浅析姚乃礼医治多种肝病的用药和治疗方法

浅析姚乃礼医治多种肝病的用药和治疗方法 　　　　1、脂肪肝 　　脂肪肝为肝细胞内脂肪过度沉积而成，临床现与《灵枢·邪气脏腑病形》“(肝脉)微急，为肥气，在胁下，若覆杯”非常相似。姚乃礼认为，人体异常升高的血脂、血糖、尿酸等均属中医“痰浊”范畴，“肥气”之产生其根本原因在于脾胃运化失司，或运化不及，水谷精微蓄积留着为患。对本病的治疗，应主要从运脾化痰、降浊活血立法，常用方剂有二陈汤、楂曲平胃散、柴胡温胆汤、柴胡陷胸汤、丹栀逍遥散等，在辨证辨病的基础上，酌情加入山楂、荷叶、绞股蓝、何首乌、泽泻、虎杖、决明子、菊花、女贞子、丹参、三七、大黄等经药理研究有降脂作用的中药。 　　姚乃礼强调本病的治疗重点突出肝脾同治，充分发挥脾“主运化”之功能，脾之运化功能正常，则水谷精微能正常输布，才不致停蓄为浊，并能及时传导体内之糟粕。而适当通利二便、发汗则是导邪外出的有效途经。通利二便除药物治疗外，饮用茶水具有简便廉效的特点，临床常嘱患者用山楂、荷叶煮水代茶饮，颇为患者接受;发汗则嘱患者坚持锻炼，每日坚持运动至适量出汗，促进多余脂肪代谢，又可促进“糟粕”排泄，是为“开鬼门，洁净腑”在代谢性疾病中的应用。 　　2、慢性乙型病毒性肝炎 　　根据慢性乙肝的发病特点，参考中医伏邪致病理论，湿热疫毒侵入肝络，每遇外邪六淫、内伤情志、饮食起居等诱发，造成本病反复发作、缠绵难愈的原因在于，湿热内伏同时合病络脉瘀阻。认为病毒性肝炎的病机关键为“毒损肝络”，“邪之所凑，其气必虚”，正气亏虚则是慢性乙型肝炎的根本原因，治疗以清化湿热、解毒活血为法，常用基础方剂有逍遥散、当归芍药散、小柴胡汤、滋水清肝饮等，具有抗乙肝病毒作用的药物如败酱草、白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、草河车、蚤休、虎杖、山豆根等，常作为辨病用药的选择。 　　部分乙肝病毒携带患者，肝功能、乙肝病毒、肝脏形态等相关检查均未见异常，对有困倦乏力、食欲减退、口干口苦、大便黏滞、小便黄等临床表现的患者，可从清化湿热、解毒活血的角度辨证施治，尽管检查指标未见异常，但患者已存在临床症状，可看作是病情发展或将要出现肝脏明显损伤的前驱期，故其主张根据中医辨证论治特点及早干预，以免贻误最佳治疗时机。另一部分乙肝病毒携带患者，既无检查指标的异常，又未出现任何临床症状，因流行病学提示大部分慢性乙肝携带患者可出现慢性化，最终发展至肝纤维化、肝硬化，故其主张“即病防变”，多从调和肝脾气血、佐以解毒为治，常以逍遥散为主方加减。 　　3、药物性肝损伤 　　肝主疏泄，“体阴而用阳”。药物性肝损伤常表现为胁肋不适、困倦乏力、纳呆、小便黄，甚则身目黄染，生化检查提示转氨酶、胆红素等升高。姚乃礼认为此是肝脏体用俱损之表现，治疗应“体用并调”，疏肝理气，调肝之用，滋阴柔肝，补肝之体。参以《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》，将肝病虚证的治则归结为“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”。临床治疗药物性肝损伤常从疏肝健脾、滋肝化湿立法，常用方有逍遥散合茵陈蒿汤加减、小柴胡汤合茵陈五苓散等，并酌情加入药理研究证实有降酶作用的中药，如五味子、枸杞子、栀子、虎杖、龙胆草、垂盆草、鸡骨草等，处方立法时尤善用这些药物。五味子味酸入肝，滋补肝体，是为“补用酸”;焦栀子、龙胆草善清肝经湿热，是为“助用焦苦”;党参、炙甘草、龙眼肉微甘补脾，是为“甘味之药”调之。 　　4、酒精性肝损伤 　　与药物性肝损伤不同，酒精性肝损伤因长期大量饮酒所致，虽然二者造成肝损伤的结果相似，但在临床证候特点方面，酒精性肝损伤有其特殊性。姚乃礼认为，酒精性肝损伤的基本病机为“湿热内蕴，肝脾失调”。酒为大辛大热之品，长期大量饮用，易耗散气阴，脾运失健，酿生湿热。《灵枢·营卫生会》云:“酒者，熟谷之液也，其气悍以清。”《金匮要略·黄疸病脉证并治》有“酒疸”病，具体表现为“心中懊侬而热，不能食，时欲吐。”