65例肺炎克雷伯菌败血症临床及耐药

65例肺炎克雷伯菌败血症临床及耐药 国药控股江苏 医学推广部 132 CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT, Vol.8, No.4 65例肺炎克雷伯菌败血症临床及耐药分析 马翠苹1 何秀华2 汤利1 陈素梅2 【摘要】目的 探讨肺炎克雷伯菌败血症（KPBSI）的临床特点、耐药性、治疗及转归。方法 收集65例KPBSI成人患者临床、细菌耐药资料，治疗和疾病转归情况。结果 肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、多粘菌素、头孢哌酮舒巴坦的耐药率为0。对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星敏感率均＞90%。产ESBLs对药物敏感率低于非产ESBLs（P＜0.05）。本组治疗总有效率73.8%（48/65），社区感染组治疗有效率82.9%（29/35），医院感染组治疗有效率63.3%（19/30）。结论 KPBSI多见于有基础疾病患者，医院感染患者产ESBLs率高、耐药明显、临床并发症严重；对于医院感染尤其是免疫力低下、基础疾病严重患者，经验治疗应首选碳青酶烯类药物。 【关键词】肺炎克雷伯菌；败血症；细菌耐药；临床【中图分类号】R614 【文献标识码】 A【文章编号】1674-9316（2017）04-0132-03doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2017.04.083 Analysis of Clinical Features and Antibiotic Resistance of 65 Cases With Klebsiella Pneumonia MA Cuiping1 HE Xiuhua2 TANG Li1 CHEN Sumei2 1 Hospital Infection Control Department, Affiliated Quanzhou First Hospital of Fujian Medical University, Quanzhou Fujian 362000, China; 2 Infection Department[Abstract] Objecfive To investigated the clinical significance and antibiotic resistance of klebsiella, treatment and prognosis of KPBSI. Methods 65 adltu patients of KPBSI with clinical significance, antibiotic resistance, treatment and prognosis of were collected. Results The rate of drug resistance of imipenem, meropenem, polymyxin and cefoperazone/sulbactamboth of which was 0. The rate of drug sensitivity of amikacin, piperacillin/tazobactam, and levofloxacin were all greater than 90%. The drug sensitive rate of the ESBLs-producing strains was significantly lower than those no-ESBLs-producing strains(P < 0.05). The total effective rate was 73.8 %(48/ 65), effective rate in community infection group was 82.9 %( 29/ 35),while effective rate in hospital infection group was 63.3%(19/30). Conclusion The KPBSI, which occurs predominantly patients have underlying diseases. There are higher producing ESBLs rate, more significantly drug resistance and more serious complications on patients of hospital infection. For patients of hospital infection, empirical treatment should be preferred carbon blue enzyme alkenes medicine, especially those with immune-suppression and serious underlying diseases. [Keywords] klebsiella pneumoniae; septicemia; antibiotic resistance; ciinical 血流感染（bloodstream infections，BSI）是一种严重的全身感染性疾病，严重者可引起休克、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血，甚至死亡[1-2]。 