护理文书书写

护理文书书写 护理文书书写 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响着医疗质量。护理文书不仅反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。 在法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理文书书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展有着十分重要的意义。 本规范依据《病历书写规范》、《医疗机构病历》及国家有关法律、法规、规章制订。全省各级各类医疗机构中的护理人员，都应以实事求是、高度负责的态度，严格执行本规范，认真做好护理文书书写工作。 第一节 总则 一、 护理文书书写基本概念 护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图等资料的总和，是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。护士应在整体护理实践中，运用护理程序，全面评估患者生理、心理、社会文化等方面状况，针对患者存在的健康问题，采取各种护理措施，实施治疗，以达到改善患者健康状况、提高患者生命质量的目的，并在此过程中归纳、整理、记录有关资料，完成护理文书书写。 护理文书主要包括体温单、医嘱单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等。 二、 护理文书书写基本要求 1.护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。 3.护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.护理文书书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。 实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护 1