伽马刀治疗脑动静脉畸形的远期疗效分析

伽马刀治疗脑动静脉畸形的远期疗效分析 　　[摘要] 目的 探讨伽马刀治疗脑动静脉畸形的远期疗效。方法 对中心2010年1月―2014年1月间收治的230例AVM患者进行治疗，随机分为两组各115例，观察组给予伽马刀治疗，对照组给予血管内栓塞治疗，比较两组远期疗效。结果 观察组畸形血管完全闭塞为61.7%，对照组畸形血管完全闭塞为22.6%，疗效明显优于对照组(P<0.05);观察组在临床症状改善和并发症发生方面也明显优于对照组(P<0.05)。结论 伽马刀治疗AVM远期效果显著，值得应用。 　　[关键词] 伽马刀;脑动静脉畸形;介入栓塞 　　脑动静脉畸形(AVM)是临床常见的先天性局部脑血管发育异常而致畸形的一种病症[1]。据报道[2]，脑动脉静脉畸形占脑血管畸形的60～90%。临床上治疗AVM的方法很多，近年来临床为AVM的伽马刀治疗提供了完整、有效的技术资料和病例[3]。为探讨伽马刀治疗AVM的远期疗效，中心对2010年1月―2014年1月间采用伽马刀治疗的115例AVM患者治疗后远期观察，现报道如下。 　　一、资料与方法 　　1.1 一般资料 　　整群选取中心2010年1月―2014年1月间收治的AVM患者230例为研究对象，均经DSA、MRA及CTA检查确诊[4]。随机将患者分为两组各115例，观察组男41例，女74例，年龄8～65岁，平均(33.7±1.3)岁;病灶最大径5.6～33.2 mm，平均21.4 mm。头痛72例，癫痫41例，感觉/运动功能缺失33例，伴颅内出血11例，蛛网膜下腔出血4例。Spetzler-Martin分级：Ⅰ～Ⅲ级72例，Ⅲ～Ⅵ级43例。对照组男47例，女68例，年龄8～68岁，平均(35.5±1.7)岁;病灶最大径5.3～31.4 mm，平均20.6 mm。头痛64例，癫痫39例，感觉/运动功能缺失35例，伴颅内出血9例，蛛网膜下腔出血2例。Spetzler-Martin分级：Ⅰ～Ⅲ级79例，Ⅲ～Ⅵ级36例。两组均签署知情同意术，患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 观察组 给予伽马刀治疗。患者在局麻下安装立体定位头架，使病灶尽量靠近头架中心。根据MRI增强扫描结果进行定位，将图像传入伽玛刀体系r-TPS上进行靶点设计和剂量规划。根据病灶的大小、形态排列选择剂量和靶点分布。该组选用周边剂量12～28 Gy，平均(20.6±3.1)Gy，中心剂量28～68 Gy，平均(50.4±3.2)Gy，等剂量曲线40%～60%。设计靶点数1～12个，平均(3.6±1.3)个。术后常规留院观察1 d，常规应用20%甘露醇250 mL、地塞米松5～10 mL静脉滴注5～7 d。有癫痫史患者常规抗癫痫治疗。 　　1.2.2 对照组 给予血管内栓塞治疗。患者全麻，采用Seldinger技术穿刺右股动脉，置入将6F的导管行双侧颈内动脉和椎动脉造影，了解AVM的的位置、血供。将6F导管头端置入第2、3颈椎水平的靶血管内，根据DSA显示，用onyx流体剂进行栓塞，根据AVM大小，栓塞1～2次。 　　1.3 观察内容 　　随访12～60个月，平均28.7个月。观察症状改善情况，有无水肿和出血等不良事件发生。 　　1.4 统计方法 　　应用SPSS16.0对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 　　二、结果 　　2.1 两组影像学结果比较 　　经比较，观察组完全闭塞率明显优于对照组(P<0.05)。见1。 　　表1 两组影像学随访结果比较[n(%)] 　　2.2 两组临床症状及并发症比较 　　观察组头痛改善65例，感觉/运动功能改善19例，癫痫改善38例。有4例出现病灶周围水肿，经脱水、激素对症治疗后好转，无再出血病例，并发症发生率为3.5%;对照组头痛改善23例，感觉/运动功能改善11例，癫痫改善21例。9例患者发生再出血，3例出现肢体偏瘫，并发症发生率为10.4%，两组比较差异有统计学意义(χ2=13.251，P<0.05)。 　　三、讨论 　　脑动静脉畸形是一种先天性疾患，也是引发颅内出血的重要原因之一。血管介入栓塞是AVM的主要治疗方法，但其局限性强，只对少数供血动脉数量少、结构简单的AVM可痊愈，临床报道[5]，血管介入栓塞治疗完全闭塞率仅为3.3%，而其并发症发生率则为8.8%[6]。 　　伽马刀立体定向放疗是通过对颅内靶点进行一次大剂量的照射，从多方向、多靶点的精确聚集，对靶区进行高剂量放射，从而引起畸形血管内皮细胞损伤，血管壁内部胶原纤维组织进一步增生和纤维化，使管壁增厚，血管内血栓激化引起管腔逐渐狭窄、闭塞，达到治疗的目的。有学者报道[7]，伽马刀放疗后闭塞率逐年增高，远期效果显著。伽马刀治疗后血管闭塞需要很长一段时间，而在此之间未闭塞的血管团可有发生在出血的可能。Taschner 报道认为[8]，伽马刀可明显降低减少出血和脑水肿的发生率。通过对该组病例进行观察，结果显示：观察组畸形血管完全闭塞为61.7%，对照组畸形血管完全闭塞为22.6%，疗效明显优于对照组(P<0.05);且观察组在临床症状改善和并发症发生方面也明显优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。 　　综上所述，伽马刀具有安全性高、并发症少等优点，治疗AVM远期效果显著，值得应用。 　　[] 　　[1] 巩月辉，金河天.旋转式伽玛刀治疗脑动静脉畸形59例疗效分析[J].大连医科大学学报，2014，11(4)：165-166. 　　[2] Back A G，Vollmer D，Zeck O.Retrospective analysis of unstaged and staged Gamma Knife surgery with and without preceding embolization for the treatment of arteriovenous malformations[J].Journal of Neurosurgery，2008，109(33)：57-64. 　　[3] 霍志会.伽玛刀治疗脑动静脉畸形的临床疗效分析[D].太原：山西医科大学，2013：5-44. 　　[4] 曹洪明，蔡文峰，施国林，等.伽玛刀治疗脑动静脉畸形83例疗效观察[J].中外健康文摘，2012，14(4)：231-232. 　　[5] 谢兵，梁军潮，白红民，等，显微外科手术与伽玛刀治疗脑干海绵状血管畸形的疗效比较[J].中华神经医学杂志，2013(3)：276-277. 　　[6] 徐桂志，脑动静脉畸形栓塞联合伽马刀治疗效果的初步分析[D].北京：首都医科大学，2013：5-38. 　　[7] 霍志会，张翼，周蓉，等.伽玛刀治疗脑动静脉畸形92例的临床分析[J].中国药物与临床，2012，12(11)：1631-1633. 　　[8] Taschner C A，Le Thuc V，Reyns N. Gamma Knife surgery for arteriovenous malformations in the brain：I ntegration of time-resolved contrast-enhanced magnetic resonance angiography into dosimetry planning.Technical note[J].Journal of Neurosurgery，2007(4)：854-859.