肺炎克雷伯氏菌（Klebsiella pneumonia，KP）是众所周知 作者单位：1福建医科大学附属泉州第一医院院感科，福建 泉州 362000；2感染科 仅次大肠埃希菌导致血流感染的革兰氏阴性菌，它的特点是能 够引起化脓性炎症而具有较高的死亡率。由于耐药株的广泛传播，特别是产ESBL菌株逐年增加，肺炎克雷伯氏菌成为新的关注热点。为此，研究对泉州市第一医院2014年1月1日—12月31日成年患者血培养分离所得肺炎克雷伯菌分布、耐药性及临床资料进行回顾性分析，为临床应用抗菌药物提供有效依据。 1 资料和方法1.1 一般资料 将2014 年1月1日—2014年12月31日我院住院的成年患者中所有血培养为肺炎克雷伯氏菌阳性、临床具有全身炎症反应综合征（SIRS）现者作为研究对象。收集临床、细菌培养及药敏结果资料，分析治疗与疾病转归的关系，填写调查表。共入组65例，男49例，女16例，年龄23～86岁，平均年龄（56.4±5.2）岁，其中大于60岁者29例（44.6%）。平均住院日（21.3±2.2）d。 1.2 方法 1.2.1 KPBSI诊断标准 血培养KP阳性，且临床具有SIRS表现。感染按其发生来源可分为医院获得性（HAP）及社区获得性（CAP）。 1.2.2 疗效判断标准 分为痊愈、显效、无效、死亡。痊愈：治疗后症状、体征、实验室检查及病原学检查等完全恢复正常；显效：治疗后上述4项都有好转，但其中1项尚未完全恢复正常；无效：治疗72 h后，症状无改善或加重，自动出院，结局不明者；死亡：症状加重，最终死亡者。有效=痊愈+显效，据此计算有效率。 1.2.3 细菌培养鉴定及药敏试验 由本院检验科细菌室完成。菌株鉴定与药敏试验采用美国BD公司Phoenix-100型全自动细菌鉴定药敏仪。药敏判断解释标准参照美国临床和实验室标准协会（CLSI）2015版。ESBLs检测采用CLSI推荐的ESBLs纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确证法进行检测。 1.3 统计学处理 用SPSS 13.0软件包进行统计学处理。计量资料采用（-x ±s）表示，计数资料采用（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 基础疾病65例中，62例有一种或多种基础疾病，其中糖尿病27例、肝脏疾病15例、神经系统疾病14例、恶性肿 瘤14例、血液系统疾病（包括白血病、粒细胞缺乏症等） 11例。 中国卫生标准管理CHSM 04 133 2.1 科室分布及可能的诱因 本组医院感染30例，社区感染35例。医院感染以重症医学科、消化内科、血液科、心内科、肿瘤科为主，占63.3%。社区感染多见于重症医学科、感染科、血液科、神经内科，占60%。重症、侵袭性操作频繁的病区为医院感染高发病区。30例中，长期尿道置管9例，气管插管7例，使用呼吸机6例，气管切开4例，中心静脉置管4例。 2.2 临床及实验室检查特征 患者症状主要表现为畏冷、寒战、发热，体温在38℃～ 40℃，热型多呈驰张热或双峰热，少数呈稽留热及不规则热。去除血液科疾病8例，白细胞总数在（0.84～48.50）×109/L。患者感染过程中主要出现肝脓肿、肺脓肿、胸腔积液、肺炎、胆道感染、胰腺炎、尿路感染、感染性休克、MODS、DIC等合并症及并发症。 2.3 培养及药敏结果 65例血培养KP阳性，7例为复数菌，合并大肠埃希菌1例，鲍曼不动杆菌2例，金黄色葡萄球菌1例，溶血葡萄球菌1例，星座链球菌1例，白色念珠菌1例。2例尿培养同时培养到KP，5例痰液培养到KP，2例腹水培养到KP，2例胆汁培养KP，2例脓液培养到KP，1例脑脊液培养到KP。 65株KP对抗菌药物体外敏感性结果见表1。本组药敏结 果可见：医院感染对药物敏感率低于社区感染，对第三代头孢菌素及氟喹诺酮类敏感性下降，差异无统计学意义，P＞0.05。产ESBLs对药物敏感率低于非ESBLs，差异有统计学意义，P＜0.05。 13株（20.0%）产ESBLs，其中医院感染26.7%（8/30），社区感染14.3%（5/35）。13株产ESBLs对美罗培南、亚胺培南、多粘菌素、阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦100.0%敏感。