2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相

2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相 2013年6月第33卷第6期 中国实用内科杂志 445 与共识 2010年国际腹膜透析学会腹膜透析 相关性感染指南解读 李德天，张蓓茹 文章编号：1005－2194（2013）06－0445－03 中图分类号：Ｒ459.5 文献标志码：A 摘要：腹膜透析(PD)相关性感染是PD主要的并发症，也是患者退出PD的主要原因。各中心需结合自身情况，遵循指南建议对PD相关感染进行个体化治疗。腹膜炎的治疗目的应该是迅速控制感染以及保护腹膜功能，而不是挽救PD导管。 关键词：腹膜透析;腹膜透析相关性感染;腹膜炎 Interpretationofguidelineforperitonealdialysis-relatedinfections． LIDe-tian，ZHANGBei-ru．Departmentof Nephrology，ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110004，China Abstract：Peritonealdialysis（PD）-relatedinfections，remainaleadingcomplicationofPDandthemajorcauseofdropout．everyPDcentershouldfollowtheguidelinetocarryoutindividualizedtreatment．PeritonitisInlinewithitsownconditions， butnotatsavingtreatmentshouldaimatrapidresolutionofinflammationandpreservationofperitonealmembranefunction，theperitonealcatheter． Keywords：peritonealdialysis；peritonealdialysis-relatedinfections；peritonitis 李德天，教授、博士生导师。中国医科大学附属盛京医院肾内科主任。兼任中国血液净化学会委员、中国医师协会肾脏科分会委员、中华医学会辽宁省肾脏病分会副主任委员、沈阳市肾脏;《中国实用内科医师学会主任委员等 》、《中国临床药理学杂志》杂志等学术 期刊编委。参编专著5部，主持省级课题5项。 金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌是引起出口处感染 最常见的致病菌。一旦发现感染可在分泌物培养的同时即刻开始经验性抗生素治疗。局部无脓性分泌物、触痛时，加强局部护理或局部应用抗生素乳膏即可。如果出口处出现红、肿及脓性分泌物时应口服抗生素，同时每天换药1～2次。在经验性抗感染治 如果疗时应选择对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素， 患者既往有铜绿假单胞菌导致的出口处感染史，所用抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。等待药敏结 + 果后调整抗生素的使用。由革兰阳性（G）菌引起 也可使的出口处感染可选择青霉胺或广谱青霉素， 用第一代头孢菌素，但对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MＲSA）导致的出口处感染应使用万古霉素。除非出口处感染的致病菌为MＲSA，口服抗生素和 好转缓慢的感染，可腹腔给药疗效相当。对于严重、 加用利福平（600mg/d）口服，但疗程不应超过1 周，且不能单独使用利福平。 铜绿假单胞菌导致的出口处感染应联合使用2种敏感抗生素进行长程治疗，其中口服喹诺酮类抗生素为首选，同时联合使用1种或以上其他种类敏感抗生素。抗感染治疗应持续至出口处完全恢复正 腹膜透析（PD）相关感染是PD首要并发症，也 ［1］ 是患者退出PD的主要原因。2010年国际腹膜透析学会（ISPD）最新发的指南集中于PD相关感染 ［2］ 的诊断和治疗。