改良持续负压引流治疗开放性骨折内

改良持续负压引流治疗开放性骨折内 改良持续负压引流治疗开放性骨折内固定术后感染的疗效观察 赵伟光 刘振武 刘利 江丽强 谢延平 李艳宝 河北省邯郸市中心医院骨一科，河北邯郸 056001 【摘要】目的：观察改良持续负压引流技术（improved vacuum sealing drainage,VSD)在治疗开放性骨折术后局部感染的临床效果。方法：自2009年1月至2012年1月间我院收治的开放性骨折术后伴局部软组织缺损感染患者80例，随机分为传统VSD组与改良VSD组，后者为在传统的基础上附加一根冲洗管，经冲洗管注入甲硝唑（500mg溶于500ml生理盐水）持续24小时。清创后局部应用VSD膜覆盖。治疗2周后观察两组肉芽生长评分、创面愈合率、堵管率及平均住院时间。SPSS16.0软件进行统计学分析，P<0.05认为有统计学意义。结果：改良VSD组肉芽生长评分、创面愈合率、堵管率及住院时间分别为2.8±0.9分、38.6±3.8%、0%、50.0±5.5天；传统VSD对应观察指标分别为2.3±0.4分、23.2±2.5%、20%、64.0±6.7天，两组四个观察指标比较均有统计学意义（P<0.05）。结论：改良VSD技术能更有效的促进开放性骨折内固定术后软组织感染的创面愈合和肉芽组织生长，并且降低堵管率及住院时间，是治疗术后感染的有效方法。 【关键词】负压闭式引流，改良；骨折，开放性；感染，术后 Clinical therapeutic effect of improved vacuum sealing drainage on postoperative infection pations of open fracture Zhao weiguang,Liu zhenwu,Liuli,et al.Department of Orthopedics of HanDan Central Hospital,HanDan 056001,Hebei,China. [Abstract]Objective：To investigate the effect of improved vacuum scaling drainage (VSD) on postoperative infection pations of open fracture.Methods：Eighty patients were divided into control group and treatment group at random.Patients in control group were treated with routine VSD, the other group were treated with improved VSD, in which irrigation with 500 ml of metronidazole every day via an inserted suction pipe.The growth of granulation tissue score, rate of wound healing,rate of suction pipe blockage.Two weeks alter VSD treatment and the time of patient in hospital were recorded.The statistical results were analyzed by SPSS 16.0 Version. A P value less than 0.05 was considered statistically significant. Results：The indexes of improved VSD group were 3.0±0.9、38.6±3.8%、0%、50.0±5.5 days. Accordingly the routine VSD group were 2.3±0.4、23.2±2.5%、20%、64.0±6.7 days.The datas of two groups were statistically significant(P<0.05).Conclusions:Improved VSD is