对其他头孢类及青霉素类抗菌药100.0%耐药。 2.4 治疗和转归 35例社区感染者，18例用碳氢酶烯类药物、6例用头孢哌酮/舒巴坦、11例用第三、四代头孢菌素和/或氟喹诺酮类药物，29例（82.9%）有效。30例医院感染者，15例用碳氢酶烯类药物，1例用头孢哌酮/舒巴坦，14例用第三、四代头孢菌素及/或喹诺酮类药物治疗，19例（63.3 %）有效。有效者坚持疗程2～4周，无效者根据药敏结果调整治疗方案。本组治疗总有效率73.8%（48/65）。48例有效患者选择的抗菌药物为头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、拉氧头孢及碳氢酶烯类药物等，好转后出院。 病死率20.0%（13/65），死于败血症的相关病死率46.2%（6/13）。其中5例出现多脏器功能衰竭，1例合并鲍曼氏不动杆菌、铜绿假单胞菌及白色念珠菌感染，均使用碳氢酶烯类药物无效。7例 阿米卡星阿莫西林/克拉维酸 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦 氨曲南头孢唑林头孢吡肟头孢噻肟头孢他啶氯霉素庆大霉素左氧氟沙星亚胺培南美罗培南哌拉西林/他唑巴坦 哌拉西林四环素多粘菌素环丙沙星复方磺胺头孢哌酮/舒巴坦 626162616161626261626161616261626161616140 1.624.6100.032.821.3100.022.621.021.330.613.19.80.00.06.630.621.30.011.516.40.0 302930292929303029302929293029302930292916 0.031.0100.034.527.6100.026.726.727.630.017.213.80.00.06.930.027.60.013.824.10.0 323232323232323232323232323232323231323224 3.118.8100.031.315.6100.018.815.615.631.39.46.30.00.06.331.315.60.09.49.40.0 13131313131313131313131313131313131313138 0.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.092.338.538.50.00.030.8100.069.20.046.261.50.0 494849484848494948494848484948494848484832 2.04.2100.014.60.0100.02.00.00.014.36.32.10.00.00.012.28.30.02.14.20.0 注：与非产ESBLs菌株比较率，P＜0.05。部分患者无药敏结果，所以例数不一 134 CHINA HEALTH STANDARD MANAGEMENT, Vol.8, No.4 死于基础疾病。 3 讨论 肺炎克雷伯菌（KP）是肠杆菌科中一类有荚膜的革兰氏阴性杆菌，是社区和医院感染的重要病原菌之一，存在于人体肠道、呼吸道及自然环境中，当机体抵抗力下降时，可通过呼吸道、肠道、泌尿道等入侵引起感染。近年来，肺炎克雷伯菌已成为仅次于大肠埃希菌的第二大条件致病菌[3]。本组资料显示，败血症合并肺部感染占（31/65），胆道感染占（6/65），尿路感染占（5/65）。高龄、基础疾病（如糖尿病、肝脏疾病、神经系统疾病、恶性肿瘤、严重血液病等）、侵袭性操作是引起血流感染的危险因素。重症、侵袭性操作频繁的病区常为医院获得性感染的高发病区。尤其是糖尿病患者，本组资料其占感染的比例达41.5%（27/65）。所以糖尿病为败血症的独立危险因素，这与高血糖有利于病菌生长[4]以及糖尿病患者长期营养不良、免疫功能紊乱有关。2型糖尿病患者易引起各种感染，继发败血症占2.7％[6]，其中最常见为肺炎克雷伯菌败血症，病死率高[7]。 肺炎克雷伯菌血流感染（KPBSI，Klebsiella pneumonia bloodstream infections）是一种严重的全身感染性疾病，严重者可引起休克、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血，甚至死亡。近年来发现高毒力肺炎克雷伯菌（HVKP，Hypervirulent Klebsiella Pneumoniae），高毒力肺炎克雷伯菌的生物学特征及临床致病能力与普通的肺炎克雷伯菌（CKP，Classic Klebsiella Pneumoniae）存在差异[8]，常引起肝脓肿、脑膜炎、眼内炎等侵袭性感染疾病。有研究表明引起肺炎克雷伯菌肝脓肿的以高黏液性菌株为主，它的血清型以K1和K2为主，毒力基因以rmpA为主[9]。 