老年脑卒中假性球麻痹致肺部感染的

老年脑卒中假性球麻痹致肺部感染的 ·１８·６８中华医院感染学杂志２０１４年第２４卷第７期ＣｈｉｎＪＮｏｓｏｃｏｍｉｏｌＶｏｌ．２４Ｎｏ．７２０１４　　　　 ：／１ｏｉ１０．１１８１６ｃｎ．ｎｉ．２０１４３１６３８　　ｄ－ ·论　著· 老年脑卒中假性球麻痹致肺部感染的病原学特点 石际俊，章春园，曹勇军 ）（苏州大学附属第二医院神经内科卒中病房，江苏苏州２１５００４ 摘要：目的　探讨老年脑卒中假性球麻痹致肺部感染的病原学特点，为临床用药提供指导。　选择神经内科卒中单元病房２０１２年１月－２０１３年１月２１例老年脑卒中假性球麻痹致肺部感染患者作为研究对象进行回顾性分析，统计数据采用ＳＰＳＳ１３．０进行处理。结果　２１例老年脑卒中假性球麻痹致肺部感染患者检出病原菌２２　前５位的病原菌为肺炎克雷伯菌、株，以革兰阴性菌为主占６铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、８．２％；金黄色葡萄球菌，分别占２泛耐药鲍氏不动杆菌仅对亚胺培南、万古霉素较７．３％、１３．６％、１３．６％、９．１％、９．１％；敏感，对其他抗菌药物１死亡２例，００．０％耐药；２１例患者经积极治疗后，１９例患者的感染在５～８ｄ内得到控制，均死于脑卒中伴多器官功能衰竭，病死率９．针对感染５２％。结论　老年脑卒中假性球麻痹后容易并发肺部感染，病原菌，足量、早期、联合使用敏感抗菌药物，同时积极治疗原发病，加强多频振动排痰、营养支持、吞咽困难筛查和吞咽功能训练等是控制感染，降低病死率的有效方法。 关键词：老年患者；脑卒中；假性球麻痹；肺部感染；病原学分析；用药指导（）中图分类号：Ｒ４１０５６３　　文献标识码：Ａ　　文章编号：００５５２９２０１４０７６８８３１－－－ ａｒａｌｓｉｓｓｅｕｄｏｂｕｌｂａｒｔｉｏｌｏｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｎａｌｓｉｓｏｆＥ　　　　　ｐｙｐｇｙｙ　 ｃａｕｓｉｎｌｕｎｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｅｌｄｅｒｌｓｔｒｏｋｅ　　ｇｇｙ　　　 ｕｕｕＳＨＩＪｉｎ，ＺＨＡＮＧＣｈｕｎａｎ，ＣＡＯ　Ｙｏｎｎ－－ｙ－　　ｊｊｇ （ＳＡＨｏＳＵＳＪＣｉｌｉａｔｅｄ　ｅｃｏｎｄ　ｏｓｉｔａｌｏｏｃｈｏｗ　ｎｉｖｅｒｓｉｔｕｚｈｏｕ，ｉａｎｓｕ２１５００４，ｈｉｎａ）　ｆｆ　ｆｐｙ，ｇ ：ＡｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｅｌｄｅｒｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｓｅｕｄｏｂｕｌｂａｒａｒａｌｓｉｓｃａｕｓｉｎｌｕｎｅｔｉｏｌｏｂｓｔｒａｃｔＯＢＪＥＣＴＩＶＥＴｏｓｔｕｄ　　　　　　　　　ｙｇｐｐｙｇｙｇｙ　　　　，ｓｔｒｏｋｅｓｏａｓｔｏｒｏｖｉｄｅｒｅｆｅｒｅｎｃｅｔｏｕｉｄｅｃｌｉｎｉｃａｌｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ．ＭＥＴＨＯＤＳＡｔｏｔａｌｏｆ２１ｃａｓｅｓｏｆｅｌｄｅｒｌａｔｉｅｎｔｓ　　　　　　　　　　　　　　ｐｇｙｐ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｓｔｒｏｋｅｗｅｒｅｓｅｌｅｃｔｅｄａｓｓｕｂｅｃｔｓｆｏｒｒｅｔｒｏｓｅｃｔｉｖｅａｎａｌｓｉｓｌｕｎｗｉｔｈｓｅｕｄｏｂｕｌｂａｒａｒａｌｓｉｓｃａｕｓｉｎ　　　　　　　　　　　　　ｊｐｙｐｐｙｇｇ　　ｆｒｏｍｎｅｕｒｏｌｏｓｔｒｏｋｅｕｎｉｔｗａｒｄｉｎｏｕｒｈｏｓｉｔａｌｆｒｏｍＪａｎ．２０１２ｔｏＪａｎ．２０１３．ＳＰＳＳ１３．０ｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｒｏｃｅｓｓｉｎ　　　　　　　　　　　　　ｐｐｇｇｙ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｄａｔａ．ＲＥＳＵＬＴＳＡｔｏｔａｌｏｆ２２ｓｔｒａｉｎｓｏｆａｔｈｏｅｎｓｗｅｒｅｄｅｔｅｃｔｅｄｆｒｏｍｔｈｅ２１ｃａｓｅｓｏｆｅｌｄｅｒｌａｔｉｅｎｔｓ　　　　　　　　　　　　　　ｐｇｙｐ　，，ｎｗｅｒｅｒａｍ－ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｓｔｒｏｋｅａｎｄｍａｉｎｌｗｉｔｈｓｅｕｄｏｂｕｌｂａｒａｒａｌｓｉｓｃａｕｓｉｎｌｕｎｅａｔｉｖｅｂａｃｔｅｒｉａａｃｃｏｕｎｔｉｎ　　　　　　　　　ｇｇｙｐｐｙｇｇｇ　　　 ｎｌｅｂｓｉｅｌｌａｅｕｍｏｎｉａｅ，Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓｅｒｕｉｎｏｓａ，Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａｏｌｉ，Ｋａｃｆｉｖｅａｔｈｏｅｎｓｗｅｒｅｆｏｒ６８．２％；Ｔｈｅｔｏ　　　　　　　　ｐｇｐｐｇ　ｆｏｒ２７．３％，１３．６％，１３．６％，９．１％ａｃｃｏｕｎｔｉｎｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒａｕｍａｎｎｉｉｎｄｔａｈｌｏｃｏｃｃｕｓｕｒｅｕｓ，ｓｅｃｔｉｕｅｌＡｂａＳａｅ　　　　　ｐｙｇｐｙ　　ｄｒｕｔｅｓｔｒｅｓｕｌｔｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔｅｘｔｅｎｓｉｖｅｌａｎｄ９．１％．ＳｕｓｃｅｔｉｂｉｌｉｔｒＡ．ｂｗｅｓｉｓｔａｎｔａｕｍａｎｎｉｉｅｒｅｓｅｎｓｉｔｉｖｅｔｏｉｍｉ　　　　　－　－　　　　ｇｙｐｙ　　，，ａｎｄｎｅｍａｎｄｖａｎｃｏｍｃｉｎａｎｄ１００％ｒｅｓｉｓｔａｎｔｔｏｏｔｈｅｒａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ．Ａｌｌｏｆｔｈｅ２１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄａｃｔｉｖｅｌｅ　　　　　　　　　　　　ｙｙｐ ，１９ｐａｔｉｅｎｔｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｗｅｒｅｕｎｄｅｒｃｏｎｔｒｏｌｗｉｔｈｉｎ５～８ｄ２ｐａｔｉｅｎｔｓｄｉｅｄｏｆｓｔｒｏｋｅｗｉｔｈｍｕｌｔｉｌｅｏｒａｎｆａｉｌｕｒｅｉｎｔｈｅ　　　　　　　　　　　　　　　ｐｇｆａｔａｌｉｔｒａｔｅ９．５２％．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮＰｓｅｕｄｏｂｕｌｂａｒａｒａｌｓｉｓｃａｕｓｉｎｌｕｎｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎｅｌｄｅｒｌｓｔｒｏｋｅｉｓｅａｓｉｌｃｏｍ－　　　　　　　　ｙｐｙｇｇｙｙ　　　　　，，ｉｃａｔｅｄｂｕｌｍｏｎａｒｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｂｅｃａｕｓｅｏｆｔｈａｔｓｅｎｓｉｔｉｖｅａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌａｅｎｔｓｓｈｏｕｌｄｂｅｕｓｅｄｉｎｆｕｌｌｄｏｓｅｅａｒｌｌ　　　　　　　　　　　ｙｐｙｇｙｐ　　 ，，ｍａｎｄｃｏｍｂｉｎｅｄ．Ａｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅｒｉｍａｒｄｉｓｅａｓｅｓｈｏｕｌｄｂｅｔｒｅａｔｅｄａｃｔｉｖｅｌｕｌｔｉｌｅｆｒｅｕｅｎｃｖｉｂｒａｔｉｏｎｒｏｗｏｆ　　　　　　　　　　　ｐｙｙｐｑｙ　　，ｄｈｌｅｍ，ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｓｕｏｒｔｓｈａｉａｓｃｒｅｅｎｉｎａｎｄｓｗａｌｌｏｗｉｎｆｕｎｃｔｉｏｎｔｒａｉｎｉｎａｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｗａｓｔｏ　　　　　　　　ｐｇｐｐｙｐｇｇｇｇｙ　　　ｃｏｎｔｒｏｌｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄｒｅｄｕｃｅｍｏｒｔａｌｉｔ．　　　　ｙ ：；；；；；ＫｅｗｏｒｄｓＴｈｅｅｌｄｅｒｌＳｔｒｏｋｅＰｓｅｕｄｏｂｕｌｂａｒａｒａｌｓｉｓＬｕｎｉｎｆｅｃｔｉｏｎＥｔｉｏｌｏａｎａｌｓｉｓＤｒｕｕｓｅｉｄａｎｃｅｕ　　　　ｙｐｙｇｇｙｙｇｇｙ　　　　 收稿日期：２０１４１５；２０１４２５０１０１　修回日期：－－－－）基金项目：国家自然基金青年项目（８１２００８９４ ）ＳＹＳＤ２０１２０８３　　　　苏州市科技发展计划指导项目（：通信作者：曹勇军，Ｅ－ｍａｉｌｏｎｕｎｃａｏ１２６．ｃｏｍｙｇｊ 而其　　假性球麻痹是脑卒中患者严重的并发症， １］ 。尤其是老年本身就是诱发肺部感染的高危因素［ 脑卒中假性球麻痹患者，由于机体免疫力降低，假性球麻痹导致咽喉、软腭、舌、颜面及咀嚼肌中枢性瘫痪，出现吞咽困难而发生误吸，更增加肺部感染的概 中华医院感染学杂志２０１４年第２４卷第７期ＣｈｉｎＪＮｏｓｏｃｏｍｉｏｌＶｏｌ．２４Ｎｏ．７２０１４　　　　·１９·６８ ２］ ，显著增加了患者病死率，率［有效地预防、药物治珚±理，计量资料以ｘ组间比较使用ｔ检验，以ｓ示， 疗对提高患者预后、降低病死率具有极其重要的意 ３］ 。因此，义［笔者对医院２０１２年１月－２０１３年１ Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。２　结　果 １例老年脑卒中假性球麻痹致２．１　病原学分析　２ 以革兰肺部感染患者的细菌培养检出病原菌２２株，见表１。阴性菌为主，占６８．２％， 表１　老年肺部感染患者病原菌分布及构成比（％）ａｂｌｅｏｎｓｔｉｔｕｅｎｔｒａｔｉｏｓ（％）ｏｆｔｈｅａｔｈｏｅｎｓｃａｕｓｉｎＴ　１　Ｃ　　　　ｐｇｇ ｕｌｍｏｎａｒｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｔｈｅｅｌｄｅｒｌａｔｉｅｎｔｓ　　ｐ　　　ｙｙｐ　　 病原菌 革兰阴性菌　鲍氏不动杆菌 　铜绿假单胞菌　肺炎克雷伯菌　大肠埃希菌　阴沟肠杆菌革兰阳性菌　金黄色葡萄球菌　表皮葡萄球菌　肠球菌属真菌 　白色假丝酵母菌合　计 株数５１　２　３　６　３　１　４　２　１　１　３　３　２２　 构成比６８．２０９．３．６１７．４２３．６１６４．８．２１９．０６４．６４．３．６１１３．６１００．０ 月２１例老年脑卒中球麻痹致肺部感染患者病原学资料进行回顾性分析，探讨控制感染的有效方法及诊治对策。１　资料与方法 １．１　临床资料　选择医院神经内科卒中单元病房０１２年１月－２０１３年１月２１例老年脑卒中假性球２ 麻痹致肺部感染患者作为研究对象进行回顾性分女１年龄６原发疾析，其中男１１例，０例；０～７６岁；、其中闭锁综合征２例）脑出血５病脑梗死１６例（神经功能缺损评分２例。ＮＩＨＳＳ评分７～２０分，６～３０分。 １．２　诊断　脑卒中诊断标准根据全国第四届脑血管病１９９５年学术会议中制定的脑卒中诊断标准。假性球麻痹诊断标准根据全国第四届脑血管病９９５年学术会议中制定的假性球麻痹诊断标准。１ 肺部感染诊断标准根据１９９９年中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》进行诊断。 １．