6例(37.5%)。为提高病人生存率,一旦腹主动脉瘤诊断成立,应积极行择期手术治疗。腹主动脉瘤破裂后,正确及时的诊断尤为重要。手术时应注意阻断腹主动脉的方法以及防止术后下肢缺血。 关键词　腹主动脉瘤破裂　动脉重建术 　　Salvageandtreatmentofrupturedabdominalaorticaneurysms.JinBi,LaiChuan-Shan,ZhangChun-xiang,etal.TheDepartmentofVascularSurgery,UnionHospitalofTongjiMedicalUniversity,Wuhan430022. Abstract　Inagroupofrupturedabdominalaorticaneurysm16caseswereoperatedongoingtoemergencytreatment.Theaverageageofthesepatientswas65.4yearsold.Thechoiceofoperatingmethodwasresectionofaneurysmandim-plantationofvascularprosthesis.Bytheoperationpatients6casesdiedinperioperativeperiod(37.5%).Oncediagnosedwithrupturedabdominalaorticaneurysmelectiveoperationmustbeactivelyperformedforgainingahighsurvivalrate.Thecorrectdiagnosisisimportantafterrupture.Theclampingmethodofaortamustbecometonoticeandpost-opera-tiveischemiaoflowerextremitymustbeprevented. 　　KeyWords　rupturedabdominalaorticaneurysms,arteryreconstruction　　腹主动脉瘤破裂为一种非常危急的疾患,如不及时救治,常致死亡。我科从1989年10月至1998年3月共救治腹主动脉瘤破裂18例,现作如下。1　临床资料1.1　一般资料 本组男15例,女3例。年龄57～73岁,平均65.4岁。病人就诊时的临床现:腹痛,腰背部疼痛,低血压,面色苍白,四肢厥冷等。10例病人有高血压史。从发生症状到就诊时间自1～36小时,平均9.8小时。18例病人中16例手术治疗,2例因误诊未及时手术而死亡。所有手术病人从急诊入院到手术开始时间最短为1小时,最长为24小时。1.2　手术方法 手术均在全身麻醉下行腹主动脉瘤切除,人造血管植入术。术中所见:所有病人均为肾动脉分叉以下腹主动脉瘤破裂。1例破裂入腹腔,破裂口已有血栓堵塞。15例为腹膜后巨大血肿。1.3　结果 2例因误诊延误了手术而死亡。16例手术病人中1例术中因出血过多而死亡;5例术后出血性休克导致心肺功能衰竭死亡。10例术后存活的病人随访结果,1例术后1年死于脑血管意外,1例术后4年死于心肌梗死,1例术后5年死于恶性肿瘤。其余7例存活。2　讨论 2腹主动脉瘤最危险的并发症就是破裂,一旦发生,病死率极高。因此,提高腹主动脉瘤破裂的存活率,正确及时的诊断尤为重要。Faggioli等报告[1],如果在发病的开始即能作出正确的诊断,腹主动脉瘤破裂的病死率可降至35%;而如果开始不能作出正确的诊断,则病死率可高达75%。本组病人1例在入院时诊断为肾绞痛,1例因腹痛伴腰背部疼痛,误诊为急性胰腺炎,从而未能得到及时的手术而死亡。因此,我们体会,中年及中年以上的病人,特别是有高血压或动脉硬化病史者,如突然出现腹痛及腰背部疼痛,并伴有低血压者,应及时作有关检查排除腹主动脉瘤的破裂。2.2　诊断明确应及时选择手术 Goldstein等报告[2],腹主动脉瘤破裂围手术期病死率为39%。本组围手术期死亡6例,占37.5%。Darling报告[3],腹主动脉瘤直径<4cm时,其破裂的发生率为10%;直径为5～10cm时,破裂的发生率为30%～50%;直径>10cm时,破裂的发生率高达80%以上。所以,在发现腹主动脉瘤直径>5cm而病人无其它禁忌时,应视为有明显的手术指征。而动脉瘤体直径<5cm时,如有以下情况存在,也应考虑手术:①有腹痛及腰背部疼痛者,此时可考虑为有破裂可能。