我院药敏提示肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、多粘菌素、头孢哌酮舒巴坦的耐药率为0。对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星敏感率均＞90%。对于医院感染尤其是免疫低下、基础疾病严重患者，经验治疗应首选碳青酶烯类药物，对于基础疾病较轻的社区感染者可选用含β2内酰胺酶抑制剂的复方剂或头霉素类药物，并及时结合血培养药敏结果调 [5] 整。随着β-内酰胺类抗生素特别是第三代头孢菌素在临床上的大量应用，导致肺炎克雷伯菌产生各种β-内酰胺酶，其中超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）在肺炎克雷伯菌中最为多见。我院肺炎克雷伯菌产ESBLs检出率分别为20%，较Mohnarin 2011年报道的华东地区低 [10] 。产ESBLs菌对第三代头孢菌素 全耐药，对哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星的耐药率提高到30%以上，因此，碳青酶烯类及头孢哌酮舒巴坦应作为治疗产ESBLs菌首选药物，阿米卡星体外药敏良好，可用于联合 用药。 要改善KPBSI的预后，需及时有效的抗感染，还要积极治疗基础疾病、提高患者的免疫力、及早的血培养获得药敏。 参考文献 Zhou F，Peng Z，Murugan R，et al. Blood purification and mortality in sepsis: a meta-analysis of randomized trials[J]. Crit Care Med，2013，41（9）：2209-2220. [2] Stoller J，Halpin L，Weis M，et al. Epidemiology of severe sepsis: 2008-2012[J]. J Crit Care，2016，31（1）：58-62. [3] 李仁哲，孙辉，伊欣. 血培养阳性标本病原菌分布及耐药性分析 [J]．中华医院感染学杂志，2014，24（24）：6024-6026. [4] 徐莉，季康，范亦明，等．糖尿病老年患者尿路感染的危险因素 及预防措施[J]．中华医院感染学杂志，2009，19（17）：2269-2270. [5] 蔡於才．259例糖尿病患者医院感染危险因素调查分析[J]．中华 医院感染学杂志，2010，20（15）：2222-2223. [6] 杨丽英．2型糖尿病合并败血症41例临床分析[J]．实用糖尿病 杂志，2008，4（3）：11-12 . [7] 李娟，叶慧，刘焱斌，等．医院和社区获得肺炎克雷伯菌败血症 临床特点比较[J]．四川大学学报（医学版），2009，40（4）：746-748. [8] Liu YM，Li BB，Zhang YY，et al. Clinical and Molecular Characteristics of Emerging Hypervirulent Klebsiella Pneumoniae Bloodstream Infections in Mainland China[J]. Antimicrob Agents Chemother，2014，58（9）：5379-5385. [9] Lin YT，Siu LK，Lin JC，et al. Seroepidemiology of Klebsiella pneumoniae colonizing the intestinal tract of healthy chinese and overseas chinese adults in Asian countries[J]．BMC Microbiol，2012，12（1）：13. [10] 肖永红，沈萍，魏泽庆，等. Mohnarin2011年度全国细菌耐药监 测[J]. 中华医院感染学杂志，2012，22（22）：4946-4952.[1] 急性白血病患者合并院内感染临床分析 曹炳丽 其临床症状、病理特点、一般资料等进行回顾性分析。结果 128例急 【摘要】目的 对急性白血病患者合并院内感染进行分析和研究。方法 选择我院2013年9月-2016年9月收治急性白血病患者128例，对 性白血病患者中，感染率为56.25%（72/128），院内感染率为38.89%（28/72）；死亡率为17.97%（23/128），因感染导致死亡率为78.26%（18/23），感染死亡率高于非感染死亡率，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者感染部位主要为上呼吸道感染；住院时间≥20 d患者院内感染发 作者单位：南阳医学高等专科学校第三附属医院护理部，河南 南阳 473000 生率（30.43%）高于住院时间＜20 d患者（11.86%），差异有统计学。结论 对于急性白血病患者，在治疗原发病的基础上，意义（P＜0.05）