在此结合指南就PD感染的相关问题进行讨论。1 PD导管相关感染 出口处感染和隧道感染统称为PD导管相关感染，是导致PD相关腹膜炎和拔管的主要原因之一。 作者单位：中国医科大学附属盛京医院肾内科，沈阳110004电子信箱：lidetian126@163.com 常，通常至少需要2周，铜绿假单胞菌感染通常需要3周。对于难治性出口处感染，可在抗感染治疗的同时更换隧道和出口位置重新置管，但若同时合并腹膜炎通常需要拔管。 隧道感染是发生于PD导管皮下隧道周围软组 通常与出口处感染并存，很少单独织的感染性炎症， 发生。局部可表现为红斑、水肿、导管的皮下段有压 痛，但有时临床隐匿，需经超声检查才能发现。超声检查对于处理出口及隧道感染是一种有用的辅助手［3］ 段。隧道感染的治疗同出口处感染，对于难治性隧道感染通常需要拔管。22.1 PD相关性腹膜炎 PD相关性腹膜炎的诊断 氨基糖苷类或第三代头孢菌素类抗生素。两种 在多数情况下疗效相当，然而，对于MＲSA感染率 －较高的中心，建议使用万古霉素联合覆盖G菌药物。腹膜炎时推荐腹腔内使用抗生素，给药方式包 括连续给药（每袋透析液中加药）或间歇给药（每天 氨基糖苷类抗生素或万仅在1袋透析液中加药）， 古霉素建议采用间歇给药方式。加入抗生素的PD 液至少留腹6h。对头孢菌素过敏的患者，如果不用氨基糖苷类药物，可选用氨曲南。长期使用氨基糖苷类抗生素可能具有耳毒性并影响残余肾功能，但目前尚无有力证据表明短程使用会损害残余肾功［4］ 能。因此，如果可能用替换方案，不提倡反复应避免疗用氨基糖苷类药物或延长使用（超过2周）， 头孢程超过3周。在联合使用抗生素时万古霉素、菌素、氨基糖苷类抗生素可加入同一袋PD液中，而 氨基糖苷类与青霉素类抗生素存在配伍禁忌。而且加入每种药物时均需单独使用1支注射器。有残余 经肾脏清除的抗肾功能（尿量≥100mL/d）的患者， 生素剂量应增加25%。APD患者可延长单次循环时间或暂时将透析模式转变为持续性非卧床腹膜透 析（CAPD），以满足对抗生素留腹时间的要求。透析液浑浊程度较重时，可在PD液中加入肝素（500U/L）以避免纤维素凝结阻塞PD导管。一旦获得微生物培养和药敏结果，应调整抗生素并选用敏感的窄谱抗生素进行后续治疗。抗感染治疗至少需要2周，重症或特殊感染需要3周甚至更长时间。不同致病菌导致的腹膜炎在病因、抗生素选择、疗程及预后等方面具有各自的特点，例如：（1）金黄色葡萄球菌导致的腹膜炎主要原因是出口处或隧道感染，因此需注意有无导管感染，若合并导管感染，必须拔管。若培养证明是MＲSA，必须用万古霉素治疗，每次15～30mg/kg，每3～5d1次，持续3周，有条件的单位可监测血药浓度，当谷浓度降至15μg/mL或以下时应追加剂量。单纯腹腔用药疗效欠佳时可加用利福平（600mg/d）口服，但疗程。（2）凝固酶阴性葡萄球菌所致腹膜炎主要由接触污染引起，应仔细检查患者的操作以预防复发。（3）铜绿假单胞菌所致腹膜炎多由出口处或隧道感染引起，通常症状较重，需积极治疗。当仅有腹膜炎时，应选用1种敏感抗生素联合口服喹诺酮类药物进行治疗，疗程3周。若合并导 ［6］管感染，必须拔管。（4）嗜麦芽窄食单胞菌所致腹膜炎，应选择口服复方新诺明联合另外1种作用+机制不同的敏感药物，疗程3～4周。（5）多种G PD相关性腹膜炎 的诊断标准是：（1）患者出现腹痛、腹水浑浊，伴或 不伴发热；（2）腹膜透出液常规检查发现白细胞计 8 数＞1×10/L，且中性粒细胞比例＞0.50；（3）腹膜透出液培养有病原微生物生长。符合3条标准中的2条即可诊断腹膜炎。但在诊断时需要与胆囊炎、急性胰腺炎等引起腹痛的疾病和化学性腹膜炎、血性腹水等引起透出液浑浊的情况相鉴别。病原菌培ISPD强调各养在腹膜炎的诊断和治疗中至关重要， PD中心腹膜炎病原菌培养阳性率应在80%以上。掌握正确的培养方法是达到阳性率标准的关键。在这里需要强调的是，应尽量将第1袋浑浊的透出液送检，一旦患者使用抗生素后，培养的阳性率将明显下降。标本应在6h内送达实验室，若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏，以减少细菌增殖 而已行标本接种的血培养瓶应和白细胞杀伤作用， 保存在37℃。另外，透出液的细胞计数部分依赖于 留腹时间的长短，临床医生应该更注重中性粒细胞比例而不是白细胞的绝对计数来诊断腹膜炎。