经皮下泵鞘内注射吗啡在晚期癌痛治

经皮下泵鞘内注射吗啡在晚期癌痛治 ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄＪ，２００７，ＶｏＩ３０。Ｎｏ ６ ・专研究・ 经皮下泵鞘内注射吗啡在晚期癌痛 治疗中的安全性和有效性 葛峰仓静 薛张纲 【摘要】目的探讨鞘内注射吗啡在晚期癌痛患者疼痛治疗中的有效性和安全性。方法７例晚期癌痛患 患者的吗啡使 者经皮下泵鞘内注射吗啡，观察患者的吗啡用量、镇痛效果、生活质量、并发症及生存时间。结果 用量为３６．ｏ～８０．０ｍｇ／ｄ。鞘内注射吗啡后的生存时间为２３～２１５ｄ，中位生存时间为１１１ｄ；未出现与阿片类药物使用相关的其他并发症。鞘内注射吗啡后的中位疼痛视觉模拟评分为２分，较注射前的８分显著降低（Ｐ＜０．０５）。鞘内注射吗啡后的中位生活质量满意度评分为４．６分，较注射前的１．７分显著升高（Ｐ＜０．０５）。结论鞘内注射吗啡技术用于晚期癌痛患者的疼痛治疗安全、有效。 【关键词】蛛网膜下腔；吗啡｝疼痛 Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌｍｏｒｐｈｉｎｅｄｅｌｉｖｅｒｙｖ／ａｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓｐｏｒｔｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄ ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎｒｅｌｉｅｆ 。ＧＥ Ｆｅｎｇ，ＣＡＮＧＪｉｎｇ，ＸＵＥＺｈａｎｇｇａｎｇ。ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＡ，ｚＰｓ￡＾ＰｓｉＤＺｏｇｙ，ＢｒａｎｃｈｅｄＺｈｏｎｇｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００５２，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＣＡＮＧＪｉｎｇ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃａｎｇｊｉｎ９１９９８＠ｙａｈｏｏ．ｔｏｍ．ｃｎ Ｔｏａｐｐｒａｉｓｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌｍｏｒｐｈｉｎｅ ｐａｉｎ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ ｎｅｏｕｓ ｄｅｌｉｖｅｒｙｖｉａｓｕｂｅｕｔａ— ｐｏｒｔｆｏｒａｄｖａｎｃｅｄ ｃａｎｃｅｒ ｒｅｌｉｅｆ．ＭｅｔｈｏｄｓＳｅｖｅｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｇｉｖｅｎｌｏｎｇｔｅｒｍｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌｍｏｒｐｈｉｎｅｄｅ－ ｌｉｖｅｒｅｄ口抽ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓｔｉｏｎａｎｄｑｕａｌｉｔｙ ｐｏｒｔ ｆｏｒ ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎｒｅｌｉｅｆ．Ｔｈｅｄｏｓａｇｅｏｆｍｏｒｐｉｎｅ，ａｎａｌｇｅｓｉｃ Ｔｈｅ ｅｆｆｅｃｔ，ｓｉｄｅｅｆｆｅｃｔｓ，ｓａｔｉｓｆａｅ— 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情况、疼痛部位及特性、麻醉药物使用量及并发症等情况见１。 表１患者一般资料及病史 ∞换算成口服吗啡 二、方法 表２鞘内吗啡给予、平均生存时间及并发症等情况 所有患者术前均接受鞘内注射吗啡试验。根据既往全身吗啡用药量和用药时间，经Ｌ２～Ｌ３间隙穿刺鞘内注射吗啡试验量０．３～１．０ｍｇ。注射后，均主诉疼痛明显缓解。遂置入椎管内导管（１０～ １５ ｃｍ），经皮下隧道至腹部，接留置泵Ｂ／ＢＲＡＵＮ 或ＢＡＸＴＥＲ，并埋于皮下。外接蝶形针，可抽出脑鞘内给药，剂量同试验量，累计２４ｈ总量为滴定总ｂｉｄ：每日２次；ｔｉｄ：每目３次；ｑ６ｈ：每６小时１次；ｑ４ｈ：每４小时１次 １０分），显著高于注射后的２分（０～４分，Ｐ＜０．０５）。ＶＡＳ评分为４～６分时，经加量注射吗啡疼现明显波动时，重新滴定或加量１／３～１／２。