网塞疝修补术后再手术分析

网塞疝修补术后再手术分析 ・论著・ 网塞疝修补术后再手术分析 陈思梦 （南京医科失举第一附属医院管外科。江苏南京２１００２９） 圈要】 鬟豹：搽｛专Ｒａｔｋｏｗ手拳擎劈磅复豹必要毪鞣籀定袭零。：遴遥零零方式，霭察２８爨网塞癌穆羚拳 后的网塞和平片情况，分析２７铡复发掰的原因，平玲藏跫和嗣定的经验。络粜：没有放置平背城平片放置错误是腹股沟疝网塞修补术后疝复发的主嚣原因。其次是网塞嗣定失败和平片放置不当等；平片不缝合并不影响它的定位固定。结论：单纯网塞疝修补容易复发．无缝合技术平片网定法在网塞平片武缅修补术中是有效的。 关键词：疝，｜ｌ蔓股海；网塞； 复发：再手术 孛重分类芍：歉繇６＋２４交教谈剃羁：矗文章编警：１００％９６１０（２００８１０６－０５７２－０３ Ｒｅｏｐｅｒａｔｌｏｎ ａｆｔｅｒｐｌｕｇｈｅｒｎｉａｒｅｐａｉｒ ＣＨＥＮ Ｓｉ－ｍｅｎｇ．Ｄｅｐ叭ｍｍ《Ｇｅｎｅｒａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｆｉｒｓｔ Ａ．Ｏｉｔ溉Ｚ Ｈｏｓｐｉｔａｌｏｆ ＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｗｅ邝ｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１００２９，Ｃｈｉｎａ ＩＡｂｓｔｒａｃｔｌ ０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｔｈｅｐａｔｃｈｒｅｉｎｆｏｒｃｅｍｅｎｔａｎｄｔｈｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｏｆｔｈｅｐａｔｃｈ Ｔｈｅ ｓｔａｔｕｓ ｆｉｘａｔｉｏｎｉｎｔｈｅＲｕｔｋｏｗｐｒｏｃｅｄｕｒｅ。Ｍｅｔｈｏｄｓｗｉｔｈｐｒｅｖｉｏｕｓｐｌ醒ｈｅｒｎｉａｈｅｒｎｉａ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ．ａｓ ｏｆｉｍｐｌａｎｔｅｄｐｌｕｇｓ ｏｒ ｐａｔｃｈｅｓｈａｄｂｅｅｎｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎ２８ｐａｆｉｅｎｍ ｃａｕｓｅｓ ｒｅａｒｂｙｓｅｃｏｎｄｌｏｏｋｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ。Ｔｈｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｐｌｕｇｓａｎｄｔｈｅｐａｔｃｈｅｓ，ｔｈｅ ｏｆ ｗｅｌｌ∞ｔｈｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｉｎｐｌａｃｉｎｇａｎｄｆｉｘｉｎｇｔｈｅｐａｔｃｈｗｅｒｅｄｉｓｃｕｓｓｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ Ｔｈｅｍａｊｏｒ ｒｅａｓｏｎｓ ｔｈｅｉｎｇｕｉｎａｌｈｅｒｎｉａ ａｆｔｅｒｐｌｕｇｒｅｐａｉｒｗｅｒｅ蹦ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ：１１０ｐａｔｃｈａｎｄ／ｏｒｉｎｃｏｒｒｅｃｔｐａｔｃｈｐｌａｃｅｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ｎｏｔ ｓｕｔｕｒｅ－ｆｒｅｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ａ ｏｆｔｈｅｐａｔｃｈｄｉｄｉｎｔｅｒｆｅｒｅｗｉｔｈｉｔｓｆｉｘａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ａｎ Ｓｉｍｐｌｅｐｌｕｇｈｅｒｎｉａｒｅｐａｉｒｍａｙｌｅａｄｆｉｘｔｈｅｐａｔｃｈ。 