也就是说如果中性粒细胞比例＞0.50，即使白细胞绝对 8 计数＜1×10/L，也应高度怀疑腹膜炎。对于自动腹膜透析（APD）患者就医时为干腹，需注入至少1 LPD液并留腹1～2h再引流留取标本送检。 2.2PD相关性腹膜炎的治疗一旦考虑患者出现腹膜炎，应该在留取标本后尽早开始抗感染治疗，不应等待化验结果。抗感染治疗包括经验性治疗和后 + 续治疗。经验性治疗所选择的抗生素应覆盖G菌 － ，和革兰阴性（G）菌，指南强调“中心个体化治疗” 应控制在1周内 ［5］ 即根据各中心既往感染的致病菌及药敏情况，结合 + 患者既往腹膜炎的病史选择药物。针对G菌可选 － 用第一代头孢菌素或万古霉素，针对G菌可选用 菌混合感染引起的腹膜炎常由接触污染或导管相关感染引起，通常抗生素治疗有效。而多种肠道细菌混合感染导致的腹膜炎，特别是有厌氧菌生长会增加死亡的危险，此时应该做外科评估。（6）分枝杆菌导致的腹膜炎有结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌 长期抗感染治疗临床无改善或反复发作培养引起， 阴性腹膜炎的患者应怀疑本病。虽然慢性结核性腹膜炎常伴透出液淋巴细胞增多，但细胞计数不能用于鉴别诊断，大多数急性分枝杆菌腹膜炎和细菌性腹膜炎相似，透出液以中性粒细胞占优势。是否拔管仍是一个有争议的问题，但是早期诊断并合理治疗的患者，继续PD是可能的。（7）真菌性腹膜炎是多见于近期有抗生素治疗细菌一种严重的并发症， ［7］ 病死率高，因此性腹膜炎史的患者。其预后差， 通过显微镜检查或培养确定真菌性腹膜炎之后应立 即拔出导管，并且继续使用敏感药物治疗至少10d。尽管目前在使用抗生素期间是否需要口服抗真菌药 但是认为在真物预防真菌性腹膜炎尚无统一结论， 菌性腹膜炎发生率高的中心，这种预防性抗真菌治 尤其对于那些长期或频繁使用抗生素疗是有益的，的患者 ［8］ 染的预防。2010年ISPD发布的指南强调每个中心 应该定期监测感染率，包括出口处感染和腹膜感染，至少每年1次。腹膜炎的发生率应不超过每18个月1次，但这是最低要求，各个中心应该努力将腹膜炎的发生率降至每41～52个月1次。另外，在指南中还同时强调在临床工作中应该常规分析每1例腹膜炎的致病微生物及其对抗生素的敏感性，分析发生腹膜炎的可能原因。而且，无论何时只要可能，应该针对任何可逆性危险因素予以干预，坚持实施持续质量改进，以期减少各中心腹膜炎的发生。PD相关感染仍然是PD严重并发症，总之，应持续给予关注，结合各中心的具体情况遵循指南建降低发生率及议对PD相关感染进行规范化诊治， 努力提高患者的生活质量和生存期。临床危害， 参考文献 ［1］钱家麒．腹膜透析在终末期肾衰竭一体化治疗中的作用［J］．中 2010，30（12）：1160－1162.国实用内科杂志， ［2］LiPK，SzetoCC，PirainoB，etal．Peritonealdialysis-relatedinfec-2010，30tionsrecommendations：2010update［J］．PeritDialInt，（4）：393－423. ［3］KwanTH，TongMK，SiuYP，etal．Ultrasonographyinthemanage-．Neph-mentofexitsiteinfectionsinperitonealdialysispatients［J］rology（Carlton），2004，9（6）：348－352. 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进一步损害腹膜功能、增加发生真菌性腹膜炎的间、 风险以及患者死亡，应该尽早拔管。拔管指征包括难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无效的分枝杆菌和多种肠道细菌导致的腹膜炎。而一些指标有助于更早地预测PD相关性腹膜炎的预后。对于复发性腹膜炎如果透出液转清，拔除和重新置管可同时进行，但要在抗生素持续治疗下完成，而难治性腹膜炎至少应在拔管2～3周或以后重新置管，而真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。 为了使PD取得成功，必须密切关注PD相关感