②定期复查时发现瘤体直径增长速度增快,每年增长<1cm者。③动脉瘤体发生压迫症状者。④下肢发生缺血症状者(此时考虑有血栓脱落导致肢体动脉栓,壁 中国实用外科杂志1998年(第18卷)第9期·537· 血,在进入腹腔后应立即在脊柱左侧摸到搏动的腹主动脉,游离腹主动脉的两侧,并在左肾静脉水平下方用血管阻断钳迅速阻断腹主动脉,使出血停止,然后再进行血管重建。因左肾静脉水平远段的腹主动脉通常没有重要的血管分支,在此处阻断危险性小。值得注意的是,在重建主动脉时应注意两侧髂动脉的开口。因动脉硬化使动脉迂曲变形,主动脉分叉处异常,寻找髂动脉的开口有时困难,尤其在急诊手术时。必要时经股动脉向近侧插入Forgaty导管至髂动脉开口处,以作引导,可防止术后下肢缺血,减少并发症。 参考文献 1　FaggioliGL,StellaA,GargiuloM,etal.Morphologyofsmall Aneurysms:DifinitonandImpactonRiskofRupture.AmJSurg,1994;168:131 2　GoldsteinM,MunckD,BosschaertsT,etal.Aneurysmrup-turesoftheabdominalaorta.Zentralbl.Chir,1984;109:15373　DarlingRC.AbdominalAorticAneurysm.CardiovascSurg, 1976;2:161 4　李松奇,林勇杰,詹世光.破裂或濒临破裂腹主动脉瘤16 例诊治体会.中国实用外科杂志,1997;17:484 (1998-05-28收稿) 已经很薄或瘤壁有局部向外突出呈鼻形。⑥伴有严重高血压者。⑦炎症性腹主动脉瘤。2.3　尽量缩短从发病开始到手术的时间 本组16例手术病人发病到手术开始从2～36小时,其中存活者均在6小时以内手术。李松奇等报告[4],生存者均于急诊入院后4小时内手术。围手术期死亡者多因出血时间太长,出血过多而致的出血性休克。本组病人中1例发病后症状曾一度缓解,血压脉搏也恢复正常,使经治医师放松了警惕,以致在病人再次出现休克时再行手术已为时过晚,术后48小时死亡。我们的体会只要腹主动脉瘤破裂的诊断确定,应争分夺秒地施行手术治疗,不应有任何松懈和大意。腹主动脉瘤破裂后不可能自行愈合,手术是其唯一的治疗方法,任何拖拉和延误,均可能导致严重后果。2.4　手术成功的关键 腹主动脉瘤破裂手术成败取决于术中是否有效地控制主动脉瘤破裂口近端的主动脉。因为,此时腹膜后巨大的血肿常使主动脉及其附近的显露非常困难,而且在未控制主动脉前不可贸然切开后腹膜,否则可能因大出血而出现不可收拾的局面。本组1例即在探查时术中大出血,术后因出血性休克导致的心肺功能衰竭而死亡。为了能有效并迅速地控制破裂口的出 胃多发性息肉致幽门梗阻1例 广西北海市人民医院(536000)　卜永采 　　病人女,65岁。因上腹胀痛不适1个月于1998年3月23日入院。病人近年来常感上腹部胀痛,厌食,有时呕吐出有酸味的陈旧食物,近1个月来病情加重。腹痛每天发作3～5次,每次持续1～2小时不等。腹痛与饮食无关,无腹泻及黑便。 检查:一般情况好,心肺无异常。上腹饱满,深在压痛,无包块,有振水音。血、尿常规、肝肾功能、电解质、胸片、心电图均正常,大便潜血阴性。B超肝、胆、肾、腹腔及附件无特殊发现。胃镜检查见胃内多发性大小不等呈菜花样息肉、柔软、无出血。胃及十二指肠气、钡透视拍片,见胃内散在多个充盈缺损区,最大直径3cm(小弯侧)。十二指肠球部有两个相连充盈缺损区,直径总长5cm,边缘完整,推按时阴影可移动。胃蠕动较差,胃扩张增大,胃大弯在两髂前上嵴联线下4cm。诊断胃多发性息肉,幽门梗阻。 在硬膜外麻醉下行探查术。术中检查结肠、小肠各段均未触及息肉样肿块。将胃前壁纵行切开探查胃腔,见胃内各处有多个大小不等息肉,呈蘑菇状,有长蒂,顶部苍白呈菜花样,质软。大部分息肉为小指尖大,其中胃窦部距幽门3cm处有一大息肉,顶部呈相连的两叶,直径6cm,蒂长7cm,蒂直径1.5cm。该息肉向下通过幽门进入十二指肠球部致幽门不全梗阻,用力可把该息肉牵拉回胃腔。胃小弯侧亦可见另一大息肉,直径4cm。息肉大部分集中在胃体及胃窦部,胃底部息肉较小,散在。遂行胃大部切除胃空肠吻合术,在封闭残端前反复探查十二指肠腔内未发现有息肉存在。残胃腔内的息肉用电灼或作局部切除。术后恢复顺利,痊愈出院。病理报告为腺性息肉(与术前胃镜活检相同)。 (1998-05-18收稿)