陶弘景亦指出“大寒凝海，惟酒不冰，明其热性，独冠群物。人饮之使体弊神昏，是其有毒故也”，可见酒性之燥烈。 　　并指出饮酒过度致酒热内蕴，上薰于心，升降受阻，形成酒疸病。嗜酒之人，湿热蕴结于脾胃、肝胆，酒精性肝损伤患者除肝功能异常外，临床表现为口臭口苦、食欲减退、精神萎顿、大便黏腻不爽、小便黄赤、舌苔厚腻等，属典型的湿热内蕴之象。《素问·五脏生成》指出:“多食辛，则筋急而爪枯”，意指辛热耗散肝血肝阴，筋脉失养而拘急。认为酒精性肝病湿热内蕴证与病毒性肝炎之湿热内蕴证不同，前者病机特点在于酒饮伤及脾胃，日久延及肝胆，后者在于疫毒内伏于肝，病发首先伤肝渐及于脾胃。故酒精性肝病的治疗，首要条件告诫患者戒酒，其次清化湿热、疏理肝胆，继以益气滋阴。初起湿热较盛时，常选茵陈蒿汤、甘露消毒丹、葛根解酲汤、胃苓汤、黄连温胆汤等，湿热消退后再拟滋补肝体、调补脾胃，常方选有柴胡四物汤、滋水清肝饮、一贯煎及《外台》茯苓饮、逍遥散等善后。 　　5、肝纤维化 　　肝纤维化由长期慢性肝损伤演变而来，为慢性肝病进入肝硬化的过渡阶段。姚乃礼根据多年的临床实践和科研经验，认为肝纤维化当按络病理论进行辨治，针对病毒性肝炎引起的肝纤维化，提出“毒损肝络”病机，指出肝纤维化的病理关键环节是“毒伤肝络，痰瘀交阻”。本病辨治的病机关键环节是“毒损肝络，正气不足，痰瘀交阻”。据此认识创制出具有清热利湿解毒、活血化瘀散结、益气健脾扶正、疏肝解郁通络作用的芪术方，用于治疗乙型肝炎后肝纤维化。方中茵陈清湿热、退黄疸，《本草经疏》称其为“除湿散热结之要药”;山豆根清热解毒散结;莪术破血行气、消积散结止痛;丹参、桃仁有活血祛瘀之效，主治瘀血阻络诸证;黄芪、白术等益气扶正;甘草甘缓补中，使攻而不伤正气，补而不致助邪，三者合用益气健脾，为固本之法。脾气强健，则运化正常，湿热可除，又能滋生化源，扶助正气，有利于病体康复。诸药合用具有益气健脾疏肝、活血化瘀通络、清热解毒化湿之功。其他如酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等引起的肝纤维化，尽管病因各异，但最终致肝络受损，其病机关键在于气滞血瘀、痰浊内蕴，其治疗亦以芪术方加减变通，并辅以针对病因的治疗，如酒精损伤所致者重用清化湿热之品;脂肪性肝病则重在宣化痰浊;充血性疾病引起的瘀血性肝纤维化则以活血化瘀、理气通络为主。 　　6、肝硬化 　　肝硬化是多种慢性肝病的归宿，因病情复杂、病势较重，治疗难度较大。因我国以慢性乙肝肝硬化为主，姚乃礼认为肝硬化属于伏邪范畴，湿热疫毒的侵袭是肝硬化的始动因素，“毒”、“湿”、“瘀”、“虚”是慢性乙型肝炎、肝硬化的致病关键，其正邪交争，毒邪潜伏或发作，病情反复，缠绵难愈。“毒损肝络，痰瘀互结，肝脾失调”是肝硬化的病机关键。与慢性乙型肝炎、肝纤维化不同，本病病机更为复杂，往往虚实、寒热并存，所涉及脏腑更为广泛，三焦气机不畅，五脏六腑见虚，气血阴阳失调，瘀血、痰浊、气滞并存，治疗颇为棘手。 　　针对复杂病机，姚乃礼从健脾柔肝、化痰散结、活血通络着手，常用方剂有鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸、大黄虫丸、桃核承气汤、当归芍药散等。每合用重用鳖甲(40～50g)、生牡蛎(30～50g)，两药味咸，最善软坚散结，且鳖甲有破瘀通络之功;不拘于中药“十八反”之成见，常海藻、甘草同用，取其相反相激之用，以化痰软坚，消有形之邪;肝“体阴而用阳”，肝硬化表现为肝脏失其柔和，故以枸杞子、五味子、白芍等阴药以柔肝缓急;根据张子和“陈莝去而肠胃洁，症瘕尽而营卫昌”的认识，对终末期肝硬化患者，常选小量(5～10g)熟大黄行气通腑，促进肠胃糟粕的排泄。《神农本草经》谓大黄“涤荡腑实，推陈致新”，配合水牛角粉、生地等凉血活血之品，能有效预防肝性脑病的发生;针对顽固性低蛋白血症，常以重剂黄芪(50g)配合阿胶、仙鹤草等纠正低白蛋白血症，且生黄芪有补气利水之功，可促进腹水和水肿的消散;治疗肝硬化腹水，则从活血利水立方，因本病特点为“血不利则为水”，故病本在水液运行之道路闭塞，首先应“通闭解结”，其后“开鬼门，洁净腑”才能取效。