３　标本采集与检测方法　容器采用无菌试管或 一次性无菌平皿，留取晨痰，气管切０ｍｉｎ内送检；３开患者用吸痰器取呼吸道分泌物于无菌试管中，即时送检。对采集的标本先行涂片，确定为合格后进行接种，对不合格标本进行重新取样直至合格为止。痰培养阳性且为优势菌者进行分纯，细菌采用药敏试验采用Ｋ－ＥＢＢｘｒｅｓｓｉｏｎ分析仪鉴定，ＡＴ－ｐ纸片法，大肠埃希菌以阴沟肠杆菌ＡＴＣＣ７００３２３、ＣＣ２５９２２及金黄色葡萄球菌ＡＴＣＣ２９２１３作为ＡＴ　质控标准菌，依据《全国临床检验》进行常规分离培养和鉴定。 １．４　治疗方法　根据患者情况分别给予针对脑卒中、假性球麻痹及肺部感染的治疗，结合患者的危险对缺血性脑卒中患因素、病因及简易ＥＳＳＥＮ评分，者进行个体化的抗血小板和他汀分层用药，所有患者在积极危险因素管理（控制血糖、血压等）的基础上均给予吞咽功能训练、多频振动排痰及营养支持，同时维持酸碱和水、电解质平衡，体温升高者予以积极的物理降温。肺部感染确诊后，在药敏试验未报告之前进行经验性用药，分别选用三、四代头孢类联合喹诺酮类药物进行治疗，高度怀疑真菌感染的患者予以氟康唑治疗。 ＰＳＳ１３．０进行统计处１．５　统计分析　数据采用Ｓ 万古２．２　耐药率　金黄色葡萄球菌除对亚胺培南、 霉素的耐药率为０外，对其他抗菌药物的耐药率均泛耐药鲍氏不动杆菌仅对亚为５０．０％～１００．０％，胺培南、万古霉素较敏感，对其他抗菌药物耐药率均见表２。００．０％，１ 表２　主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（％）ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｒａｔｅｓ（％）ｏｆｔｈｅｍａｉｎｒａｍａｂｌｅｒｕＴ　　　　　２　Ｄ－ｇｇ　 ｅａｔｉｖｅｂａｃｔｅｒｉａｎ　　　　　　　　　ｇ 鲍氏不动杆 抗菌药物氨苄西林哌拉西林环丙沙星阿米卡星头孢他啶亚胺培南 ）菌（ｎ＝２ 大肠埃希）菌（ｎ＝３ 铜绿假单胞）菌（ｎ＝３ 肺炎克雷伯）菌（ｎ＝６ 株数耐药率株数耐药率株数耐药率株数耐药率２００．０００．０００．０００．０　１　３　１　３　１　６　１００．０２　１　　１ ００．０２　１　　１ ００．０２　２　　１ ００．０２　１　　１１　 ０．０５　１　 ３３．３　１　３３．３　１　６６．７　１　３３．３　２　３３．３　０　６６．７　１　 ３３．３　２　３３．３　１　３３．３　２　６６．７　４　０．０　０　３３．３　４　 ３３．３１６．７３３．３６６．７０．０６６．７ 左氧氟沙星２００．０　１　２　 ２．３　预后与转归　２１例患者经积极治疗后，１９例患者感染在５～８ｄ内得到控制，治疗好转或痊愈出院；死亡２例，均死于脑卒中伴多器官功能衰竭，病死率９．５２％。３　讨　论 　　老年脑卒中患者并发肺部感染的原因主要是咳 ·１０·６９中华医院感染学杂志２０１４年第２４卷第７期ＣｈｉｎＪＮｏｓｏｃｏｍｉｏｌＶｏｌ．２４Ｎｏ．７２０１４　　　　 嗽反射减弱，而合并假性球麻痹后，吞咽障碍及吞咽反射功能消失，增加吸入性肺炎与坠积性肺炎的发 ４］ 。老年脑卒中假性球麻痹致肺部感染患者主生率［ 仍高热康唑治疗。有４例患者经上述治疗３ｄ后，不退，实验室检查血像高，经分析，高度怀疑为金黄色葡萄球菌感染，建议及时调整治疗方案，改用万古霉素治疗后，患者病情得到及时有效的控制。为了确保血药浓度，笔者根据患者的生理、病理情况并结合肝肾功能监测结果进行综合分析，包括药物到达感染部位的浓度是否达到有效治疗浓度，与其他药物相互作用、病原菌的耐药情况等，决定给予患者常规剂量还是负荷剂量，并针对可能出现的不良反应及时进行用药期间的监控，包括凝血酶原时间、出血时间等。 在原发疾病与抗感染治疗的同时，还应重视对合并症假性球麻痹的治疗包括吞咽功能训练等，气道管理，制定科学的康复锻炼计划，尽快恢复患者的双侧上运动神经元功能，减少或避免误吸，防止感染的进一步恶化。