待药痛均得到缓解。鞘内注射吗啡前的中位生活质量满物滴定完成后，患者即可出院，门诊配药，术后由意度评分为１．７分（１．２～２．７分），显著低于注射后的４．６分（３．２～５．２分，Ｐ＜０．０５）。 国内１９９０年制订的肿瘤患者生活质量量表评分标准，包括闲暇活动、居住状况、家庭关系、社会交往、讨 论 吗啡鞘内给药是一种安全、有效的治疗恶性癌痛的方法［１］，但由于导管固定困难、易脱落且有结 果 感染可能而无法广泛开展，一些报道也只在临终关怀病房短期使用。我科从２００５年采用经鞘内置 初始鞘内注射吗啡剂量为０．６～２．０ｍｇ／ｄ，最管皮下隧道接Ｂ／ＢＲＡＵＮ或ＢＡＸＴＥＲ皮下留置ｍｇ／ｄ。生存时间为２３～２１５ ｄ， 埋泵技术基本解决了这些问题，使晚期癌痛患者中位生存时间为１１１ｄ；原有尿潴留症状的２例患可长期进行鞘内注射吗啡镇痛。 多因素分析显示，鞘内注射阿片类药物可使实验动物和人产生有效的痛觉缺失［２－３］。有研究出现呼吸抑制。见表２。３例患者仍需经其他途径认为，确切的起效时间为鞘内注射药物后１５＂－－４５ ｍｉｎ， ｍｇ／ｄ）缓并可产生持续３０ｈ的止痛效果，且不需增加其他释吗啡片辅助镇痛，１例患者以吗啡３０ｍｇ／ｄ皮下药物或通过其他给药途径。同时，研究还证实鞘注射＋芬太尼透皮贴剂７５ｒａｇ／３ｄ辅助镇痛。 内注射吗啡对治疗恶性顽固性癌痛具有显著效鞘内注射吗啡前的中位ＶＡＳ评分为８分（７～ 果，而且没有证据显示腰部鞘内注射阿片类药物 万　 方数据脊液。首日行吗啡量滴定，ＶＡＳ评分＞４分即予量。次日起，滴定总量分３次规律给药，维持ＶＡＳ评分在４分以下。待患者ＶＡＳ评分＞４分或出专人电话随访。生活质量主观满意度的评价采用健康和总体生活状况６个方面，每个方面满分为１分，总分为６分，分数越高表示患者主观满意度越高。 大使用量为８０．０者症状无缓解，另５例患者原有并发症均缓解，且未出现与阿片类药物使用相关的其他并发症；均未补充吗啡，其中２例患者口服小剂量（６０ 会产生镇静、神经功能改变、运动障碍、感觉缺失、交感神经功能紊乱和呼吸抑制等不良反应［４｜。鞘内吗啡注射产生确切镇痛效果的机制近年来得到广泛的研究和讨论。吗啡作为阿片类受体激动剂，选择性抑制了脊髓后角灰质内的细胞活性，从而抑制了外周痛觉冲动在脊髓后角的传导和伤害性感觉通路的上行传导［５ｌ。此外，鞘内注射的吗啡可通过脑脊液作用于富含阿片类受体的中脑导水管周围灰质，产生脊髓上的镇痛作用［６－７］。 本研究结果显示，所有患者经鞘内注射吗啡均产生了良好的镇痛效果，且吗啡剂量均呈递增趋势。这种耐受机制是由于脊髓类罂粟碱受体水平的上调，但与全身吗啡用药相比，耐受发生的速度明显减慢，程度也减轻［８｜。晚期癌痛患者的预期生命有限，故无需过分关注鞘内注射吗啡药物的增量。麻醉药物增量究竟是由肿瘤的发展和扩散引起的还是由机体对药物产生耐受引起的，仍存在争议［９｜。 本研究的７例患者中，有２例发生尿潴留，低于文献报道的６７％Ｅ１０３，且尿潴留通常在开始鞘内注射的几天或几周内缓解，很少发生延迟的膀胱功能紊乱ＥｌｌＪ。吗啡全身用药的其他严重并发症，如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、肌肉强直或运动功能障碍、呼吸抑制、镇静嗜睡及癫痫发作均未发生。全身吗啡用药通过肠壁和肝脏代谢，产物为Ｍ一６一Ｇ，其在脑脊液中浓度较高［１２｜。有研究［７・１３］显示，Ｍ一６一Ｇ是发生便秘和呼吸抑制的主要原因，吗啡全身用药的其他不良反应也可能与此有关。而鞘内直接吗啡给药由于血脑屏障的作用，通过肝脏代谢的吗啡量极少，故脑脊液中几乎无Ｍ一６一Ｇ。 与放疗和手术治疗相比，鞘内吗啡注射对肿瘤本身并无治疗作用。与口服等其他全身应用吗啡的方法相比，鞘内注射需要有经验的麻醉医师操作，与患者共同维护，且费用相对昂贵，约需 ６ ０００元［１４］。鞘内注射吗啡的适应证为：①晚期癌 痛口服吗啡或其他全身途径给药镇痛效果差，或发生严重的全身用药物不良反应；②经姑息性治疗，如放疗或手术治疗无法改善症状者；③拒绝接受神经毁损术者；④预计生存期超过１个月者［１５－１６］。另外，皮下留置泵的护理及通过泵鞘内注射吗啡的效能还需依靠患者及其家庭的配合，因此患者良好的 情绪和稳定的精神状态亦至关重要。 参 考 文 献 １ ＴｕｎｇＡ。ＭａｌｉｎｉａｋＫ，Ｔｅｎｉｃｅｌａ Ｒ。ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌｍｏｒｐｈｉｎｅ 万　 方数据ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄＪ，２００７，Ｖｏｌ３０。