ｔｏ ｈｉｇｈ ｌ＇ｅｃｕｌ－ｌ－ｅＨｃｅ ｒａｔｅ．Ｔｈｅｓｕｔｕｒｅ－ｆｒｅｅｐｌａｃｅｍｅｎｔｔｅｃｈｎｉｑｕｅｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｓａｙ ｔｏ Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｈｅｒｎｉａ，ｉｎｇｕｉｎａｌ；Ｐｌｕｇ；Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ；Ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ 随着网塞平片戏疝修补术的普及，网塞术后再乎术病例已不少见。２００５年３月至２００８年３月。在作者手术的病例巾，因网塞疝修补术后复发而再手零考共有２７铡。菇有羁塞癌修零｝零蠢嚣大隐静躲血管瘤恧再行孚术治疗者ｌ铡。遗避手术探查，我们观察了２８例阕塞疝修补术后平片植入的情况。分析网塞疝修补术失败的原因。总结Ｒｕｔｋｏｗ手术中平片修复的洼憋事项．现报道如下。 临床姿料 块；另ｌ例术盾３个月复发。１例切口疝复发为神经性膀胱功能障碍膀胱造瘘术后，原修补术前诊断为腹股沟疝，术中发现误诊，缺损在下腹正中切口下段，主邻磅魏逡瘘１３，甥叠上致寒掇查，仅行强塞修补。术后ｌ髑即发现切西凳ｊｌ串块复出。出院２周后肿块迅速增火。所用网塞多为鼹德网塞，美外和赫美网塞各１个。原修补手术有１８例是在地市级以上医院进行的。其中本院ｌＯ例。 二、本孛黪凳媾瑟 １．原刚链错误：以往修补存在琢弼性错误６例．其中切口疝（合并膀胱造瘘）１例，术中见下腹正中 一、一般资料 本组中网塞癍修｛｝｝术后复发癌２７例，其中男２３铡，女４镶；年龄４０—９２岁，乎均６８。６岁。菝羧海癜复发２４铡．段癌簸发２例，切口癌笈发１倒。２４例腹股沟疝复发中第１次复发１５例，２次以上多次复发９例：复发时间从网塞疝修补术后的第１天黧术后５８个月不等：复发后有嵌顿史２例，经手法笈辘残凌囊霉搀鬏零零；发凌复发至露手寒羹耄囊秀 １０ 切口完全裂开，中段有膀胱（包括遗瘘口）嵌入．网塞边缘附着在癜环下缘一侧，网塞整体与癌囊糕连，竞填修李｝黪瓣塞远小于裴登绫凌：２壤乎冀位置尚可，补片一匕、下缘都有缝合离怒，但内铡端头避外环口处却剪开后包绕精索翻起。不知术者的意图是重建外环Ｉ：１还是觉得补片过长因放置不平而将蒸蕊起，近耻骨络节处补片翘起，不能完整覆盖后整；３割孚鸶敷誊在耩索瑟，羚砖与覆努蓥瑟蕤膜紧密粘连，未麓起到修复后壁的住用。 ２．网塞修补失败：网塞修补失败４例，其中ｌ ｈ至６年。２侧敝癌复发均为女性，原力斜癌，１ 例术后１个月即出观局部不适．术后２个月出现肿 万方数据 外科理论与实践２００８年第１３卷第６期 例缺损较大的复发疝，行网塞平片疝修补术后ｌ周即复发．半年后来我院手术，见网塞位于直疝疝囊外上方．平片无明显皱缩，上有线结痕迹，仅一处与疝环相连．整体偏移掀起明显；１例术后第３天下床活动后复发，当天急诊探查，网塞、平片都固定在位，疝囊从内环下缘突出，估计网塞下缘缝合漏针或缝合撕脱；另２例网塞位于腹股沟管，其中ｌ例有术后切口巨大血肿病史。可见平片皱缩明显。 ３．未发现平片：术中未发现平片８例。其中１例还填人了２个网塞，网塞修补可靠。 ４．平片过小：平片过小ｌ例。直疝疝囊回纳后，平片端头可勉强拉至耻骨结节边缘。由于平片轻度卷曲。很难判断是平片裁剪过多还是皱缩所致。 ５．平片上翘：平片完整覆盖后壁，耻骨结节旁补片内上缘翘起３例。疝囊回纳后平片与肌腱弓重叠仍有５－６ｍｍ。其中１例平片有缝合（内上缘翘起处未缝合），２例未缝合固定，分别在术后３、６、１０个月复发直疝。 ６．平片未作缝合固定：平片平整覆盖于腹股沟管后壁．边缘也与腹壁组织融为一体者５例。３例从补片精索孔中疝出，其中１例有片下包块；２例从股环疝出。有３例平片未作缝合固定。 ７．其他：在１例大隐静脉手术中．见腹外斜肌腱膜下平片非常平整．腹股沟区修复效果满意，原手术平片未缝合固定。 