an efficient method to repair postoperative infection pations of open fracture. [Key words]：Vacuum sealing drainage improved Open fracture Postoperative infection 持续负压引流技术（vacuum sealing drainage,VSD)自1994年由裘华德等 [1-2]首次引进国内以来，被广泛的用于复杂感染性软组织缺损的植皮前辅助治疗，因其能有效的通过负压技术覆盖缺损组织处，有效引流创面的分泌物及坏死组织，促进缺损组织处早期愈合，达到早期植皮的目的，从而减轻患者痛苦及缩短 住院时间等。但是在临床实际工作中常常遇到引流管堵塞而不得不更换VSD膜的情况，而且由于创面局部封闭而无法达到局部用药的目的【3】。为此我们对自2009年1月至2012年1月间我院收治的开放性骨折术后伴局部软组织缺损感染患者采取了在传统VSD技术上增加一根冲洗管，观察其疗效。 1. 病例与方法 1.1研究对象：2009年1月至2012年1月间我院收治的开放性骨折术后伴局部软组织缺损感染患者80例，随机分为传统VSD组与改良VSD组（以下简称传统组、改良组）。传统组男29例，女11例，年龄19-55岁，平均33.2±3.4岁，改良组男26例，女14例，年龄22-48岁，平均27.4±2.9岁。所有入选者创面分布于上臂、前臂、手部、小腿、踝部及足部。损伤原因包括：机动车撞伤、高处坠落伤、机器绞扎伤及重物砸伤。入选：就诊时间在伤后8小时以内，手术方式均为彻底清创后加钢板螺钉内固定术，术后2周后出现切口感染坏死致软组织缺损患者，创面面积4cmX7cm-12cmX20cm。排除标准：切口如期愈合者，缺损面积较小可以通过局部换药短时间内愈合者，患者拒绝参与实验者。 1.2研究方法：预处理：所有患者先行清创术，局部碘酒、酒精消毒后，铺无菌洞巾，彻底清除坏死组织或血运不佳不可避免发生坏死组织，包括坏死骨，血运较差的骨组织用骨钻钻孔使之与髓腔相同，尽量改善局部微循环，碘伏、双氧水、生理盐水彻底冲洗切口。按创面大小和形状设计相应的VSD膜（山东威高生物有限公司生产），VSD覆料完全包被引流管的端侧孔。如创面较深可将敷料填塞不留死腔，使整个创面处于完全封闭状态，吸引管接病房的中心负压接口，压力维持-125mmHg——-450mmHg，持续负压吸引。改良组则在以上基础上加用一根冲洗管，经冲洗管注入甲硝唑（500mg溶于500ml生理盐水）持续24小时冲洗，期间注意观察负压封闭吸引装置是否持续有效：如果引流物较多，就相应增加冲洗量；若引流管通畅，引流物较少，可以减少冲洗时间及冲洗量。 1.3观察指标及统计学分析：治疗2周后观察两组肉芽生长评分、创面愈合率、堵管率及平均住院时间。SPSS16.0软件进行统计学分析，P<0.05认为有统计学意义。 1.3.1肉芽生长评分（分） 在治疗第14天更换负压装置或取出VSD膜时肉芽生长情况，对其进行评分。具体评分标准如下：3分，肉芽组织新鲜、色鲜红、并且细颗粒状、触之易出血；2分，肉芽组织颜色较红，但颗粒大、触之不易出血；1分，肉芽组织欠新鲜，颜色暗，颗粒大、触之不出血。 1.3.2 创面愈合率（%） 分别记录治疗前和治疗第14天更换负压装置或取出VSD膜时用薄膜法测量创面面积，具体如下：(治疗前创面面积一治疗后创面面积)/治疗前创面面积X100%。 1.3.3堵管率（%） 发生堵管例数/患者总数X100%。 1.3.4平均住院时间（天） 出院日期-入院日期。 2.结果 改良VSD组肉芽生长评分、创面愈合率、堵管率及住院时间分别为2.8±0.9分、38.6±3.8%、0%、50.0±5.5天；传统VSD对应观察指标分别为2.3±0.4分、23.2±2.5%、20%、64.0±6.7天，两组四个观察指标比较均有统计学意义（P<0.05）。改良组在肉芽生长评分及创面愈合率方面均显著高于传统组，而堵管率及住院时间上低于传统组。 附表（图）： 两组肉芽生长评分、创面愈合率、堵管率及平均住院时间的比较 组别 例数（例） 肉芽生长评分（分） 创面愈合率（%） 堵管率（%）平均住院时间（天） 改良组 40 2.8±0.9* 38.6±3.8* 0* 50.0±5.5* 传统组 40 2.3±0.4 23.2±2.5 20 64.0±6.7 注：*表示两组比较P<0.05。 