Ｎｏ ６ ｆｏｒ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅａｎａｌｇｅｓｉａ．ＪＡＭＡ，１９８０， ２４４：２６３７—２６３８． ２ ＳｊｏｂｅｒｇＭ，ＫａｒｌｓｓｏｎＰＡ，ＮｏｒｄｂｏｒｇＣ，ｅｔａ１．Ｎｅｕｒｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｆｉｎｄｉｎｇｓａｆｔｅｒｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌｉｎｆｕｓｉｏｎｏｆｍｏｒｐｈｉｎｅａｎｄｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ ｆｏｒ ｐａｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎｃａｎｃｅｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９９２，７６：１７３—１８６． ３Ｋｒｏｉｎｊｓ，ＡｌｉＡ，ＹｏｒｋＭ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａ— ｔｉｏｎ ａｌｏｎｇｔｈｅｓｐｉｎａｌｃａｎａｌａｆｔｅｒｃｈｒｏｎｉｃｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌａｄｍｉｎｉｓｔｒａ－ ｔｉｏｎ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９３，３３：２２６—２３０． ４ＦｏｌｌｅｔｔＫＡ，ＨｉｔｃｈｏｎＰＷ，ＰｉｐｅｒＪ，ｅｔａ１．ＲｅｓｐｏｎｓｅＯｆ ｉｎｔｒａｃ— ｔａｂｌｅ ｐａｉｎｔｏｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌｍｏｒｐｈｉｎｅ：ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ．Ｐａｉｎ，１９９２，４９：２１—２５．５Ｙａｋｓｈ ＴＬ．Ｎｅｗ ｈｏｒｉｚｏｎｓｉｎｏｕｒ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｓｐｉｎａｌ ｐｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙｏｆｐａｉｎ ｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ．ＳｅｍｉｎＯｎ— ＣＯｌ，１９９３，２０（ｓｕｐｐｌ１）：Ｓ６一Ｓ１８． ６ＣｒａｍｏｎｄＴ，ＳｔｕａｒｔＧ．Ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｍｏｒｐｈｉｎｅｆｏｒｉｎｔｒａｃｔａ—ｂｌｅ ｐａｉｎ Ｏｆａｄｖａｎｃｅｄｃａｎｃｅｒ．ＪＰａｉｎＳｙｍｐｔｏｍＭａｎａｇｅ，１９９３， ８：４６５－４７３． ７ＣｒａｍｏｎｄＴ．Ｉｎｖａｓｉｖｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｆｏｒｎｅｕｒｏｐａｔｈｉｃ ｐａｉｎ／／Ｐｏｒ— ｔｅｎｏｙ ＲＫ，ＢｒｕｅｒａＥ．Ｔｏｐｉｃｓｉｎｐａｌｌｉａｔｉｖｅｃａｒｅ．ｖ０１．２．Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ：ＯｘｆｏｒｄＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｒｅｓｓ，１９９８１６３—８６． ８Ｐａｉｃｅ ＪＡ．Ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌｍｏｒｐｈｉｎｅｉｎｆｕｓｉｏｎｆｏｒｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎ：ａ ｎｅｗ ｕｓｅ ｆｏｒｉｍｐｌａｎｔｅｄｐｕｍｐｓ．Ｏｎｃｏｌ ＮｕｒｓＦｏｒｕｍ． １９８６，１３：４１－４７． ９ＹａｋｓｈＴＬ，ＯｎｏｆｒｉｏＢＭ．Ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅ ｄｏｓｅｓｏｆｍｏｒｐｈｉｎｅ ｇｉｖｅｎ ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌｌｙｂｙ ｃｈｒｏｎｉｃｉｎｆｕｓｉｏｎｉｎ １６３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｙ １９ ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓ．Ｐａｉｎ，１９８７，３１：２１卜２２３． Ｇｉｌｍｅｒ－ＨｉｌｌＨＳ，ＢｏｇｇａｎＪＥ，ＳｍｉｔｈＫＡ，ｅｔａ１．Ｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌｍｏｒｐｈｉｎｅｄｅｌｉｖｅｒｅｄ ｖｉａ ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｐｕｍｐ ｆｏｒｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅ ｐａｉｎｉｎ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ．ＳｕｒｇＮｅｕｒｏｌ，１９９９，５１：６－１１． ＳａｂｂｅＭＢ，ＹａｋｓｈＴＬ．Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙｏｆｓｐｉｎａｌｏｐｉｏｉｄｓ．ＪＰａｉｎ ＳｙｍｐｔｏｍＭａｎａｇｅ，１９９０。５：１９１—２０３．ＳｍｉｔｈＭＴ，ＷｒｉｇｈｔＡＷ。Ｗｉｌｌｉａｍｓ ＢＥ・ｅｔ ａ１．Ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌ ｆｌｕｉｄ ａｎｄ ｐｌａｓｍａ ｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓ ｏｆｍｏｒｐｈｉｎｅ，ｍｏｒｐｈｉｎｅ一３一ｇｌｕ— ｃｕｒｏｎｉｄｅ，ａｎｄｍｏｒｐｈｉｎｅ一６－ｇｌｕｃｕｒｏｎｉｄｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｅｆｏｒｅａｎｄ ａｆｔｅｒ ｉｎｉｔｉａｔｉｏｎ ｏｆｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｍｏｒｐｈｉｎｅｆｏｒ ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，１９９９，８８ ３ １０９—１１６． ＣｒａｍｏｎｄＴ．ＳｔｕａｒｔＧ．Ｉｎｔｒａｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｍｏｒｐｈｉｎｅｆｏｒｉｎｔｒａｃｔａ－ｈｉｅｐａｉｎｏｆａｄｖａｎｃｅｄｃａｎｃｅｒ．ＪＰａｉｎＳｙｍｐｔｏｍ Ｍａｎａｇｅ，１９９３， ８１４６５－４７３． ＫａｗａｍａｔａＭ。ＩｓｈｉｔａｎｉＫ，ＩｓｈｉｋａｗａＫ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｂｅ— ｔｗｅｅｎｃｅｌｉａｃｐｌｅｘｕｓｂｌｏｃｋａｎｄｍｏｒｐｈｉｎｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｎｑｕａｌｉｔｙｏｆｌｉｆｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎ．Ｐａｉｎ，１９９６，６４ ｌ ５９７—６０２． ＬｅｉｂＲＡ，ＨｕｒｔｉｇＪＢ．Ｅｐｉｄｕｒａｌａｎｄｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌ ｎａｒｃｏｔｉｃｓｆｏｒ ｐａｉｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ＨｅａｒｔＬｕｎｇ，１９８５，１４：１６４—１７４． Ｋｒｏｉｎｊｓ。ＡｌｉＡ，ＹｏｒｋＭ，ｅｔａ１．Ｔｈｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｏｆｍｅｄｉｃａ— ｔｉｏｎ ａｌｏｎｇｔｈｅｓｐｉｎａｌｃａｎａｌａｆｔｅｒｃｈｒｏｎｉｃｉｎｔｒａｔｈｅｃａｌａｄｍｉｎｉｓｔｒａ— ｔｉｏｎ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ。１９９３，３３：２２６—２３０． （收稿日期：２００７－０３－２２） （本文编辑：闫鹏） １３１２１１１０１６１５１４