经过上述治疗措施后，本组２１例患者中１９例患者感染在５～８ｄ内得到控制。参考文献 ［１］　黄光祥．老年脑卒中假性球麻痹致肺部感染临床诊治分析 （）：［］０１２，２４６２９３０．１Ｊ．海峡药学，２１－ ［张智．吞咽功能训练对老年假性球麻痹患者胃管留２］　王晓翠， （）：］置时间的影响［２００９，２５３７８．２Ｊ．中国实用护理杂志，２－ ［窦娜，赵雅宁，等．易化区围刺法治疗脑梗死假性球３］　马素慧， ］（）：麻痹４１６例［Ｊ．中国老年学杂志，２０１１，３１１３７３８．１－ ［陈素英．老年脑卒中患者合并肺部感染危险因素及４］　胡佩村， （）：］预后［００６，１６４８０８１，３８４．３Ｊ．中华医院感染学杂志，２３－ ［刘宗明，林贵军，等．老年脑卒中患者医院内肺部感５］　饶芝国， ：］染的危险因素分析［００８，２７（７）Ｊ．中华老年医学杂志，２１８２０．５５－ ［６］　程莉．哌拉西林钠／他唑巴坦在老年脑卒中急性期肺部感染 （）：］中的应用［４４０１２，４０１６８．Ｊ．广州医学院学报，２－ 要临床特点是基础疾病多、病情危重、营养状况差，如果感染得不到及时有效的控制，病死率将相当高，也是脑卒中患者死亡的主要原因之一。本组２１例患者痰培养的结果显示，以革兰阴性菌为主，占其次为革兰阳性菌和真菌，分别占１８．２％；８．２％６ 前５位的病原菌分别为肺炎克雷伯菌、和１３．６％；铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、金黄色葡萄球菌。药敏试验结果显示，所有病原菌对临床常用的抗菌药物如氨苄西林、左氧氟沙星、哌拉西林、头孢他啶耐药性高，对亚胺培南、万古霉素、环丙沙星、头孢哌酮／舒巴坦钠、阿米卡星较敏感。泛耐药鲍氏不动杆菌仅对亚胺培南、万古霉素较敏感，对其他抗菌药物均１００．０％耐药。 用药指导是临床药师的之一，目前在医学水平高度发达的国家，临床药师的作用举足轻重。在重症感染中协助提供药学指导，包括抗菌药物的选择、用药时间、用药剂量的审核及治疗方案的修订、及时提供最新的药品信息等，使抗菌药物合理应 ５］ ，以延缓抗菌药物耐药性及改善患者的预后，用［这 些措施在医院已得到很好的实施。笔者根据脑卒中感染患者近期病原学特点、住院时间、临床表现进行综合分析，对抗菌药物的选择作如下指导：首先卒中单元病房近期肺部感染以革兰阴性菌为主，同时部分患者合并真菌感染，因此，在经验性用药时选择覆 ６］ ，选用三、盖这些病原菌的敏感抗菌药物［四代头孢 类联合喹诺酮类药物，可覆盖肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等。根据分泌物检查结果，高度怀疑存在真菌感染的患者同时给予抗真菌药物如氟 （上接第１６５４页） 对血小板较少程度的关切也十分重要。参考文献 ］［刘长庭．利奈唑胺在高龄老年患者中的临床应用［Ｊ．１］　邹琳， （）：中华医院感染学杂志，２４０１０，２０３９９０１．３－ ［余宏．利奈唑胺治疗金黄色葡萄球菌心内膜炎并发脑２］　张敏， ：］膜炎和多发脓肿一例［００９，８（１）Ｊ．中华全科医师杂志，２６２． ［俞森洋．高龄严重感染患者应用利奈唑胺的疗效及其３］　刘岩， ：］对血小板的影响［０１０，１２（３）９８１Ｊ．中华保健医学杂志，２－２０１． ［崇大鑫，宁亚萍，等．利奈唑胺致血小板减少的回顾４］　张抗怀， ］（）：性研究［２Ｊ．中国临床药理学杂志，６０１３，２９１８９，７２．６－ ［覃铁和，王首红，等．利奈唑胺治疗老年感染重症患者５］　李洁， ］引起血小板减少的观察［０１２，１１Ｊ．临床和实验医学杂志，２（）：２２１８０７８０８．１－ ［巩路，张宗芳，等．利奈唑胺治疗系统性红斑狼疮并发６］　周蕾， ：］奴卡菌病一例分析［０１１，１０（８）２Ｊ．中华全科医师杂志，５５８５８７．－ 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