3.讨论 随着现代交通的高速发展，高能量损伤日益增多，相应导致的开放性骨折及皮肤软组织缺损在临床上越来越常见。急诊清创如果不彻底术后极易发生感染，而局部感染率传统的治疗方法为换药，给患者带来巨大的痛苦。此外，如果换药过程中炎性坏死组织不能及时清除，则创面可经久不愈，从而给社会带来巨大经济损失。而90年代VSD技术的发明和改进则可看为是骨科领域的一项革新。其核心为将传统的点状引流，变为了面状引流，保证了能随时将创面的每一处 的坏死组织和渗出液，及时排出体外，使创面的渗液、坏死组织及时被清除，减少创面组织对毒性产物的吸收，使创面快速愈合；其单方向透气功能膜使创面中坏死组织分解的气体能够渗透到薄膜外，而薄膜外的细菌不能透过这种薄膜而进人创面内，保证创面清洁，有效的防止污染。 Labanaris 【4】认为VSD可以促进局部淋巴网的增生。Tautenhahn等【5】研究认为持续负压引流的作用机制主要有:负压吸引作用于细胞膜，引起细胞分泌前愈合因子，从而刺激组织牛产更多的新生毛细血管，促进白细胞和成纤维细胞进人创面，起到抗感染、促进胶原合成作用;负压吸引保证创面处于相对干净的环境，清除坏死组织，减少创面的细菌量(因细菌在负压下不易存活)，利于创面肉芽组织生长，减少创面肿胀，增加创面血流量。国内学者杨润功等【6】在一组Gustilo ⅢB和ⅢC型开放性骨折感染治疗中发现应用VSD在创面感染控制、创面平均清洁时间缩短和创面范围减小等方面优于传统的开放换药等治疗措施。 但是最近实际临床应用中碰到病人创面引流量大或渗液较浓稠的话，引流管极易发生堵塞，为此不得不在短期内再次更换VSD膜，从而不但没有减轻患者治疗费用，反而加重了患者的经济负担。有的学者提出可以采用逆向冲洗避免堵管，但是笔者认为对于感染的病例此举有引起逆向感染的风险。为此我们设计了在原有的VSD基础上加用一根冲洗管，经冲洗管注入甲硝唑（500mg溶于500ml生理盐水，也可以根据药敏实验结果选择其他可以局部应用的抗生素）持续24小时冲洗，期间注意观察负压封闭吸引装置是否持续有效：如果引流物较多，就相应增加冲洗量；若引流管通畅，引流物较少，可以减少冲洗时间及冲洗量。这样理论上可以有效降低堵管率，并且使操作变得简单高效。本实验通过对我院收治的80例开放性骨折伴局部软组织缺损患者的对比治疗研究也验证了其理论上的优势，从而为今后临床上处理此种病例提供了一种参考。 最后，值得注意的是在处理严重的四肢大面积复杂性感染性组织缺损时，严格的清创术仍旧处于首位【7】，任何改良的持续负压引流技术均不可能完全替代常规的皮瓣移植术或植皮术，但其可显著缩短治疗时间及减轻患者痛苦。 参考文献： [1]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社，2003，32-82. [2]王晨霖，姜丽华，吴红军，等。改良负压封闭引流技术治疗复杂创伤性感染性组织缺损[J]。实用手外科杂志，2011,25（1）：8-10. [3]葛平，王瑞，白转丽，等。基于封闭负压引流技术治疗不同部位难愈合创面临床效果的评价[J]。中国美容医学，2011,20（5）：76-77. [4]Labanaris AP,Polykandriotis E,Horch RE. The effect of vacuum一 assisted closure on lytnph vessels in chronic wounds[J]。J plast Re constr Aesthet Surg,2009,62（8):1068-1075。 [5] Tautenhahn J,Burger T,Lippert H.The present vacuum sealing[J]. Chirur,2004,75(5):492-497. [6]杨润功，张伟佳，候树勋，等。负压封闭引流在Custilo ⅢB和ⅢC型开放性骨折感染治疗中的应用[J]。中国骨肿瘤骨病，2008,7：193-197。 [7]屈燕铭，袁杰，王力刚，等。封闭负压引流技术在治疗严重皮肤软组织缺损中的应用[J]。中华临床医师杂志(电子版)，2011,5（22）：6805-6806。