三、手术方式 对于网塞，只要没有脱落就予以保留；基底突出影响新平片放置者予修剪突出部；脱落至腹股沟管者予全部切除（１例因与精索致密粘连仅行网塞大部切除）。平片浮动者予以全部切除；平片轻度卷曲者．因尚能与周围坚实组织靠拢缝合，没有剪除；如果平片完整且与后壁组织基本融合者，予充分利用，采用缝合方式完成新的修补，如补片复合体与“联合腱”缝合治疗直疝、补片复合体与耻骨梳韧带（Ｃｏｏｐｅｒ韧带）缝合治疗股疝及补片精索孔缩窄缝合治疗“斜疝”。缝合时，补片复合体和韧带的进针 点距边缘约５咖，“联合腱”进针点距疝环边缘超 过１ｃｍ，打结松紧以关闭缺损缝隙为度。 切口疝行腹膜前补片疝修补术，补片中间开口约１．５ｃｍ容膀胱造瘘口通过。２６例腹股沟疝及股疝的修补方式：补片复合体与组织缝合修补手术８例，Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ手术３例，网塞平片式手术２例，ＰＨＳ、Ｋｕｓｅｌ、改良Ｋｕｇｅｌ等腹膜前补片疝修补术１３例。 万方数据 四、结果 １例多次复发的病人术中损伤精索，术后发生缺血性睾丸炎：ｌ例原出现过伤口血肿者再次出现切口巨大血肿。２６例复发疝于术后２—６ｄ出院，切口血肿者于术后２０ｄ出院，切口均Ｉ期愈合。分别于术后１、６、１２、２４个月随访均无复发，精索损伤者出现睾丸萎缩。 讨 论 网塞平片式疝修补术在我国具有特殊的影响．初学无张力疝修补术由此入门者众多。作为省级中心医院．我们处理的手术并发症很多来自其他医院。本组病例中，只有ｌ／３来自基层医院，这说明各级医院、各级医师都应重视新知识、新技术的学习和培训。高年资医师的经验有利于缩短学习曲线．但很难做到无师自通。术中所见证明，有些医师可能根本不熟悉无张力疝修补术的基本知识，因此犯下非常低级的原则性错误：有些医师虽然会做网塞修补，却没有真正了解手术原理，难以正确掌握手术适应证。遇到特殊情况不会应变。网塞修补只适用于腹股沟疝和小型腹壁疝。只有加强基本理论学习、重视手术操作规范．疝手术水平才能提高。 网塞修补具有局限性．网塞加平片就是为了弥补这一缺陷。本组２４例腹股沟复发疝中，有８例原手术为单纯网塞修补（１例是双网塞），加上３例平片层次放置错误。共计１１例原手术仅仅是修补缺损，比例高达４５．８％（１１／２４）。此结果表明．单纯网塞修补是网塞术后疝复发的主要原因，手术探查也证实了这些疝复发并非网塞修补失败，而是术式本身局限所致．本组无一例再选择单纯网塞修补术。网塞修补的关键首先是网塞同定要可靠，网塞脱落无非是解剖不熟悉或缝合技术不过关，单纯依靠缝合技术固定网塞，有时需要缝合１０针以上ｍ≈。如果网塞放置到腹膜前间隙．利用补片筋膜后修补的力学特点．固定缝合的针数可明显减少，甚至可以仅缝合１针【３】。 源于Ｌｉｅｈｔｅｎｓｔｅｉｎ理念的筋膜前补片修补．几乎被所有开放性无张力疝修补技术所吸收，网塞疝修补后放置平片的目的是预防性修复薄弱的后壁筋膜。８例平片覆盖到位且无明显变形的复发疝，疝囊最后突出的位置分别是股环（２例）、平片精索孔（３例）和耻骨结节外上方的平片内侧缘（３例）。股环是筋膜前补片疝修补术的盲区，由此看出。全 面修复肌耻骨孔有其合理性，对于女性病人，有条件者应尽量选择筋膜后全肌耻骨孑Ｌ修补的术式。精索孔处复发提醒我们，平片尾端交叉缝合时应注意精索孔大小，不能过松。３例耻骨结节外上方的复发．是直疝疝囊将补片内上缘顶起后向上突出的结果。这与２例平片头端被翻起及ｌ例平片头端未能覆盖耻骨结节的疝囊直接向前突出的复发病例看似有所不同。实质上这些复发都源自直疝三角的内侧部分。这６例结果表明，聚丙烯网片覆盖腹股沟管后壁后．补片与组织相连相对薄弱的是耻骨结节和“联合腱”的侧方，后３例结果更说明平片覆盖耻骨结节的重要性。因此，马颂章【ａＩ强调平片覆盖耻骨结节处一定要缝合同定。缝合还要能够承受足够的 张力。 Ｇｉｌｂｅｒｔ将网塞技术与平片技术相结合的初衷就是无需缝合修补．ＲｕｔｋｏｗＩ∞的手术时间只有２０。 ２５ ｍｉｎ，这可能与选择的病例有关，但平片不缝合 肯定是手术快捷的关键。我们看到平片覆盖满意而又无明湿皱缩或变形的共有９例．其中６例可以确定平片未缝合固定，有３例是作者自己亲手放置的平片。这至少表明补片不缝合同样可以与耻骨结节和肌腱弓致密粘连．缝合只是固定平片的手段之一，并非必须。我个人的经验是，预防手术并发症，平片放置平整比缝合固定更加重要。应该强调腱膜下间隙的正确分离和多余补片的修剪，这样才可以保证平片贴附后壁的自然和顺服。如果每一种疝修补装置的筋膜前补片都要缝合固定。包括ＰＨＳ、改良Ｋｕｇｅｌ补片．我们还有多少理由要选择这些复杂的补片呢？Ｒｕｔｋｏｗ裁剪平片的方法是尾端不剪，头端和侧方裁剪后仅留下比大拇指略宽的平片：我们很多医师“舍不得”裁剪平片，结果必然是补片外下缘和头端上缘卷起。这些细微差别粗看还不易引起注意．如果平片四周缝合，放置不平整的问题可能得到掩盖和弥补：如果不缝合，一旦疝复发就导致问题暴露．但很多人却将复发归咎为平片未缝合固定．其实这并未触及问题实质。我们裁剪巴德成形小平片的方法是。先将平片外侧缘从头到尾剪掉 ２。３ ｍｍ宽的长条．平片头端外侧部不再修剪，但在 头端内侧要挖（剪）去一块，使平片形状适应腹股沟盒外环内外的解剖．平片内侧缘除头端部分外不再修剪。这样的结果是．头端保留宽１ｃｍ、长＞ｌｃｍ的指样突起形状．将其置于精索深面并伸出外环１２１，利用精索的压迫作用使头端紧贴在耻骨结节表面； 万方数据 ＪＳｕｒｇＣｏｎｃｅｐｔｓＰｒａｔｔ ２００８，Ｖ生坚』ｏ．６ 外缘紧贴腹股沟韧带但无重叠；肌腱弓表而得到最大限度的重叠覆盖。在一些特殊的情况下，我们才会考虑缝合平片．但不是耻骨结节表面，而是“联合腱”上方的补片边缘，也就是裁剪后平片内侧缘近头端处．腹股沟韧带与补片边缘偶尔会缝合１针。这样的确可以进一步增加手术的成功率，但已丧失了Ｒｕｔｋｏｗ手术的优势。本组病例中，２例行网塞平片式疝修补术者．平片均缝合同定了１—２针。 治疗复发疝选择手术方式的原则是，网塞或平片能够和疝环边缘组织无张力缝合者就选用缝合修补，张力性修补被淘汰的原因不是缝合本身而是缝合产生张力；精索可以游离者。就选用Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ手术或Ｒｕｔｋｏｗ手术；筋膜前解剖困难者．就选用筋膜后无张力疝修补术（包括腹腔镜疝修补术）。无张力修补后的复发．更需要考虑补片范围、修补层次以及可否利用。开放式腹膜前疝修补术发展至今．使我们有机会在处理复发疝时可以充分权衡网塞修补的利弊．此类术式已成为我们治疗复发疝的主要方法．一方面该修补更为合理，另一方面该修补需要时可以完全避开精索的解剖。 Ｒｕｔｋｏｗ手术是一种非常有效、简单、快捷的无张力疝修补术．Ｒｕｔｋｏｗ不作平片缝合固定，术后复发率仍处在可以接受的范围。通过再手术病例的观察，证明平片无缝合技术是可行的．如果复发率过高，应当检讨自己的操作细节是否正确。加大平片面积、平片四周缝合同定等措施对进一步降低Ｒｕｔｋｏｗ手术的复发率确有帮助，结合了平片缝合技术的网塞平片式手术被Ｒｕｔｋｏｗ称为“Ｐｌｕｇｓｔｅｉｎ”手术嗍，希望所有的“网塞医师”都能够了解这种区别。 ［参考文献】 【ｌ】 马颂章，李燕青，王艳，等．腹股沟疝的分型【Ｊ］．中同实 用外科杂志．２００１，２１（６）：３６０—３７０． 【２】 陈思梦．单个网塞充填耻骨肌孔区治疗腹股沟疝【Ｊ】外 科理论与实践，２００２；７（６）：４４３－４４７． 【３】陈思梦．网塞式疝修补术的改进一网塞单针缝合同定法【ＪＪ．外科理论与实践．２００５；１０（６）：５２８—５３０． 【４】 马颂章．无张力疝修补术后复发疝再手术１２例分析们．中国实用外科杂志，２００２；２２（１２）：７３０－７３Ｉ． 【５Ｊ５ ＲｕｔｋｏｗＩＭ．ＴｈｅＰｅｒＦｉｘｐｌｕｇｒｅｐａｉｒｆｏｒｇｒｏｉｎｈｅｒｎｉａｓ【Ｊ】． ＳｎｒｇＣｌｉｎ ＮｏｒｔｈＡｍ，２００３，８３（５）：１０７９一１０９８． （收稿日期：２００８一Ｊ０一１５） （本文编辑：王哗鸣）